關(guān)于血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識課件第1頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三血液凈化(bloodpurification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來。目前，血液凈化技術(shù)在急診、危重癥領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用，已經(jīng)成為了急診、ICU治療急危重癥患者的重要技術(shù)。為進一步規(guī)范血液凈化治療技術(shù)在急診的應(yīng)用，國內(nèi)部分專家基于國內(nèi)外臨床證據(jù)，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，制定《血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識》。第2頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三連續(xù)性血液凈化的概述01第3頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三1913年，美國JohnsHopkins醫(yī)學院John

JacobAbel及其同事用火棉膠制成管狀透析器，用水蛭素作為抗凝劑，對兔進行了2h的血液透析，開創(chuàng)了血液透析技術(shù)。1960年，美國學者Scrihner等首先提出了連續(xù)性血液凈化治療的概念，即緩慢、連續(xù)地清除水和溶質(zhì)的治療方法。1977年，德國學者Kramer等開始利用連續(xù)性動脈-靜脈血液濾過(continuousarteriovenoushaemofiltration，CAVH)技術(shù)搶救腎功能衰竭患者。1979年，Bamauer-Bichoff用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuousvenovenoushaemofiltration，CVVH)治療伴有血流動力學不穩(wěn)定的重癥急性腎功能衰竭患者。1986年，意大利ClaudioRonco教授首次提出了連續(xù)性動脈靜脈血液透析濾過(continuousarteriovenoushemodiafiltration，CAVHDF)應(yīng)用于多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)患者。

連續(xù)性血液凈化的概述第4頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三1995年，首屆國際連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)會議在美國圣地亞哥正式舉行，確定了CRRT的定義：采用每天連續(xù)24h或接近24h的一種長時間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。2004年，第九屆CRRT美國圣地亞哥會議上，Ronco教授把CRRT的治療擴展為多器官支持療法(multipleorgansupporttherapy，MOST)。目前血液凈化技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于急性腎損傷(acutekidneyinjury，AKI)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)、MODS、嚴重心功能衰竭、肝功能衰竭、乳酸酸中毒、嚴重電解質(zhì)紊亂、藥物或毒物中毒、重癥胰腺炎等疾病。

連續(xù)性血液凈化的概述第5頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

技術(shù)原理02第6頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類

010203腎臟替代治療(renalreplacementtherapy，RRT)血液灌流(hemoperfusion，HP)血漿置換(plasmaexchange，PE)第7頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三每一種血液凈化方式都各有特點，且適用于不同疾病或不同狀態(tài)。根據(jù)相對分子質(zhì)量大小，可將溶質(zhì)分為小分子物質(zhì)(相對分子質(zhì)量＜500)

、中分子物質(zhì)(相對分子質(zhì)量500~10000)

和大分子物質(zhì)(相對分子質(zhì)量>10000)

。目前文獻評價小分子清除率代表性溶質(zhì)是尿素(60)

、肌酐(113)

、尿酸(168)

；中大分子溶質(zhì)代表性毒素是β2微球蛋白(11800)

。

血液凈化的分類第8頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類：RRT的基本模式

010203血液透析(hemodialysis，HD)：采用彌散、超濾和對流原理清除血液中小分子溶質(zhì)和過多水分，是常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。血液濾過(hemofiltration，HF)：模仿正常人腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素，具有對血流動力學影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點。血液透析濾過(hemodiafiltration，HDF)：血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點，可通過彌散和對流兩種機制清除溶質(zhì)，在單位時間內(nèi)比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。第9頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類

040506緩慢連續(xù)性超濾(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)：通過對流轉(zhuǎn)運原理，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。治療過程中，不需要使用透析液和置換液。血液灌流(bloodperfusion，HP)：將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。血漿置換(plasmapheresis，PE)：是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器分離血漿和細胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內(nèi)。07配對血漿濾過吸附(coupledplasmafiltrationadsorption,CPFA)：全血經(jīng)血漿分離器分離出血漿，分離的血漿通過合成樹脂柱吸附后再與血細胞混合，而流入第二個濾器(血液透析器或血液濾過器)，行血液透析或血液濾過后回輸至體內(nèi)的治療方式。第10頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類——彌散彌散（Difussion）溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運的現(xiàn)象。

