應力骨折的影像學診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷(zhěnduàn)解放軍第五(dìwǔ)醫(yī)院放射科第一頁，共八十三頁。整理課件一、概念：應力性骨折(stressfracture，SF)亦稱疲勞性骨折，是運動中最常見骨折之一，是一種由于長期反復勞損而引起(yǐnqǐ)的不完全骨折，是軍事訓練、運動員訓練中常見的損傷。第二頁，共八十三頁。整理課件二、發(fā)病機理和好發(fā)部位：應力骨折是一種過勞性損傷。骨不斷地試圖重塑和修復自身，尤其是在承受巨大(jùdà)壓力時。當施加在骨上的壓力足夠大時，就會導致骨破壞和骨形成間的不平衡，從而發(fā)生應力性骨折。肌肉疲勞也會導致應力性骨折。賽跑運動員每跑一英里腿上就要承受110噸以上的力。骨骼不能獨自承受如此大的力量以致肌肉就充當了震蕩的承受者。當肌肉疲勞后就不再受力，所有的力量就都施加在骨骼上。第三頁，共八十三頁。整理課件應力性骨折常發(fā)生于已發(fā)生的訓練計劃最新改變后。特別是專業(yè)的或業(yè)余的運動員和部隊新兵突然改變訓練強度（增加(zēngjiā)），訓練項目或訓練情況（新鞋、其他訓練界面等）時，就增加(zēngjiā)了應力性骨折發(fā)生的危險。然而，久坐的人如果采取活躍的生活方式也可發(fā)生應力性骨折。第四頁，共八十三頁。整理課件最初活動時受累區(qū)域以上隱痛和腫脹是最主要不適(bùshì)。隨著病情的發(fā)展，訓練后可持續(xù)疼痛，最終導致運動員停止訓練。最后休息時也痛。應力性骨折最常見于下肢承重的骨骼，尤其是小腿和足（下圖）。第五頁，共八十三頁。整理課件第六頁，共八十三頁。整理課件三、發(fā)病情況：其發(fā)病率各家報道不一。美國海軍陸戰(zhàn)隊新兵發(fā)病率為2．9％，而以色列新兵調(diào)查則高達31％；國內(nèi)報道新兵應力骨折(gǔzhé)發(fā)病率為9．5％～16．9％，個別報道甚至高達32．5％。第七頁，共八十三頁。整理課件四、臨床表現(xiàn)：發(fā)病初期，患者運動后局部乏力、酸痛及輕度腫脹，休息后略緩解，少數(shù)患者有隱痛或夜間疼痛。繼續(xù)高強度運動后加重，出現(xiàn)腫塊，有局限壓痛，痛點于病變中央處更為明顯。腫脹局限，界限清楚，觸診質(zhì)硬。急性期表面(biǎomiàn)皮溫可稍升高，皮膚發(fā)紅，有時伴有水腫及淺表靜脈充盈。實驗室檢查均正常。

第八頁，共八十三頁。整理課件五、放射線片對應力性骨折的初始檢查的敏感性為15-35%，隨訪中由于更明顯的骨反應敏感性增加到30-70%，因此放射科醫(yī)生不能對陰性放射線片感到欣慰，而應進一步提高成像技術(shù)。然而為了顯示明顯的骨折和排除如感染或腫瘤等其他病變(bìngbiàn)，放射線片是常規(guī)檢查。

