咳嗽(késòu)變異性哮喘（CVA）

王華1945第一頁，共三十一頁。精選課件CVA是一種特殊類型的哮喘咳嗽是其唯一或主要臨床表現

無明顯喘息(chuǎnxī)、氣促等典型哮喘癥狀有氣道高反應性（AHR）咳嗽(késòu)變異性哮喘（CVA）第二頁，共三十一頁。精選課件主要表現為刺激性干咳通?？人?késòu)比較劇烈夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等誘發(fā)或加重咳嗽CVA的臨床表現第三頁，共三十一頁。精選課件哮喘時咳嗽發(fā)生(fāshēng)機制

1.支氣管痙攣：刺激信號通過平滑肌中牽張傳入纖維引起平滑肌痙攣使氣管腔狹窄。 當PEF預計值下降(xiàjiàng)超過20%即可發(fā)生咳嗽。

β2激動劑、白三烯受體拮抗劑可緩解(huǎnjiě)咳嗽第四頁，共三十一頁。精選課件

哮喘時咳嗽發(fā)生(fāshēng)機制2.炎癥介質:

氣道慢性炎癥，炎癥細胞活化(huóhuà)、產生、分泌、釋放多種炎癥介質(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽；3.氣道高反應:

氣道上皮損傷、脫落，使無髓鞘傳入神經c纖維裸露釋放神經肽，使軸索反射對刺激異常敏感；

以上(yǐshàng)兩者用ICS及LTRA均有良好控制作用第五頁，共三十一頁。精選課件慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量（PEF）晝夜(zhòuyè)變異率>20%支氣管舒張劑治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽CVA的診斷(zhěnduàn)標準咳嗽(késòu)的診斷與治療指南(2009版).中華結核和呼吸雜志2009年6月第32卷第6期第六頁，共三十一頁。精選課件Slide7CVA在我國慢性(mànxìng)咳嗽中約占1/31.練睿,等.咳嗽變異性哮喘的診治進展.中華結核和呼吸雜志.2008;31(3):218-20.2.WeiW,etal.Comparisonofcausedistributionbetweenelderlyandnon-elderlypatientswithchroniccough.Respiration.2009;77:259-64.3.劉國梁,等.“不明原因"慢性咳嗽的病因(bìngyīn)構成和臨床特征分析.中華結核和呼吸雜志.2009;32(6):422-5.咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）是以慢性(mànxìng)咳嗽為主要或唯一臨床表現的一種特殊類型的哮喘1CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我國慢性咳嗽患者中約占1/32,3?數據來源于一項2005-2009年衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院針對門診或住院103例不明原因慢性咳嗽患者的調查研究，目的是進一步明確慢性咳嗽病因構成及臨床特征，為經驗性診治慢性咳嗽提供依據。研究遵循我國的慢性咳嗽病因診斷流程，在詢問病史和查體的基礎上，進行常規(guī)肺通氣功能測定和支氣管激發(fā)試驗、誘導痰細胞學檢查、X線或CT等檢查，根據榆查結果和治療后反應，最后確立病因診斷。慢性咳嗽患者中CVA比例2*3?<60歲41.5%≥60歲34.6%(P=0.37)第七頁，共三十一頁。精選課件數據來源于一項上海同濟醫(yī)院呼吸科為期1.5年針對2989例患者的調查研究，其中287例患者存在慢性咳嗽持續(xù)>8周并納入分析。依據年齡將患者分為2組：年齡≥60歲為老年組(n=104)，其余為非老年組(n=183)。慢性咳嗽病因的診斷(zhěnduàn)標準來自ACCP等指南，并根據診斷流程逐步評估。其目的是調查老年人慢性咳嗽的病因分布并與非老年人作比較。第八頁，共三十一頁。精選課件Slide9加強認識，幫助正確(zhèngquè)鑒別CVACVAUACS/PNDSEBGERCAC慢性咳嗽特點刺激性干咳，較劇烈夜間咳嗽為主咳嗽、咳痰，伴鼻塞、鼻腔分泌物增加等刺激性干咳或伴少量白黏痰白天或夜間咳嗽干咳或咳少量白黏痰白天咳嗽為主刺激性干咳，多陣發(fā)性白天或夜間咳嗽伴隨癥狀鼻、鼻竇、咽、喉部等不適燒心、反酸、噯氣等咽喉發(fā)癢咳嗽的誘發(fā)或加重因素感冒、冷空氣、灰塵、油煙等與鼻部、咽喉部疾病相關油煙、灰塵、異味或冷空氣進食酸性、油膩食物油煙、灰塵、冷空氣、講話等氣道高反應性(+)(-)(-)相關輔助檢查及診斷依據肺功能檢查：支氣管激發(fā)試驗(+)呼氣峰流速日間變異率>20%支氣管舒張試驗(+)局部影像學檢查變應原檢查痰細胞學檢查：嗜酸粒細胞比例≥2.5%X線胸片(-)肺通氣功能(-)24h食管PH值監(jiān)測：Demeester積分≥12.70，和(或)SAP≥75%食管阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測肺通氣功能(-)具有下列指征之一：有過敏性疾病史或過敏物質接觸史變應原皮試(+)血清總IgE或特異性IgE增高咳嗽敏感性檢查增高其他診斷依據支氣管舒張劑治療有效針對基礎疾病治療能有效緩解咳嗽排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病口服或吸入糖皮質激素有效抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失CVA與其他(qítā)常見慢性咳嗽病因的鑒別診斷5.中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷(zhěnduàn)與治療指南(2009版).中華結核和呼吸雜志,2009;32:407-13.UACS/PNDS=上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征，EB=嗜酸粒細胞性支氣管炎，GERC=胃食管反流性咳嗽，AC=變應性咳嗽第九頁，共三十一頁。精選課件抑制激素敏感炎癥(yánzhèng)介質