第11頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類——對流對流（Convection）在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動（超濾），液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜。第12頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類——吸附吸附（Adsorption）通過正負電荷的相互作用和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物。第13頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類——緩慢連續(xù)超濾緩慢連續(xù)超濾（SCUF）：將血液引入濾器后，單純依賴增加負壓，擴大跨膜壓達到清除水分和溶質(zhì)的目的。等滲脫水無明顯的對流清除溶質(zhì)無需透析液或置換液主要用于治療容量超負荷(不管有或無腎衰竭)，包括難治性充血性心衰容量負荷過多第14頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類——血漿置換血漿置換(PE)：是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器分離血漿和細胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內(nèi)。第15頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類——血液灌流第16頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類——血液灌流第17頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類——血液灌流樹脂與活性炭的比較第18頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類——血液灌流

樹脂的示意圖第19頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類——血液灌流LOREMIPSUMDOLOR第20頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類——配對血漿濾過吸附第21頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類——配對血漿濾過吸附優(yōu)勢：濾過+吸附強化了中大分子毒性物質(zhì)的清除能力，且血漿吸附，使血細胞不與吸附劑直接接觸，能有效避免細胞成分損傷和微栓塞，同時提高吸附劑的生物相容性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。第22頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三持續(xù)腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)是指所有連續(xù)24h及24h以上、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。CRRT第23頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

CRRT治療模式010203連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(continuousveno-venoushemofiltration，CVVH)

緩慢連續(xù)超濾

(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)

連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD)04連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF)第24頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三CRRT治療模式050607連續(xù)性高通量透析(continuoushighfluxdialysis,CHFD)配對血漿濾過吸附(coupleplasmafiltrationabsorption，CPFA)高容量血液濾過(highvolumehemofiltration，HVHF)08脈沖式高容量血液濾過(pulsehighvolumehaemofiltration，PHVHF)第25頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三血液凈化的分類——連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過

CVVHDF是在血液透析基礎(chǔ)上，采用高通性透析濾過膜，提高超濾率，同時清除體內(nèi)中小分子毒素的一種血液凈化方法，是為透析彌補無法清除中分子物質(zhì)而發(fā)展出的腎臟替代療法。第26頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類——高通量血液透析通量–表示除水能力，與超濾系數(shù)Kuf有關(guān)低通量：Kuf<10mL/h/mmHg高通量：Kuf>20mL/h/mmHg通透性–表示中分子物質(zhì)的清除能力低通透性：β2MG清除率<10mL/min高通透性：β2MG清除率>10mL/min效能–表示尿素清除能力，與尿素KoA有關(guān)低效能：KoA<500mL/min高效能：KoA>600mL/min

高通量血液透析（HFHD）:是指采用高通量的透析器在容量控制的普通血液透析機上進行維持性血液透析。第27頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類——高通量血液透析

高通量透析膜孔徑大，平均2.9nm，最大3.5nm，β2微球蛋白可以通過依靠彌散，對流結(jié)合清除溶質(zhì)

低通量透析膜◆孔徑小，平均2.5nm，

β2微球蛋白不能通過

◆依靠彌散清除溶質(zhì)第28頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類——高通量血液透析第29頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類——高通量血液透析β第30頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類——高容量血液濾過

