臨床及醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量管理檢查結(jié)果匯報資料檢查人員：質(zhì)控辦人員二、檢查內(nèi)容：1.科室醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療核心制度落實、患者安全目標(biāo)管理2.醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)分析三、檢查結(jié)果各科室存在問題：心肺康復(fù)科：1.核心制度缺少每月學(xué)習(xí)材料，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)未見記錄資料；2.危急值未記錄至交接班本，交接班醫(yī)師簽名未及時；3.疑難病例討論過少，9月份未見討論記錄；4.科室醫(yī)療質(zhì)量管理手冊填寫不完整；5.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科記錄不詳細(xì)。內(nèi)科：1.交接班本醫(yī)師簽名未及時；2.疑難病歷討論少；3.科室醫(yī)療質(zhì)量管理手冊填寫不完整4.危急值未記錄至交接班本。疼痛康復(fù)科：1.科室醫(yī)療質(zhì)量管理手冊填寫不完整；2.交接班本個別天數(shù)空白；3.危急值未記錄至交接班本。神經(jīng)康復(fù)科：1.交接班本個別天數(shù)概括一欄未填寫；2.會診登記表未記錄到分鐘；3.危急值未記錄至交接班本；4.核心制度學(xué)習(xí)次數(shù)較少，要求每月至少一次。老年康復(fù)科：1.科室醫(yī)療質(zhì)量管理手冊填寫不完整；2.參加人員過少，學(xué)習(xí)結(jié)束不及時簽名；3.危急值未記錄至交接班本；4.疑難病歷討論過少。骨與關(guān)節(jié)康復(fù)科：1.危急值未記錄至交接班本，交接班醫(yī)師簽名未及時；2.疑難病歷討論過少；3.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、核心制度等文件夾需按年度、月份整理。脊髓損傷康復(fù)科：1.核心制度學(xué)習(xí)未見每月學(xué)習(xí)材料；2.危急值未記錄至交接班本；3.科室醫(yī)療質(zhì)量管理手冊填寫不完整；4.疑難病歷討論過少。急重癥康復(fù)中心：1.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等文件夾較凌亂，需要整理；2.轉(zhuǎn)科記錄登記不全，接診醫(yī)師簽名不及時；3.科室醫(yī)療質(zhì)量管理手冊填寫不完整。中醫(yī)康復(fù)科：1.交接班本醫(yī)師簽名未及時；2.疑難病歷討論較少；3.危急值個別轉(zhuǎn)歸處置未及時填寫，交接班需記錄危急值。門診部：1.科室醫(yī)療質(zhì)量管理手冊填寫不完善；2.12月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)未見參加人員簽名，核心制度學(xué)習(xí)未見文件夾；3.門診危急值個別填寫不完善；4.門診病種未進(jìn)行每半年的統(tǒng)計、排序及分析?？祻?fù)治療科：1.治療師、醫(yī)師之間溝通不夠，患者不清楚治療師，治療師也不清楚患者病情及注意事項；風(fēng)險告知不完善；2.搶救儀器準(zhǔn)備不齊全，未按規(guī)定檢查搶救儀器；3.治療文書的書寫有漏項，個別存在涂改現(xiàn)象，初、末期的評估時間不準(zhǔn)確；4.個別治療師對自身護(hù)理崗位職責(zé)不了解，核心制度掌握不全面；5.康復(fù)治療病程記錄不及時，康復(fù)治療情況未在病歷中動態(tài)顯示；6.言語治療缺乏特色技術(shù)培訓(xùn)：未與臨床醫(yī)生、護(hù)士建立“間歇插管”、“吞咽障礙進(jìn)食管理”等技術(shù)培訓(xùn)。放射科：1.無臨床檢查報告交接登記；2.應(yīng)急演練文字完整但演練配圖不完整（無急診科醫(yī)師配合和交接轉(zhuǎn)科）。功能科：1.危急值有登記記錄但無每月統(tǒng)計討論和總結(jié)；2.缺乏醫(yī)療不良事件登記；3.科室每月的集體閱片內(nèi)容需與急重癥病例區(qū)別，以避免重復(fù)。檢驗科：1.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)院內(nèi)三季度和科內(nèi)八、九月份的缺乏登記；2.檢驗試劑出庫沒有登記記錄；3.待檢和已檢試管未嚴(yán)格分區(qū)；4.需要完善室內(nèi)質(zhì)控失控的分析和記錄。體檢中心：1.急救箱封條已3個月沒更換與每周藥品檢查不相符合；2.體檢高危異常結(jié)果的隨訪有待提高；3.對重要陽性體檢結(jié)果有月記錄但未分析也無季度會議記錄。藥劑科：1.院內(nèi)學(xué)習(xí)只有標(biāo)題沒有課件資料或?qū)W習(xí)內(nèi)容；2.處方自評未完成，藥品進(jìn)庫驗收員未簽名；3.無完整系統(tǒng)的合理用藥教育登記記錄。原因分析：1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對質(zhì)量工作反饋不夠重視，缺乏有效的持續(xù)改進(jìn)及相關(guān)記錄。2、科室人員對醫(yī)療核心制度學(xué)習(xí)不夠，對制度落實不到位。3、科室人員對質(zhì)控數(shù)據(jù)指標(biāo)不夠理解，分析不到位，造成整改力度不大。4、對處方點評通過率不高的原因還未重視。5、職能科室監(jiān)管不到位，欠缺后續(xù)追蹤。6、對臨床藥師作用不夠重視。7、安全管理中安全責(zé)任意識不強(qiáng)和應(yīng)急措施不健全。8、放射檢查臨床檢查報告基本安全送達(dá)而沒重視登記記錄。9、因不良事件、危急值案例少見沒引起足夠重視。10.因檢驗辦公區(qū)面積受限，需設(shè)法解決。整改措施：1、進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員核心制度學(xué)習(xí)內(nèi)容的培訓(xùn)，加強(qiáng)核心制度執(zhí)行的督查。2、科室管理者應(yīng)對科室質(zhì)控數(shù)據(jù)指標(biāo)充分分析，提出有效的解決策略和方法，提高科室醫(yī)療質(zhì)量管理水平。3、對科室管理者及相關(guān)人員關(guān)于質(zhì)控手冊內(nèi)容填寫的再培訓(xùn)。4、職能科室加強(qiáng)監(jiān)督管理，并定期追蹤。5、要求落實急診臨床報告收回制度。6、放射檢查增加臨床檢查報告交接登記記錄本。7、要加強(qiáng)對重點病例無臨床隨訪和下臨床科室與科主任和管床醫(yī)師探討。8、臨