(如細胞因子)白三烯受體拮抗劑糖皮質激素與白三烯受體拮抗劑聯合

共同(gòngtóng)影響氣道的炎癥過程SampsonDZ.ClinExpAllergy1999;29:1449–1453BarnesPJ.AmJRespirCritCareMed1996;154:S21–S27ClaessonHE,etal.JInternMed1999;245:205–227PriceDBetalThorax2003;58:211–216吸入型糖皮質激素阻斷(zǔduàn)白三烯半胱氨酰白三烯激素敏感炎癥介質

(如細胞因子)第十頁，共三十一頁。精選課件

每天吸入糖皮質激素的劑量(jìliàng):1444μg933μgPavordIDetal.AmJRespirCritCareMed1999;160:1905-190902468101214對照組所有(suǒyǒu)哮喘患者持續(xù)(chíxù)哮喘患者哮喘急性發(fā)作48小時內P<0.02*P<0.05*P<0.02**與正常對照組比較即使吸入高劑量糖皮質激素也不能抑制白三烯痰液中白三烯濃度（pg/ml)第十一頁，共三十一頁。精選課件孟魯司特安慰劑痰中嗜酸粒細胞（%）白三烯受體拮抗劑和糖皮質激素均可減輕哮喘(xiàochuǎn)的氣道炎癥PalmqvistM,etal.Allergy2005:60:65–70氟替卡松P=0.02P=0.031009080706050403020100第十二頁，共三十一頁。精選課件研究人群：22例特發(fā)性咳嗽20例嗜酸性支氣管炎（EB）/咳嗽變異性哮喘（CVA）20例非哮喘性慢性咳嗽18例正常(zhèngcháng)人群檢測指標：誘導痰上清液中的組胺、半胱氨酰白三烯、前列腺素D2和E2、IL-8濃度、細胞計數慢性咳嗽患者氣道各種炎癥介質水平(shuǐpíng)升高第十三頁，共三十一頁。精選課件痰中白三烯濃度(ng/ml)不同類型(lèixíng)慢性咳嗽患者，包括CVA/EB、非哮喘性慢性咳嗽與不明原因慢性咳嗽痰液中白三烯濃度高于正常人群，其中在CVA/EB患者中尤為顯著慢性咳嗽(késòu)患者白三烯濃度顯著增加BirringSSetal.AmJReapirCritCareMed,2004;169:15-191.15.32.21.30123456正常CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽p<0.01第十四頁，共三十一頁。精選課件痰中嗜酸粒細胞(%)CVA/EB患者(huànzhě)嗜酸粒細胞水平高于正常人群BirringSSetal.AmJReapirCritCareMed,2004;169:15-190.34.20.300.40.81.21.62.02.42.83.23.64.0CVA/EB非哮喘(xiàochuǎn)性慢性咳嗽不明(bùmínɡ)原因慢性咳嗽慢性咳嗽患者氣道嗜酸粒細胞水平升高4.4正常0.3p<0.001第十五頁，共三十一頁。精選課件白三烯