高容量血液濾過產(chǎn)生背景敗血癥是由細菌或毒素引起的機體細胞和體液免疫系統(tǒng)過度活化，產(chǎn)生一些可溶性炎癥介質(zhì)（如細胞因子、趨化因子、補體活化成分、血小板活化因子、白三烯、選擇素、二十烷類等），它們參與機體多器官系統(tǒng)衰竭的病理生理過程。尿毒癥是以腎臟為主的多器官系統(tǒng)衰竭，是體內(nèi)代謝毒性物質(zhì)蓄積，引起“自身中毒”，除去這些毒素機體可以維持生存。兩者共用“體液毒素理論”來解釋，推測如能從血液中排除毒性物質(zhì)對敗血癥是有利的，這就是血液凈化療法治療敗血癥的理論依據(jù)。臨床和實驗證實，內(nèi)臟器官系統(tǒng)最容易受中分子毒素的損傷，血液凈化能最大限度清除中分子物質(zhì)，而HVHF是對小、中分子物質(zhì)清除均優(yōu)于現(xiàn)行的腎臟替代方法的一種方式。第31頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類——高容量血液濾過高容量血液濾過產(chǎn)生背景HVHF模型的建立，Grootendorst（1992）首次研究內(nèi)毒素引起休克豬模型，30’內(nèi)輸入內(nèi)毒素0.5mg/kg，240’后用快速反應(yīng)血液稀釋技術(shù)觀察右室射血分數(shù)，證實HVHF對豬右心室功能有良好的影響。輸入大劑量內(nèi)毒素產(chǎn)生嚴重低血壓，治療組以置換液6L/hr與未治療組和假治療組（夾住超濾線不超濾，血液通過濾過器）對比研究，HVHF4小時后引起的血流動力學變化，顯示該模型做HVHF對動脈血壓、心輸出量、左和右心室做功有明顯臨床意義。第32頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化的分類——高容量血液濾過010203是在常規(guī)血液濾過和連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療基礎(chǔ)上衍生出的一種大劑量治療模式。通過增加置換液的輸入量進一步提高對大、中分子溶質(zhì)的對流清除作用?？梢哉fHVHF與CVVH的差別就在于置換液的量及選擇高通量（生物相容性、血液相容性好的濾器）的濾器。第33頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化在急診的臨床應(yīng)用03第34頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化在急診的臨床應(yīng)用急性腎損傷伴或不伴有其他臟器功能的損傷。非腎臟疾病或非腎損傷的急危重癥狀態(tài)，如器官功能不全的支持、緩慢清除水分和溶質(zhì)、穩(wěn)定水電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境、中毒等。第35頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.1血液凈化治療急性腎損傷（AKI）AKI診斷目前采用2012年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)所確立的KDIGO-AKI診斷標準：48h內(nèi)血肌酐增高≥0.3mg/dL(>26.5μmol/L)，或血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7d之內(nèi)。持續(xù)6h尿量＜0.5mL/(kg·h),具體分級標準見表

1。第36頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.1血液凈化治療急性腎損傷（AKI）第37頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.1血液凈化治療急性腎損傷（AKI）AKI血液凈化的治療時機目前尚缺乏公認的標準，應(yīng)根據(jù)臨床和實驗室指標的變化趨勢，而非單一尿素氮和肌酐值來決定RRT的時機。一旦出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡等異常，即應(yīng)緊急行RRT。對于危重癥患者伴有的AKI應(yīng)早期開始CRRT治療，液體超負荷(fluidoverload，F(xiàn)O)是開始CRRT治療的重要指標之一，當累積的體液超過體質(zhì)量10%時定義為FO，見表2。何時終止CRRT治療的指征目前無統(tǒng)一標準。推薦患者臨床病情好轉(zhuǎn)和腎功能恢復(尿量增加)可暫停腎臟替代治療。第38頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.1血液凈化治療急性腎損傷（AKI）第39頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化治療急性腎損傷（AKI）的指征AKI伴血流動力學不穩(wěn)定AKI伴顱內(nèi)壓增高或腦水腫AKI伴心功能不全AKI伴高分解代謝AKI伴嚴重水電解質(zhì)和酸堿紊亂AKI伴肺水腫123456第40頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.1血液凈化治療急性腎損傷（AKI）目前已知的各種血液凈化方式均能用于AKI的治療。對血流動力學不穩(wěn)定的AKI患者，建議采用CRRT或持續(xù)緩慢低效透析(slowlow-effeciencydialysis，SLED)。CRRT時置換液超濾量應(yīng)達20~25mL/(kg·h)以上，采用間斷或延長RRT時，每周尿素清除指數(shù)(Kt/V)至少應(yīng)達到3.9。尿素清除指數(shù):是評價血液透析充分性的重要指標。K為透析器的尿素清除率,t為透析時間,V為尿素在體內(nèi)的分布容積。推薦使用的計算公式為:Kt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W。其中l(wèi)n是自然對數(shù);R是透析后與透析前血尿素的比值;t是透析時間(h);UF是超濾量(L);W是患者透析后的體重(kg)。一般認為當每周血液透析3次,每次Kt/V≥1.2,糖尿病患者每次Kt/V≥1.4表示透析充分。第41頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.2血液凈化治療急性失代償性心力衰竭