第九頁，共八十三頁。整理課件應力性骨折放射線片上可顯示以下征象：骨密質(zhì)骨內(nèi)或骨周骨痂形成不伴骨折線周圍骨膜反應伴經(jīng)骨皮質(zhì)的骨折線明顯(míngxiǎn)的骨折骨松質(zhì)新骨形成（2-3周）的絮狀斑片骨礦化的云霧狀區(qū)域垂直于骨小梁的局部線樣硬化區(qū)第十頁，共八十三頁。整理課件X線表現(xiàn)：較早期、較輕病例僅表現(xiàn)為局限性骨皮質(zhì)增厚，輕度骨質(zhì)硬化，輕度骨膜增生(zēngshēng)反應，而骨折線顯示不清；第十一頁，共八十三頁。整理課件第十二頁，共八十三頁。整理課件第十三頁，共八十三頁。整理課件第十四頁，共八十三頁。整理課件早期管狀骨疲勞性骨折的骨折線均為直或不同彎曲的橫形透亮(tòuliàng)線，局部骨膜反應，伴鄰近軟組織的廣泛腫脹；第十五頁，共八十三頁。整理課件右側(cè)(yòucè)第十六頁，共八十三頁。整理課件左側(cè)(zuǒcè)第十七頁，共八十三頁。整理課件第十八頁，共八十三頁。整理課件復查(fùchá)第十九頁，共八十三頁。整理課件第二十頁，共八十三頁。整理課件第二十一頁，共八十三頁。整理課件晚期因骨折的修復，局部密度增高，但仍可見(kějiàn)骨折線痕跡。第二十二頁，共八十三頁。整理課件第二十三頁，共八十三頁。整理課件第二十四頁，共八十三頁。整理課件第二十五頁，共八十三頁。整理課件第二十六頁，共八十三頁。整理課件第二十七頁，共八十三頁。整理課件第二十八頁，共八十三頁。整理課件六、CT表現(xiàn)：早期見直或不同程度彎曲的橫形透亮線；伴鄰近軟組織較廣泛腫脹；晚期骨內(nèi)外膜增生；橫斷面CT掃描呈現(xiàn)(chéngxiàn)雙皮質(zhì)征。第二十九頁，共八十三頁。整理課件第三十頁，共八十三頁。整理課件第三十一頁，共八十三頁。整理課件第三十二頁，共八十三頁。整理課件第三十三頁，共八十三頁。整理課件第三十四頁，共八十三頁。整理課件第三十五頁，共八十三頁。整理課件第三十六頁，共八十三頁。整理課件第三十七頁，共八十三頁。整理課件第三十八頁，共八十三頁。整理課件下圖遠距離行走且前足疼痛1個月的42歲女患者。初始放射線片上未見骨折(gǔzhé)。四周后，復查放射線片清楚的顯示了應力性骨折(gǔzhé)處骨痂形成。第三十九頁，共八十三頁。整理課件第四十頁，共八十三頁。整理課件下圖：最近出現(xiàn)第二跖骨上方疼痛的28歲女患者。目前的放射線片第二跖骨未見骨折。MRISTIR（短T1反轉(zhuǎn)恢復）序列示骨髓高信號且周圍軟組織腫脹，提示應力(yìnglì)性骨折導致的骨髓水腫。第四十一頁，共八十三頁。整理課件第四十二頁，共八十三頁。整理課件下圖：22歲女專業(yè)運動員，最近出現(xiàn)前腳疼痛，訓練后持續(xù)性疼痛。目前(mùqián)MRI示STIR上高信號和T1WI低信號。第四十三頁，共八十三頁。整理課件第四十四頁，共八十三頁。整理課件下圖：27歲足球愛好者高級聯(lián)盟(liánméng)的足球運動員。主訴足中部疼痛伴最近加重。T1WI示足舟骨清晰的骨折線，提示應力性骨折。相應的軸位CT和冠狀位重建示骨折線和硬化。第四十五頁，共八十三頁。整理課件第四十六頁，共八十三頁。整理課件股骨頸骨折股骨頸骨折有兩種應力性骨折：壓縮性骨折。這種骨折位于股骨頸內(nèi)側(cè)。保守治療治愈(zhìyù)后并發(fā)癥的危險低，因為骨折部分被壓縮在一起。張力性骨折。這種骨折位于股骨頸外側(cè)。因張力施加于骨折片故治愈后并發(fā)癥的危險高。這種骨折有完全性骨折和缺血壞死的危險。如果保守治療失敗，則推薦切開復位內(nèi)固定。第四十七頁，共八十三頁。整理課件下圖：股骨頸的壓縮性骨折。放射片正常(zhèngcháng)，但是MR顯示骨折和骨髓水腫。第四十八頁，共八十三頁。整理課件第四十九頁，共八十三頁。