居民健康檔案與老年人管理核心問題

2023/7/52023/7/51什么是健康檔案2023/7/5

健康檔案是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)等）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實(shí)現(xiàn)信息多渠道動態(tài)收集、滿足居民自身需要和健康管理的信息資源庫。

----衛(wèi)生部《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》什么是健康檔案2023/7/5設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句是保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價值的“活”資料以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式各種資料必須齊全所記錄的內(nèi)容必須完整按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表、文字、計(jì)量單位使用符合有關(guān)規(guī)定．準(zhǔn)確無誤健康問題名稱符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn)健康問題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范

如實(shí)地記載調(diào)查不太明晰的情況不因某種需要而任意改動醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力

連續(xù)性真實(shí)性科學(xué)性完整性可用性基本要求2023/7/51.????特點(diǎn)4.重點(diǎn)人群3.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄2.健康體檢1.基本資料

人口學(xué)（姓名、性別、年齡、婚姻…）既往史、家族史、過敏…癥狀、生活方式、一般健康檢查、輔助檢查、用藥情況健康評價、健康指導(dǎo)等（首次建檔，重點(diǎn)人群、疾病控制對象的年度體檢）包括上述記錄之外，如醫(yī)院接診記錄、會診記錄等0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人等人群的健康管理、中醫(yī)指導(dǎo)記錄慢性病和重性精神疾病患者等人群的登記表、隨訪表等健康管理記錄一般人群首次建檔重點(diǎn)人群按人群健康檔案分類2023/7/561.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表/圖、卡4.10～6歲兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪視記錄表4.1.21歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表4.1.31～2歲兒童健康檢查記錄表4.1.43-6歲兒童健康檢查記錄表4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.2第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表4.3預(yù)防接種卡4.4高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4.52型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4.6重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5.1接診記錄表5.2會診記錄表6.居民健康檔案信息卡

按內(nèi)容健康檔案分類2023/7/5居民健康檔案紙質(zhì)電子記錄在紙質(zhì)材料上的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和EHR即電子化的健康檔案，是關(guān)于醫(yī)療保健對象健康狀況的信息資源庫，該信息資源庫以計(jì)算機(jī)可處理的形式存在，并且能夠安全的存儲和傳輸，各級授權(quán)用戶均可訪問。載體載體按載體健康檔案分類2023/7/5社區(qū)居民健康檔案個人家庭社區(qū)一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息以社區(qū)為范圍，通過入戶調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵按范圍健康檔案分類2023/7/5城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范個人檔案■個人基本信息：姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息?！鲋饕】祮栴}（健康體檢）一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等?！鲋攸c(diǎn)人群管理記錄：兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。

■其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄：接診記錄、會診記錄等。2023/7/52023/7/5問題描述家庭主要問題目錄家庭評估資料家系圖家庭的基本資料

居民家庭健康檔案家庭健康檔案2023/7/5

1、社區(qū)基本資料社區(qū)地理及環(huán)境情況社區(qū)產(chǎn)業(yè)及經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀社區(qū)組織現(xiàn)狀社區(qū)動員潛力

2、社區(qū)人口學(xué)資料社區(qū)人口年齡性別構(gòu)成社區(qū)居民文化構(gòu)成社區(qū)居民婚姻構(gòu)成社區(qū)健康檔案主要內(nèi)容2023/7/5

3、社區(qū)居民健康狀況社區(qū)疾病譜社區(qū)重點(diǎn)疾病情況社區(qū)死因譜社區(qū)居民主要健康問題與健康相關(guān)的其它因素

4、基本情況小結(jié)社區(qū)主要問題小結(jié)干預(yù)計(jì)劃與措施干預(yù)效果評價2023/7/52為什么建？2023/7/5轉(zhuǎn)變觀念觀念決定一切，思路決定出路；心態(tài)決定命運(yùn)，態(tài)度決定行為；細(xì)節(jié)決定成敗，立場決定市場；素質(zhì)決定質(zhì)量，服務(wù)決定效益；學(xué)習(xí)成就未來，知識創(chuàng)造財(cái)富。（三個和尚賣梳子的故事）2023/7/515