(acutedecompensatedheartfailure，ADHF)ADHF是急性呼吸窘迫的常見病因，有致死可能。ADHF的病因包括左心室收縮或舒張功能障礙、心臟負荷改變，以及瓣膜疾病。心力衰竭可為新發(fā)，也可為慢性疾病加重。這類臨床綜合征的特征是心臟充盈壓升高，導致液體迅速積聚于肺間質(zhì)和肺泡腔，進而引發(fā)呼吸困難(心源性肺水腫)。ADHF也可表現(xiàn)為左心充盈壓升高和呼吸困難而不伴肺水腫。少數(shù)情況下，ADHF表現(xiàn)為低心輸出量狀態(tài)，其特征是乏力、顯著的運動耐受不良、厭食和認知功能障礙。第42頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.2血液凈化治療急性失代償性心力衰竭ADHF且利尿劑抵抗和(或)腎功能損傷的患者可進行超濾。相對于利尿劑治療，超濾通過清除等張液體能維持生理性電解質(zhì)平衡，可調(diào)節(jié)液體清除的容量和速率，以及可以降低神經(jīng)激素活性等。3項隨機試驗(UNLOAD、RAPID-CHF和CARESS-HF研究)比較了超濾和利尿劑治療對ADHF患者的作用，發(fā)現(xiàn)雖然超濾是去除液體容量的有效方式，但僅限用于積極利尿治療未獲得充分療效的患者。該推薦與ACC/AHA2013年的HF指南一致。第43頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.2血液凈化治療急性失代償性心力衰竭對于液體超負荷(FO)及利尿劑抵抗的ADHF患者，可在腎功能惡化前盡早行血液凈化治療，常用的模式有SCUF和CVVH。

體外循環(huán)血量過大可造成有效循環(huán)血量不足和嚴重低血壓，治療時血流量建議＜200mL/min，凈超濾率＜30mL/(kg·h)。第44頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.3血液凈化治療急性中毒建議藥物或毒物中毒后4~6h內(nèi)行血液凈化治療，12h后再進行治療效果較差。對于藥物或毒物劑量較大、中毒癥狀明顯的重癥患者，經(jīng)洗胃和內(nèi)科常規(guī)處理后，應(yīng)立即進行CRRT或HP治療；對于部分中毒癥狀不明顯，但伴有一個及以上器官受損的患者，尤其是伴有急性腎衰竭的患者，在出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥之前，即應(yīng)行血液凈化治療。第45頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.3血液凈化治療急性中毒關(guān)于各種毒(藥)物中毒血液凈化治療及其模式選擇，由于缺乏有價值的循證醫(yī)學研究證據(jù)，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合毒(藥)物相對分子質(zhì)量大小、溶解度、半衰期、分布容積、蛋白結(jié)合率、內(nèi)源性清除率(包括腎、肝等)、藥(毒)

代動力學及臨床經(jīng)驗等因素，決定是否進行血液凈化治療及其模式選擇。第46頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.3血液凈化治療急性中毒010203有機磷中毒有明確血液凈化指征者，早期CVVH聯(lián)合HP效果更佳。毒蕈中毒沒有特效解毒劑，癥狀較輕者無須血液凈化治療；癥狀較重、血液毒素水平較高者及早行血液凈化治療，推薦CRRT或HP聯(lián)合CRRT的序貫治療為首選血液凈化手段。蜂毒中毒多種血液凈化方式有良好的治療作用，包括HD、PD、HP以及HP聯(lián)合HD的序貫治療，合并MODS者推薦CVVH。建議常規(guī)治療基礎(chǔ)上盡早啟動CRRT治療。第47頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.3血液凈化治療急性中毒04毒鼠強中毒建議行CRRT治療，若不具備CRRT治療條件，可連續(xù)多次進行HP聯(lián)合HD治療，治療時間8~12h。05對于急性百草枯中毒，目前EXTRIP尚未公布推薦意見?；趪鴥?nèi)專家經(jīng)驗，對于百草枯中毒，建議應(yīng)盡快行血液灌流，2~4h內(nèi)開展者效果較好，可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個或多個灌流器，以后根據(jù)血中百草枯濃度決定是否再行血液灌流等相關(guān)血液凈化治療。第48頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.3血液凈化治療急性中毒國際中毒血液凈化(EXTRIP)工作小組推薦與建議：(1)