整理課件一個月后的放射線片示發(fā)展(fāzhǎn)為完全性骨折。雖然這是低危險骨折，但是3個月和13個月后隨訪放射線片愈合的傾向小。第五十頁，共八十三頁。整理課件第五十一頁，共八十三頁。整理課件脛骨脛骨是應力性骨折最常見的位置（>50%）。下圖：24歲賽跑運動員，4個月前開始小腿疼痛。起初僅在跑步時出現(xiàn)疼痛，但是最后即使在休息時也痛。初始X線報告正常(zhèngcháng)，為了進一步鑒別進行了CT掃描，顯示趾長屈肌附著處有一垂直方向的裂隙?；颊咝菹?周后，訓練活動逐漸增加。第五十二頁，共八十三頁。整理課件第五十三頁，共八十三頁。整理課件下圖：過著久坐生活的50歲男患。其在之前無任何訓練的情況(qíngkuàng)下參加了10英里的競走比賽。小腿逐漸出現(xiàn)疼痛，最后不能行走一步。X線示脛骨下端應力性骨折。短時間內(nèi)大量運動是導致應力性骨折常見的原因。第五十四頁，共八十三頁。整理課件第五十五頁，共八十三頁。整理課件下圖：25歲的足球?qū)I(yè)運動員，主訴(zhǔsù)踝關(guān)節(jié)疼痛。STIR序列冠狀位MRI示骨髓信號明顯異常，懷疑存在骨折線。11月后CT隨訪見清晰的骨折線。第五十六頁，共八十三頁。整理課件第五十七頁，共八十三頁。整理課件跖骨跖骨是應力性骨折的常見部位（占應力性骨折的25%）。下圖無外傷史的15歲女患。最近步行時出現(xiàn)前足外側(cè)疼痛。目前(mùqián)的放射線片無著變。3周后隨訪示第4跖骨干遠端完全骨折伴明顯骨膜反應。第五十八頁，共八十三頁。整理課件第五十九頁，共八十三頁。整理課件下圖：39歲女患，在騎車度假時出現(xiàn)前足疼痛。目前的放射線片正常。1個月和3個月隨訪可見明顯的愈合趨勢，提示(tíshì)存在應力性骨折。第六十頁，共八十三頁。整理課件第六十一頁，共八十三頁。整理課件籽骨籽骨的應力(yìnglì)性骨折少見。下圖：14歲足球運動員，伴前足底持續(xù)性疼痛。目前STIR序列矢狀位MR上可見高信號影，提示大趾內(nèi)側(cè)籽骨應力性骨折。目前CT示內(nèi)側(cè)籽骨硬化，證實了應力性骨折的診斷。第六十二頁，共八十三頁。整理課件第六十三頁，共八十三頁。整理課件高和低危險的應力性骨折應力性骨折根據(jù)(gēnjù)其保守治療治愈后并發(fā)癥發(fā)生的可能性可被分為高和低危險的應力性骨折。第六十四頁，共八十三頁。整理課件高危險(wēixiǎn)的骨折部位股骨頸的張力性骨折髕骨的橫行骨折脛骨前中部(zhōnɡbù)骨折內(nèi)踝距骨跗舟骨第5跖骨大趾的籽骨第六十五頁，共八十三頁。整理課件低危險(wēixiǎn)的骨折部位股骨頸的壓縮性骨折(gǔzhé)髕骨的縱行骨折脛骨中后部骨折腓骨跟骨第2、3跖骨第六十六頁，共八十三頁。整理課件七、需要(xūyào)鑒別的疾病第六十七頁，共八十三頁。整理課件蜂窩(fēngwō)織炎不受年齡、部位限制，局部常有感染誘因。具有典型的紅、腫、熱、痛表現(xiàn)。發(fā)病較快，病程較短。嚴重時局部有波動感，并能穿刺抽出膿汁，可伴有全身中毒癥狀(zhèngzhuàng)。血中白細胞計數(shù)升高，血沉加快。x線片顯示：局部軟組織腫脹增厚，層次不清，而骨質(zhì)無異常改變。第六十八頁，共八十三頁。整理課件外傷性骨膜(gǔmó)增生有明確的外傷史，當時局部有腫脹、淤血，軸心叩擊(kòujī)痛陰性。