對嗜酸粒細胞的募集(mùjí)作用WilliamBusseandMonicaKraft.Chest2005;127;1312-1326LTD4能夠增強嗜酸粒細胞黏附分子的表達以及定向(dìnɡxiànɡ)移行細胞黏附分子(fēnzǐ)表達細胞趨化性固有表達隨機移行LTD4刺激移行MAC1平均熒光度pp<0.01LTD4刺激表達020406080100120140020406080100120140p<0.001嗜酸粒細胞計數第十六頁，共三十一頁。精選課件白三烯與其它炎癥(yánzhèng)介質的相互作用半胱胺酰白三烯

CysLTs細胞因子和其它(qítā)炎性介質(IL-4、IL-5、IL-13、TNF、MIP、NO、GM-CSF等)細胞因子和其它炎癥(yánzhèng)介質也會增強半胱胺酰白三烯的活性及生成DahlenSE.EuroJPharm2006;533:40-56M.Peters-Golden,etal.ClinicalandExperimentalAllergy2006;36:689–703

半胱胺酰白三烯會增強細胞因子及其它炎性介質的活性及生成第十七頁，共三十一頁。精選課件Slide18各國指南均推薦LTRA(白三烯受體拮抗)作為CVA單獨(dāndú)或聯合治療之選我國咳嗽的診斷與治療指南(2009版)5：CVA治療原則(yuánzé)與支氣管哮喘治療相同有報道LTRA治療CVA有效，但觀察例數較少2006美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)咳嗽指南4：推薦初始治療應給予(jǐyǔ)標準平喘方案；LTRA治療CVA療效明顯，經LRTA治療可更為有效地調節(jié)氣道上皮咳嗽感受器的炎癥環(huán)境；對于ICS與支氣管舒張劑療效不佳的難治性患者，排除患者依從性不佳或其它原因后，建議在使用全身激素前先考慮加用LTRA。2006美國2006英國2006英國咳嗽指南8：已有報道證實LTRA用于治療CVA可緩解咳嗽推薦在第3階段，證據支持應用LTRA的方案4.DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest.2006;129:75S-79S.5.中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結核和呼吸雜志,2009;32:407-13.7.中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案).中華結核和呼吸雜志.2008;31:177-185.8.MoriceAH,etal.Recommendationsforthemanagementofcoughinadults.Thorax.2006;61(suppl1):i1-24.2008中國2009中國我國2008年支氣管哮喘防治指南7：常用控制藥物包括LTRA；除ICS外，LTRA是唯一可單獨應用的長期控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療和中重度哮喘的聯合治療用藥第十八頁，共三十一頁。精選課件Slide1913.何智敏,等.白三烯受體拮抗劑對咳嗽變異性哮喘的作用.南方(nánfāng)醫(yī)科大學學報.2009;29(4):694-6.國內一項針對(zhēnduì)132例確診CVA患者為期4周的隨機對照臨床研究顯示：數據(shùjù)來源于國內一項隨機對照臨床研究，目的是探討白三烯受體拮抗劑對CVA的控制預防作用。入組132例確診的CVA患者，分為治療組64例（孟魯司特鈉10mgqN，聯合鹽酸丙卡特羅25μg