鋰、鉈、水楊酸、丙戊酸、茶堿、二甲雙胍、巴比妥類(長效)、甲醇等中毒適合血液凈化；(2)

苯妥英、對乙酰氨基酚、卡馬西平中毒可嘗試用血液凈化；(3)

地高辛、三環(huán)類抗抑郁藥中毒不適合血液凈化。毒(藥)物中毒血液凈化及其模式選擇見表

3。第49頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.3血液凈化治療急性中毒第50頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.3血液凈化治療急性中毒嚴重心功能不全者嚴重貧血或出血者高血壓患者收縮壓＞220mmHg血管活性藥難以糾正的嚴重休克1234相對禁忌癥第51頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.3血液凈化治療急性中毒影響毒物清除的特性包括：(1)

蛋白結(jié)合率。毒物主要與白蛋白結(jié)合，只有游離的毒物才可以被血液凈化清除，結(jié)合的毒物只有通過血液灌流清除。(2)

分布容積(Vd)。毒物劑量除以穩(wěn)定狀態(tài)下毒物的濃度，代表毒物在血管內(nèi)外分布的比例。Vd大說明毒物與組織結(jié)合率高，分布在血管外，較難清除(如地高辛和三環(huán)抗抑郁藥)；Vd小說明毒物與血液中蛋白結(jié)合率高，分布在血管內(nèi)(如苯妥英鈉、苯唑西林)。

第52頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.3血液凈化治療急性中毒Vd小、蛋白結(jié)合率低的毒物選擇CVVHD或HDF。對于蛋白結(jié)合率高的毒物，對流和彌散的清除率很低，宜采用HP或PE。生物毒素相對分子質(zhì)量很大的如蛇毒，與組織親合力很大，造成的危害不可逆，血液凈化療效尚不肯定。Vd大的毒物存在“二次分布”現(xiàn)象，血液中毒物很快分布到組織中，故強調(diào)早期治療；即使血液中毒物被清除，組織中毒物會不斷地轉(zhuǎn)移到血液中，易出現(xiàn)血液中濃度反跳，故采取序貫性血液凈化方式HP聯(lián)合CBP，治療如蜂毒中毒。血漿置換能清除體內(nèi)已與血漿蛋白結(jié)合的毒素，且能補充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等。CVVH具有血流動力學穩(wěn)定、能有效清除中小分子物質(zhì)和消除組織水腫、置換液補充個體化，以及利于營養(yǎng)支持等特點，更適用于中毒所致MODS。第53頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.4血液凈化治療膿毒癥CRRT治療膿毒癥包含兩個方面：一是針對膿毒癥相關(guān)的AKI。二是針對膿毒癥引發(fā)的SIRS以及多器官功能障礙綜合征(MODS)。第54頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.4血液凈化治療膿毒癥CRRT治療膿毒癥的時機建議早期干預，診斷膿毒癥休克12~48h內(nèi)開始CRRT治療。建議臨床醫(yī)生可將危重患者入院或入住ICU的天數(shù)、AKI標準和器官(MODS、SOFA)及全身病情(APACHE

