依據(jù)小兒體質(zhì)辨治外感咳嗽【摘要】根據(jù)小兒體質(zhì)特點，辨證治療外感咳嗽。正常質(zhì)患兒風寒咳嗽治宜疏風散寒、宣肺化痰；風熱咳嗽治宜疏風清熱、宣肺化痰。痰濕質(zhì)患兒治宜健脾燥濕、化痰止咳。氣虛質(zhì)患兒治宜疏風宣肺、化痰止咳，佐以健脾益氣。陰虛質(zhì)患兒治宜在風寒或風熱基本方的基礎上，酌加養(yǎng)陰清熱之品，慎用燥濕化痰之藥。

【關(guān)鍵詞】體質(zhì)；小兒；外感咳嗽

臨床上重視依據(jù)體質(zhì)辨治疾病是中醫(yī)整體觀念的具體體現(xiàn)，體質(zhì)類型不同，特別是異常體質(zhì)，往往對某種致病因子或疾病有不同的易感性。不同體質(zhì)的小兒對病邪的反應具有不一致性，非正常體質(zhì)類型但又不屬病理表現(xiàn)者，有好發(fā)某類病證的傾向，或患病后外邪隨人體臟腑陰陽盛衰變化，易于轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)變?yōu)槟撤N證型，所謂“虛處易于受邪”。由于小兒體質(zhì)陰陽、虛實、寒熱、燥濕的不同，感受病邪后臨床表現(xiàn)為不同的證候特征，如五臟不足質(zhì)易發(fā)生虛證、胎熱質(zhì)易發(fā)生熱證等。故小兒的治療用藥，應根據(jù)病兒的體質(zhì)特點、病情輕重及臟腑功能靈活運用，按辨證論治的原則予以補偏救弊，以矯正疾病發(fā)生的內(nèi)在體質(zhì)因素，阻斷病情的發(fā)生發(fā)展。

1小兒體質(zhì)類型體質(zhì)是在先天稟賦和后天各種外在因素以及自身調(diào)節(jié)的基礎上形成的陰陽消長的相對穩(wěn)定的特殊狀態(tài)。體質(zhì)狀態(tài)的特殊性決定其對某種致病因素的易感性及其所發(fā)生病變的傾向性，亦影響著疾病的傳變方向與轉(zhuǎn)歸情況[1]。對小兒群體體質(zhì)特點的論述最具代表性的有“純陽”、“稚陰稚陽”及五臟的“三有不足二有余”之說?！凹冴枴迸c“稚陰稚陽”之說對小兒群體的體質(zhì)特點作出了較為全面的概括?！凹冴枴睂W說最早見于《顱囟經(jīng)》，其提出“孩兒三歲以下，呼為純陽，元氣未散”。用“純陽”一詞來表述小兒時期的體質(zhì)特點，即陽相對偏盛，生機比較旺盛，說明小兒時期機體的陰陽是以陽生為主導趨勢。清·吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中則提出小兒“稚陰未充”、“稚陽未長”，用“稚陰”、“稚陽”來表明小兒陰陽(物質(zhì)基礎和生理功能)都是相對不足、不成熟的?！凹冴枴睂W說和“稚陰稚陽”學說是從陰陽學說的不同方面論述了小兒的體質(zhì)特點，“稚陰稚陽”學說是對“純陽”學說的完善與補充，成為中醫(yī)兒科學的基本指導理論。五臟的“三有不足二有余”之說更具體地闡明了小兒體質(zhì)中臟腑的特點。明代著名兒科醫(yī)家萬全提出小兒“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛，心熱為火同肝論，嬌肺遭傷不易愈”，五臟的特點是：肺脾腎不足，心肝有余。小兒五臟的有余與不足并不是病理的有余與不足，而是“純陽”與“稚陰稚陽”學說在五臟生理特性中的表現(xiàn)，是本臟之氣的相對有余與不足。它決定了小兒發(fā)病的特點，由于人體正氣的強弱與肺、脾、腎關(guān)系最為密切，而小兒五臟中又是肺、脾、腎相對不足，“正氣”尚不充盈完善，抵抗疾病的能力亦較差，故較成人更易患各種疾病。小兒的體質(zhì)不僅表現(xiàn)在其群體上與成人的區(qū)別，在小兒群體中亦存在著個體差異。近年來隨著中醫(yī)體質(zhì)理論研究的深入開展，人們更注重不同個體體質(zhì)差異對臨床發(fā)病趨勢、病機轉(zhuǎn)歸、治療用藥、保健重點的指導作用。對于小兒群體的體質(zhì)分型方法雖有不同，但促進了小兒中醫(yī)體質(zhì)理論的日趨完善。蘇樹蓉等對1061例小兒體質(zhì)進行調(diào)查，結(jié)果提示小兒群體存在不同體質(zhì)類型，并有相應的差異，將小兒體質(zhì)分為均衡質(zhì)、不均衡質(zhì)兩種，不均衡質(zhì)又具體分為肺脾質(zhì)I型、肺脾質(zhì)Ⅱ型、脾腎質(zhì)Ⅰ型、脾腎質(zhì)Ⅱ型。溫振英等根據(jù)陰陽氣血臟腑辨證為綱的理論，結(jié)合小兒“脾常不足”的生理特點，以舌、脈、面診及詢問飲食、大便、汗液等為基礎，參考古今文獻有關(guān)體質(zhì)類型的論述，從特定角度對2030名～7歲健康兒童進行體質(zhì)調(diào)查和分類，分為陰陽氣血平衡和協(xié)型(平和型)、滯熱型、脾胃氣虛型(氣虛型)、脾胃陰虛型(陰虛型)、脾胃氣陰兩虛型(氣陰兩虛型)。汪受傳將小兒的偏頗質(zhì)分為脾氣不足質(zhì)、腎氣不足質(zhì)、肺氣不足質(zhì)、肝陰不足質(zhì)、心血不足質(zhì)、脾弱濕滯質(zhì)、痰濕內(nèi)蘊質(zhì)、陰虧內(nèi)熱質(zhì)、脾弱肝旺質(zhì)等9種體質(zhì)類型。