中國城鄉(xiāng)居民健康狀況新老傳染病問題仍然嚴(yán)峻慢病已成為中國重要的公共衛(wèi)生問題婦女兒童健康的疾病發(fā)病率仍較高人口老齡化進(jìn)程加快醫(yī)保覆蓋面增加，就診激增衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)增長2023/7/53給誰建？2023/7/52023/7/52023/7/5192023/7/52023/7/5202023/7/52023/7/5

給誰建從長遠(yuǎn)來看,全體居民都應(yīng)該建立健康檔案。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力有限,信息系統(tǒng)尚不健全在居民自愿的前提下，為轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民建立健康檔案，優(yōu)先為三大類人群建檔：重點(diǎn)管理人群：老、弱、病、殘、孕。重點(diǎn)疾病人群：高、糖、精、傳接受服務(wù)人群：就診、咨詢、體檢、指導(dǎo)2023/7/54誰來建？2023/7/5根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相關(guān)記錄表單,同時為服務(wù)對象填寫并發(fā)放《居民健康檔案信息卡》門診醫(yī)生、住院醫(yī)生、家庭病床醫(yī)生、兒童保健醫(yī)生、孕產(chǎn)婦保健醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生及其他相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在門診、住院、家庭病床、入戶醫(yī)療服務(wù)、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、計(jì)劃免疫接種、健康教育、疾病篩查、健康體檢等不同服務(wù)中進(jìn)行居民健康檔案工作模式工作內(nèi)容建檔主體信息采集環(huán)節(jié)城市社區(qū)建檔與醫(yī)保醫(yī)療、預(yù)防接種、年度體檢、疾病篩查結(jié)合農(nóng)村地區(qū)建檔要與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合2023/7/55建什么？2023/7/5健康評價健康指導(dǎo)住院治療情況主要用藥情況

居民健康檔案的建立填寫健康體檢表

詢問個人一般情況詢問個人健康史包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號、工作單位、聯(lián)系電話、聯(lián)系人姓名與電話，以及戶籍類型、血型、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等包括藥物過敏史、暴露史、既往史、家族史、遺傳病殘疾情況、生活環(huán)境等生活方式現(xiàn)存健康問題一般狀況、查體、臟器功能、輔助檢查、中醫(yī)體質(zhì)辨識填寫個人基本信息表2023/7/5填寫重點(diǎn)人群健康管理記錄表

填寫封面

隨訪表、圖、卡接診記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)診記錄其它醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表填寫居民信息卡

其它醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中建立的健康檔案相關(guān)記錄表單2023/7/5個人基本信息表2023/7/5城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（下接續(xù)表）性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號必填工作單位退休人員填最后工作單位全稱本人電話及時更新聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族

□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□個人基本信息表姓名：

編號□□□-□□□□□記錄居民相對不變基本的信息只需填寫前面編號后8位編碼，后續(xù)其他表格類似2023/7/5個人基本信息表2023/7/5城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（下接續(xù)表）醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他

□/□/□藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他_電子檔案中一定錄入□/□/□/□暴露史1無有：2化學(xué)品3毒物4射線□/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病

13其他

□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月□確診時間年月/□確診時間年月/□確診時間年月手術(shù)1無2有：名稱1

時間

/名稱2

時間____________□外傷1無2有：名稱1

時間

/名稱2

時間____________

□輸血1無2有：原因1

時間

/原因2

時間____________

□（接上表）2023/7/5個人基本信息表2023/7/5城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（接上表）家族史父親□/□/□/□/□/□

母親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子女□/□/□/□/□/□

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱

□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾

□/□/□/□/□/□生活環(huán)境農(nóng)村填寫*廚房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪□燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁□禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外□2023/7/5健康體檢表2023/7/5城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□體檢日期

年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他

.