Ⅱ)評判的標準結(jié)合，制定早期開始CRRT治療的指標。CVVH/CVVHDF為主要治療模式，亦可采用多種模式雜合的CRRT，如CVVH/CVVHDF、脈沖式高容量血液濾過(pulsehighvolumehemofiltration,PHVHF)、持續(xù)性緩慢低效透析(SLED)、高截留量血液濾過(HCOHF)、高吸附血液濾過(HAHF)、HP、PE、配對血漿分離吸附(CPFA)等。第55頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.4血液凈化治療膿毒癥高截留量血液濾過(HCOHF)理論上可通過清除血液中細胞因子等炎癥介質(zhì)的方法來治療膿毒癥,但是大多數(shù)炎癥介質(zhì)分子量超過高通量膜的截留分子量,無法達到滿意的清除,因此發(fā)展高截留量膜持續(xù)清除炎癥介質(zhì)來治療膿毒癥。高截留量膜,也稱為超高通量膜或大孔徑膜,通常指膜孔徑8-10nm的透析膜,是高通量膜孔徑的2-3倍。體外實驗中,分子截留量約為100KD,血液中約為50-60KD。高截留量膜材料有酚酞聚醚礬/聚乙烯毗咯酮、聚礬、三醋酸纖維素等。受制膜技術(shù)限制,膜孔徑可能大小不一,部分膜孔徑偏大,少量白蛋白也會漏出,稱為尾巴效應(yīng)。因此評價濾器性能,主要依據(jù)其對一些大分子毒素的清除率及白蛋白丟失率。高截留量膜在臨床多采用HCO-HD模式,其優(yōu)點是技術(shù)簡單、清除率高、白蛋白丟失少。與高通量膜相比,高截留量膜大分子毒素清除增加,但由于膜面積較小,尿素清除率有所降低。如果需達到更高的清除率,可采用高截留量血液濾過(HCO-HF)或高截留量血液透析濾過(HCOHDF)模式,但白蛋白丟失更多。需要連續(xù)性清除時,可采用高截留量連續(xù)性靜一靜脈血液透析(HCO-CVVHD)的模式。第56頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.4血液凈化治療膿毒癥高吸附血液濾過(HAHF)通過改變血液濾器的成分或結(jié)構(gòu)，提高其清除細胞因子或內(nèi)毒素（或兩者）的能力，優(yōu)化血液濾過的效果。高吸附血液濾過是一種加強血濾器的吸附性能的一種技術(shù)。在膿毒性豬中應(yīng)用內(nèi)毒素吸附性能的聚丙稀腈血液濾過膜進行治療，有積極的血流動力學影響。膜表面的極性是由聚乙烯涂層，一個帶正電荷的聚合物修改，使其能夠通過表面吸附帶負電荷的內(nèi)毒素。這項研究突出了血液凈化未來的另一個潛在的重要研究方向：不同的血液凈化機制之間的協(xié)同作用(HVHF+高吸附）。相似的，聯(lián)合應(yīng)用HVHF和高滲透性血液濾過，已經(jīng)顯示出可喜的結(jié)果。新的血濾設(shè)備中，應(yīng)用的膜材料從AN69ST、SEPTEX，聚甲基甲丙烯酸鹽到Oxiris。盡管多粘菌素B有更大的表面積，仍然一是種膜材料，能應(yīng)用血液灌流中，有高選擇性。第57頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.4血液凈化治療膿毒癥高吸附血液濾過(HAHF)Cytosorb目前好像是非常有前景的非常廣譜的吸附劑，盡管不能俘獲內(nèi)毒素和IL-10，也是非常有前景的膜材料。Oxiris也能俘獲內(nèi)毒素和細胞因子，也是非常有前景的膜材料。AN69-ST也是一種非常強的能俘獲大量細胞因子的膜材料，尤其是—種非常上游的細胞因子。聚甲基甲丙稀酸鹽也能俘獲內(nèi)毒素和大量的其他細胞因子，很可能比吸附更大的介質(zhì)，盡管還未獲得證實。高多孔的膜（Septex）也可能起作用，特別是應(yīng)用連續(xù)靜靜脈血液透析模式時。很多膜材料正在研究，第一種為膿毒癥和SIRS設(shè)計的高截留分子量的膜，非選擇性高吸附的膜，高半選擇性的膜特別是那些能俘獲內(nèi)毒素的膜。盡管設(shè)計這些膜主要是為了治療炎癥，但是也能被用于普通的CRRT治療。第二種研究方向是包被抗生素的膜如多粘菌素B能夠吸附內(nèi)毒素，可以選擇性應(yīng)用在血液灌流中，但是不能用于普通的CRRT治療。第58頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.4血液凈化治療膿毒癥血液濾過作為一種血液凈化模式，可清除導致感染性休克血流動力學崩潰的炎性分子，從而改善預后。然而小規(guī)模隨機試驗數(shù)據(jù)表明，在膿毒癥休克患者中，常規(guī)應(yīng)用血液濾過(高容量或連續(xù)性)模式的腎臟替代治療來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的血液透析證據(jù)尚不足。？初步研究表明，與常規(guī)HD相比，高容量血液濾過或許能給膿毒癥的AKI患者帶來獲益。小樣本隨機試驗進行的Meta分析和一項多中心前瞻性研究(IVOIRE)未得出獲益結(jié)果。？一項評價膿毒癥患者予CVVH治療的隨機試驗也沒有顯示炎癥介質(zhì)清除或臨床結(jié)局的改善。另一項試驗因中期分析顯示無論是重癥臟器功能衰竭發(fā)生的頻率還是嚴重程度，血液濾過組要明顯高于對照組，研究因此提前結(jié)束。？第59頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.5血液凈化治療重癥急性胰腺炎

