重性精神疾病患者

家庭隨訪管理方案

滁州市第一人民醫(yī)院精神三科

孟憲浩

為順利推進(jìn)我市農(nóng)村基本公共衛(wèi)生防治項(xiàng)目，切實(shí)做好重性精神疾病患者管理服務(wù)工作，根據(jù)上級精神，特提出下列指導(dǎo)方案。一、指導(dǎo)思想為深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，從我院實(shí)際情況出發(fā)，通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，對市民健康問題實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制主要慢性病，提高公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力，使居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。二、工作目標(biāo)對精神疾病患者進(jìn)行登記、家庭管理、隨訪和康復(fù)指導(dǎo)，對明確診斷的精神疾病患者規(guī)范化管理。三、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的精神疾病患者。精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙、癲癇伴精神障礙等。四、服務(wù)內(nèi)容（一）建立健康檔案在將精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關(guān)鎖情況等。（二）隨訪對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。具體內(nèi)容如下:1.危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.分類干預(yù)：若無上述危重情況，則進(jìn)一步對患者原有的病情進(jìn)行評估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對患者進(jìn)行以下分類干預(yù)：（1）對遺病情胃穩(wěn)定瓜（精囑神癥銷狀基絡(luò)本消建失，菊自知板力基毫本恢希復(fù)，卻社會得功能腿處于品一般堤或良掛好，冷無嚴(yán)鎮(zhèn)重藥噸物不度良反棟應(yīng)，反軀體閣疾病蹄穩(wěn)定貿(mào)）的海患者俱：若鵝無其奔他異書常，篇繼續(xù)戰(zhàn)執(zhí)行墾上級塘醫(yī)院明制定筐的治害療方禁案，3個月剪時隨饒?jiān)L。（2）對渣病情撇基本饞穩(wěn)定芬（精局神癥株?duì)睢⒘茏灾吜?、勁社會條功能蓬狀況駐至少聞有一她方面崇較差汁，處隙于“駛病情糠不穩(wěn)命定”茅和“猾病情樂穩(wěn)定外”之踐間）桌的患漆者：居若無諷其他叫異常愧，醫(yī)宮生可指在現(xiàn)去用藥們物基莖礎(chǔ)上隙在規(guī)礦定劑及量范旁圍內(nèi)貪調(diào)整茫劑量鴉，必宋要時她與患溉者原缸主管葉醫(yī)生與取得格聯(lián)系終。調(diào)整亡過一焰次劑輕量后斃，可棚連續(xù)譽(yù)觀察4～6周，得若患駝?wù)甙Y待狀穩(wěn)沙定或甚雖然明顯頸但比陣上次林已有芬好轉(zhuǎn)冤，可懶維持罪目前洽治療正方案筋，3個月序時隨假訪;若仍令無效講果，拔轉(zhuǎn)診從到上壯級醫(yī)曾院，2周內(nèi)燃隨訪熊轉(zhuǎn)診申結(jié)果靠。若同鉗時伴姥有軀首體癥污狀惡棵化或鉆藥物逢不良痕反應(yīng)紀(jì)，要基查找踏原因屈對癥處治療帽，2周時收隨訪杰，觀某察治芹療效曠果。治若有恒必要賭，轉(zhuǎn)慌診到痰上級訓(xùn)醫(yī)院某，2周內(nèi)么隨訪水轉(zhuǎn)診亮情況辮。（3）對良病情絮不穩(wěn)美定（恥精神呼癥狀美明顯壺，自蹦知力性缺乏亂，社隨會功兄能較肥差，屋有影佳響社戴會或壞家庭棚的行告為，瘡有嚴(yán)省重藥糖物不伯良反應(yīng)應(yīng)或方軀體指疾病燈）的趙患者落：建寬議轉(zhuǎn)劫診到測上級稼醫(yī)院斤，2周內(nèi)虧隨訪鑒轉(zhuǎn)診總情況翻。3.每次償隨訪樸根據(jù)貓患者賽病情奶的控及制情并況，插對患呀者及海其家肥屬進(jìn)轉(zhuǎn)行有糧針對驗(yàn)性的估健康紋教育韻和生傍活技?xì)⒛苡?xùn)巾練等拳方面抹的康狐復(fù)指理導(dǎo)，鈴對家銀屬提荒供心牙理支河持和撞幫助等。五、胞服務(wù)頌要求（一暫）配都備精眉神疾獻(xiàn)病管嫌理的潑專兼貍職人歉員，憶開展賞相關(guān)鈴健康敬管理膀工作剝。（二繪）及還時為故轄區(qū)體內(nèi)新脹發(fā)現(xiàn)胡的精渣神疾備病患初者建詢立健驗(yàn)康檔呆案并械按時詳更新避。（三陽）隨惹訪包尸括預(yù)營約患卡者到依門診處就診肢、電乘話追病蹤和顏家庭