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫腋溫℃脈率規(guī)范測量次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高測量要準(zhǔn)確cm體重kg腰圍測量方法、單位cm體質(zhì)指數(shù)(BMI)Kg/㎡（下接續(xù)表）本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2023/7/5

健康體檢表

（接上表）2023/7/5老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚

4不太滿意5不滿意□一般狀況老年人生活自理能力自我評估*1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）檔案中要求保留生活自理能力評估表□老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性：可重復(fù)三件物品名稱2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分＿□

老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性：情緒良好2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分＿

□（下接續(xù)表）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范2023/7/5健康體檢表2023/7/5城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范體育鍛煉主動鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅(jiān)持鍛煉時間年鍛煉方式填最常采用的具體鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙跳過后兩個2已戒煙3吸煙□平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲□日飲酒量平均兩換算為白酒=4兩葡5兩黃1瓶啤4兩果酒開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒飲酒種類生活方式日吸煙量飲酒情況飲酒頻率1從不跳過后四個2偶爾3經(jīng)常4每天是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□1是2否□1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他

.□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無2有（具體職業(yè)

從業(yè)時間

年）毒物種類粉塵

防護(hù)措施1無2有.

放射物質(zhì)

防護(hù)措施1無2有.

物理因素

防護(hù)措施1無2有.化學(xué)物質(zhì)

防護(hù)措施1無2有.

其他

防護(hù)措施1無2有

.

□□□□□（下接續(xù)表）（接上表）2023/7/5健康體檢表2023/7/5城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（下接續(xù)表）（接上表）臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□心臟視力左眼

新對數(shù)視力表具體數(shù)值右眼

（矯正視力：帶眼鏡）心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有.

聽力1聽見2聽不清或無法聽見□□□運(yùn)動功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成其中任何一個動作□查體皮膚1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他.□鞏膜1正常2黃染3充血4其他.

□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

淋巴數(shù)量部位等□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常.□羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他

.□2023/7/5健康體檢表2023/7/5查體腹部壓痛：1無2有.包塊：1無2有.肝大：1無2有.脾大：1無2有.移動性濁音：1無2有.□□□□□下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱□足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他.□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□/□/□婦科*外陰1未見異常2異常

.□陰道1未見異常

2異常

.□宮頸1未見異常

2異常

.□宮體1未見異常

2異常

.□附件1未見異常

2異常.□其他*城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（下接續(xù)表）（接上表）查體有選擇性2023/7/5健康體檢表2023/7/5城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（下接續(xù)表）（接上表）輔助檢查空腹血糖*

mmol/L或

mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白

g/L白細(xì)胞

×109/L血小板

×109/L其他

.

尿常規(guī)*尿蛋

白尿糖

尿酮體

尿潛血

.其他

.尿微量白蛋白*

mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血脂總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/L糖化血紅蛋白*%輔助檢查有選擇性2023/7/5健康體檢表2023/7/5城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（下接續(xù)表）（接上表）輔助檢查乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□眼底*1正常2異常

.□心電圖*1正常2異常

.□胸部X線片*1正常2異常

.□B超*1正常2異常

.□宮頸涂片*1正常2異常

.□其他*中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是2基本是經(jīng)過中醫(yī)培訓(xùn)的醫(yī)師依據(jù)中醫(yī)體質(zhì)

分類與判定標(biāo)準(zhǔn)測評□氣虛質(zhì)1是2傾向是□陽虛質(zhì)1是2傾向是□陰虛質(zhì)1是2傾向是□痰濕質(zhì)1是2傾向是□濕熱質(zhì)1是2傾向是□血瘀質(zhì)1是2傾向是□氣郁質(zhì)1是2傾向是□特秉質(zhì)1是2傾向是□選擇性2023/7/5健康體檢表2023/7/5城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（下接續(xù)表）（接上表）現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他.□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他.□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他.□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他.□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他.

□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有.

□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有.□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號//曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病，可以多選（老年人年度體檢不需填寫）2023/7/5健康體檢表2023/7/5城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（下接續(xù)表）（接上表）主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1長期用藥慢病患者近1年內(nèi)主要用藥情況2西藥填化學(xué)名3中成藥填名稱4中湯藥填方名56非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)1填最近1年內(nèi)23老年人年度體檢不需填2023/7/5健康體檢表2023/7/5城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（接上表）健康評價1體檢無異?！?有異常異常1

問題：無體檢結(jié)果、診斷描述不正確、與體檢化驗(yàn)描述不對應(yīng).