(severeacutepancreatitis，SAP)SAP以胰腺出血壞死為特征，病死率高達20%~30%，早期死亡的原因主要是全身炎癥反應(yīng)綜合征繼發(fā)的MODS，SAP的晚期死亡多和感染導致的膿毒癥有關(guān)。第60頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.5血液凈化治療重癥急性胰腺炎SAP行CRRT治療應(yīng)在確診48~72h內(nèi)進行，伴有以下情況者可立即治療：急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5mL/(kg·h)；2個或2個以上器官功能障礙；早期高熱(>39℃)、伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)常規(guī)處理效果不明顯者；嚴重水電解質(zhì)紊亂；胰性腦病或毒性癥狀明顯者；急性肺損傷或ARDS。CVVH、CVVHDF是合適的CRRT治療模式，建議高容量血液濾過，治療劑量不低于35mL/(kg·h)。第61頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.5血液凈化治療重癥急性胰腺炎高甘油三酯血癥(hypertriglyceridemia,HTG)是急性胰腺炎中僅次于飲酒和膽石癥的第三常見病因。若血清甘油三酯水平>11.3mmol/L且血清脂肪酶大于3倍正常上限并且存在低鈣血癥、乳酸酸中毒體征或炎癥/器官功能障礙惡化體征，且其無血漿分離置換禁忌證，建議采取緊急血漿分離置換療法(TPE)。因為血漿中的甘油三酯阻礙過濾。建議采用枸櫞酸鹽抗凝。采用枸櫞酸抗凝與降低患者病死率相關(guān)，枸櫞酸是生存的獨立預測因子。目前尚無證據(jù)做出有關(guān)合適的血漿分離置換液(白蛋白vs.新鮮冰凍血漿)的推薦。一個治療周期后復查血清甘油三酯水平，若低于5.7mmol/L，則停止血漿分離置換治療。若甘油三酯水平升高(>5.7mmol/L)，通常再行血漿分離置換治療。早期啟動血漿分離置換更可能獲益。第62頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.6血液凈化治療嚴重創(chuàng)傷由于擠壓或壓力導致的肌細胞破壞引起的全身性改變稱為擠壓綜合征。損傷導致肌肉破壞后產(chǎn)生的大量肌球蛋白是一種腎毒性物質(zhì)，AKI的發(fā)生與之有關(guān)。臨床特征有①肌肉：肌漿膜泄漏、腫脹、肌間隔綜合征；②循環(huán)：休克、心律失常及高鉀、低鈣血癥所致心肌抑制、凝血功能紊亂；③電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒；④AKI：休克所致腎血管收縮、肌球蛋白血癥所致急性腎小管損害。第63頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.6血液凈化治療嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷患者常合并嚴重的橫紋肌溶解綜合征和膿毒血癥，盡快清除肌紅蛋白和炎癥介質(zhì)是治療的關(guān)鍵。建議采用CVVH或CVVHDF模式治療，置換液流量>35mL/(kg·h)，如果可行，建議采用持續(xù)HVHF模式治療，急性期推薦置換量≥3L/h。并根據(jù)病情，聯(lián)合血漿置換和(或)內(nèi)毒素吸附等技術(shù)。嚴重創(chuàng)傷患者開展CRRT治療時，首選局部枸櫞酸鹽抗凝。采用局部枸櫞酸鹽抗凝時，枸櫞酸的劑量應(yīng)＜26mmol/h。第64頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.6血液凈化治療嚴重創(chuàng)傷擠壓綜合征患者一旦發(fā)生AKI，除了維持液體及電解質(zhì)平衡與組織灌注之外，并無特異性治療，按血液凈化適應(yīng)證開始透析，包括液體超負荷、高鉀血癥、嚴重酸血癥和尿毒癥。由于致死性高鉀血癥的風險很高，擠壓綜合征患者可能需要頻繁地(每日2次、甚至3次)血液透析。使用肝素進行持續(xù)抗凝可能加重嚴重創(chuàng)傷患者的出血風險。局部枸櫞酸鹽抗凝避免了抗凝相關(guān)問題，但合并嚴重肝功能不全和低氧血癥的患者不適于枸櫞酸抗凝。第65頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.7血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂若已知或推測低鈉血癥起于過去的24h內(nèi)，或數(shù)小時內(nèi)由于水攝入大量增加導致超急性水中毒(如自我誘導的水中毒，見于馬拉松運動員、精神病患者和搖頭丸使用者)，或者短時間內(nèi)(通常＜24h)鈉攝入增加導致超急性鹽中毒(如鹽浴、輸注高滲性碳酸氫鈉治療代謝性酸中毒、頭部外傷給予高滲鹽水或者宮內(nèi)給予高滲鹽水誘導流產(chǎn)造成的全身吸收等)，稱為“急性”血鈉異常。低鈉/高鈉持續(xù)時間超過48h為慢性低鈉/高鈉血癥。在超急性電解質(zhì)紊亂時，快速糾正血鈉濃度的耐受性好，可使用常規(guī)血液透析來迅速糾正此類電解質(zhì)紊亂，而不產(chǎn)生容量超負荷，有效避免滲透性脫髓鞘(也稱為中央橋腦髓鞘溶解癥)、腦疝和癲癇發(fā)作的風險。第66頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.7血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂急性血鈉異常血清鈉濃度≤120mmol/L界定為重度低鈉血癥。對AKI、慢性腎衰竭、腎病綜合征、心力衰竭、嚴重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥和MODS、中毒等合并有嚴重低鈉血癥患者應(yīng)考慮應(yīng)用CVVH治療。CVVH治療重度低鈉血癥時，開始置換液鈉離子濃度高于血清鈉離子15~20mmol/L，置換液速率2L/h，血流量200~250mL/min。第67頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.7血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂低鈉血癥初始治療的目標