x線片顯示骨膜膨脹影像。當修復后，由于受骨膜限制，新生骨邊緣光滑、整齊，其內(nèi)緣與皮質(zhì)間的界限比較清楚。而疲勞性骨折整個小腿出現(xiàn)酸脹感，壓痛位置在脛骨后內(nèi)側(cè)，中央處最明顯。x線片有時可見到骨折線。第六十九頁，共八十三頁。整理課件感染性骨膜(gǔmó)增生(1)急性化膿性骨髓炎：多發(fā)3～15歲的少年兒童。發(fā)病(fābìng)初期易與疲勞性骨折相混淆。但是起病急，病變位于長管狀骨的干骺端是它的特點?？烧业皆l(fā)灶或局部組織損傷，局部及全身癥狀明顯。化驗檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞顯著增高。x線表現(xiàn)：早期以骨質(zhì)破壞和壞死為特點，后期以增生為主。局部分層穿刺結(jié)果易與疲勞性骨折相鑒別。第七十頁，共八十三頁。整理課件第七十一頁，共八十三頁。整理課件(2)硬化型骨髓炎：起病(qǐbìnɡ)為慢性過程，局部也疼痛、發(fā)紅，無膿腫及竇道形成。但x線片顯示受累骨大范圍硬化，骨干變粗、變形，外緣不規(guī)則，髓腔閉塞或狹窄。而疲勞性骨折患者發(fā)病與運動有直接關(guān)系，逐漸加重但沒有全身反應。無骨破壞表現(xiàn)，不變形無死骨及包殼。第七十二頁，共八十三頁。整理課件第七十三頁，共八十三頁。整理課件惡性(èxìng)骨腫瘤(1)骨肉瘤與疲勞性骨折發(fā)病年齡相仿，均為青少年。骨肉瘤多發(fā)生(fāshēng)于長管狀骨干骺端。持續(xù)性疼痛，逐漸加重，夜間痛為特點。鄰近關(guān)節(jié)活動受限，腫塊大小不一，淺表靜脈曲張。后期可出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、體重減輕或轉(zhuǎn)移灶癥狀。堿性磷酸酶升高，病理檢查可協(xié)助確診。X線表現(xiàn)有軟組織腫塊影，既有溶骨破壞，又有骨硬化表現(xiàn)。界限不清，髓腔擴大，骨膜反應為“Codman三角”或“日光射線”樣影象。第七十四頁，共八十三頁。整理課件第七十五頁，共八十三頁。整理課件(2)尤文氏肉瘤可發(fā)生于任何骨，但長骨多于扁骨。發(fā)病年齡在5～15歲，查不到致病原因。疼痛由間歇性漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性，早期即出現(xiàn)局部及全身癥狀，常伴發(fā)熱、貧血、惡病質(zhì)等表現(xiàn)，可以出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移灶。不典型影象與疲勞性骨折不易鑒別(jiànbié)。容易區(qū)分的是骨膜增生呈多層表現(xiàn)，常形容為“蔥皮樣”改變。白細胞增高，血沉增快，病理檢查等可協(xié)助診斷。第七十六頁，共八十三頁。整理課件第七十七頁，共八十三頁。整理課件八、小結(jié)第七十八頁，共八十三頁。整理課件應力性骨折的發(fā)病部位及不同病理階段的影像學表現(xiàn)均具有一定的特征性。x線對應力骨折早期診斷敏感性差，多在臨床出現(xiàn)癥狀后3～4周方可顯示，但價格便宜，簡單易行，適于隨訪(suífǎnɡ)觀察。因此，x線平片仍是診斷應力性骨折的首選方法。

第七十九頁，共八十三頁。整