bid），對照組68例（僅予鹽酸丙卡特羅25μg

bid）。兩組治療時間均為4周。患者每天填寫病情日記卡，包括咳嗽的癥狀得分、每天服藥情況以及不良反應?；颊呙恐芑卦簭驮\，兩組治療時間4周后停藥，隨訪6月，觀察復發(fā)率。孟魯司特鈉+鹽酸丙卡特羅較單用鹽酸丙卡特羅顯著降低CVA患者日間、夜間咳嗽評分日間咳嗽評分夜間咳嗽評分P<0.05P<0.01P<0.05P<0.01(孟魯司特鈉+鹽酸丙卡特羅)(鹽酸丙卡特羅)第十九頁，共三十一頁。精選課件Slide2013.何智敏,等.白三烯受體拮抗劑對咳嗽變異性哮喘的作用(zuòyòng).南方醫(yī)科大學學報.2009;29(4):694-6.國內一項針對132例確診CVA患者(huànzhě)為期4周的隨機對照臨床研究顯示：孟魯司特鈉+鹽酸丙卡特羅較單用鹽酸丙卡特羅顯著縮短(suōduǎn)CVA急性期癥狀緩解時間，并顯著降低6個月內復發(fā)率P<0.05CVA患者急性發(fā)作期臨床癥狀緩解時間P<0.05CVA患者6個月內復發(fā)率第二十頁，共三十一頁。精選課件阿斯美藥理作用第二十一頁，共三十一頁。精選課件氨茶堿（磷酸二酯酶抑制劑）應用緩解支氣管平滑肌痙攣減輕支氣管粘膜腫脹減輕哮喘發(fā)作(fāzuò)時的咳嗽使痰易咯出作用機理通過抑制磷酸二脂酶水解，擴張支氣管抑制炎癥介質的釋放，發(fā)揮抗炎作用抑制腺苷受體，減少黏膜水腫和分泌，改善黏膜纖毛清除率第二十二頁，共三十一頁。精選課件那可丁(阿片(āpiàn)生物堿)應用鎮(zhèn)咳，用于刺激性干咳作用機理外周鎮(zhèn)咳藥作用與罌粟堿相似，能緩解(huǎnjiě)支氣管平滑肌解痙，抑制肺牽張反射引起的咳嗽鎮(zhèn)咳效力與可待因相當，藥效可維持4小時第二十三頁，共三十一頁。精選課件鹽酸(yánsuān)甲氧那明（受體激動劑）應用抑制(yìzhì)支氣管平滑肌痙攣，減輕哮喘發(fā)作癥狀作用激動腎上腺素能受體，解除支氣管平滑肌痙攣血管收縮作用是麻黃堿的1/8，平喘作用比麻黃堿強口服易吸收第二十四頁，共三十一頁。精選課件馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）應用減輕上呼吸道炎癥引起的咳嗽作用機理(jīlǐ)組胺H1受體拮抗劑抑制過敏介質釋放抑制血管滲出，減輕組織水腫第二十五頁，共三十一頁。精選課件對癥(duìzhèng)治療的首選右美沙芬等溴已新等支氣管擴張劑止咳祛痰(qūtán)平喘阿斯美一個簡單(jiǎndān)的治療方案第二十六頁，共三十一頁。精選課件阿斯美單藥劑量(jìliàng)低于常規(guī)

治療劑量(jìliàng)，安全性好第二十七頁，共三十一頁。精選課件阿斯美全面控制咳嗽、咳痰、

喘息(chuǎnxī)等呼吸道癥狀Simple簡單一個簡單的治療方案，避免同時服用多種藥物St