2依據(jù)體質(zhì)辨治小兒外感咳嗽兒科臨床上以呼吸道感染引起的咳嗽最為常見，多屬于中醫(yī)的外感咳嗽范疇。臨床診療時根據(jù)患兒的不同表現(xiàn)辨證分為正常質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)4類，在常規(guī)辨證施治的基礎上結(jié)合患兒體質(zhì)類型進行治療，可使治療更具針對性，不致矯枉過正，免犯虛虛之戒。

正常質(zhì)兒平素表現(xiàn)為形體中等勻稱，面色紅潤，兩目有神，活潑強健，大小便正常，舌淡紅，苔薄白，較少患病。當感受外邪后，可因風寒風熱病因的不同，分別表現(xiàn)為風寒證與風熱證。然而小兒外感咳嗽，雖有痰而多不能自咳，詢問病史、注意咳聲清濁對分辨痰的多少尤為重要。治療上風寒咳嗽雖宜疏風散寒、宣肺化痰，常用方劑為杏蘇散加減，但因小兒體屬“純陽”，陰常不足，六淫之邪多從熱化，故應注意掌握其病機轉(zhuǎn)化，及時調(diào)整治療法則，勿過于溫散，以免耗其陰津。風熱咳嗽治宜疏風清熱、宣肺化痰，常用方劑為桑菊飲加減，重癥可用麻杏石甘湯加減。然而，小兒雖屬純陽，但并非盛陽，發(fā)汗清肺應用之有度，切忌過汗以致氣隨液脫，或過用寒涼重傷脾胃。

痰濕質(zhì)兒該類患兒平素多恣食肥甘厚膩，或自身或其家族多有濕疹、過敏性鼻炎、哮喘等家族遺傳傾向病史。平素主要表現(xiàn)為或形體虛胖，或嗜食肥甘、大便易溏，舌多胖、苔多膩。易發(fā)濕疹、哮喘、水腫、泄瀉等疾病。此類患兒感受外邪后以咳嗽為主要表現(xiàn)，病程多較長，以夜間及晨起咳嗽增多，或白天活動后咳嗽加重，咳甚嘔吐痰涎，經(jīng)抗生素治療無效，或急性期緩解后，病程遷延難愈。治以健脾燥濕、化痰止咳，方選麻杏二陳湯加減。若以風熱證為主，加魚腥草、瓜蔞皮；熱盛加黃芩。慎用桔梗等升提之品。

氣虛質(zhì)兒多因先天稟賦不足，或久病失治、誤治后損傷正氣所致。平素主要表現(xiàn)為形體偏弱，面色少華或萎黃，食納較少，少動懶言，氣短乏力，哭聲較低，汗多，大便或稀或結(jié)，小便多清，舌質(zhì)淡，苔少或薄白。易患反復呼吸道感染。此類患兒感受外邪后常表現(xiàn)為：咳聲無力，痰白清稀，畏寒易汗、動則加劇，或作微喘，納谷不香，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。病后往往病程纏綿難愈，即使感風熱之邪，其病性也易為寒化；常因正氣不支，易外邪內(nèi)陷而出現(xiàn)相關(guān)的變證、險證，故病情多重。治宜疏風宣肺、化痰止咳，佐以健脾益氣。在風寒或風熱基本方的基礎上酌情加白術(shù)、北黃芪等益氣藥，或用六君子湯加射干、魚腥草、連翹、桔梗、杏仁、蘇葉、前胡等。

陰虛質(zhì)兒易見于鞠養(yǎng)過溫、嗜食煎炒辛熱之兒；亦可見于先天稟賦不足者，或臨床上由于診療不當，或用藥過于溫燥，形成陰虛內(nèi)熱體質(zhì)者。平素常有形體消瘦、大便干結(jié)、多動、盜汗、舌紅少苔或地圖舌等表現(xiàn)。此類患兒若感風寒之邪，常表現(xiàn)為外有風寒束表的畏寒、發(fā)熱、無汗、清涕、咳嗽，或喉癢，又兼咽紅腫痛、喉核腫大、心煩溲赤等寒包熱郁之征；若感風熱之邪，常表現(xiàn)為發(fā)熱、涕濁、咳嗽高亢、痰少而黏、難以咳出、口咽干燥、聲音嘶啞，又兼心煩潮熱、顴紅盜汗、手足心熱、唇紅舌赤、苔少或黃。治