治療初期6h內(nèi)，血清鈉離子濃度上升速度為(2.5±0.4)mmol/(L·h)，此后逐步下調(diào)血清鈉離子上升速度至(1.2±0.1)mmol/(L·h)。24h內(nèi)升高血清鈉濃度4~6mmol/L，避免過快的糾正。對于需緊急治療的患者，應(yīng)在6h或更短時間內(nèi)快速達到上述目標；此后至24h時，血清鈉濃度可保持在恒定水平以防止過快糾正。任一24h內(nèi)，應(yīng)控制血清鈉濃度的上升少于9mmol/L

。一般來說，隨后數(shù)日可保持該血清鈉濃度升高速度，直到血清鈉濃度正?；蚪咏?。第68頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.7血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂急性鹽中毒的患者偶爾會發(fā)生AKI和少尿，對于這類患者建議行血液透析，可在避免液體過剩的同時降低血清鈉。急性高鈉血癥的治療目標為24h內(nèi)使血清鈉快速降低至正常水平(即140mmol/L)。對于極高血鈉濃度(>200mmol/L)的患者，建議采用CVVH，通過加入少量30%或23.9%的鹽水，將置換液中的鈉濃度調(diào)整至比血清鈉濃度低8~10mEq/L。監(jiān)測血清鈉濃度，如果血清鈉濃度在6h內(nèi)下降幅度超過2mmol/L，則需要重新調(diào)整透析液鈉濃度。第69頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.7血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂重度高鈣血癥對于血清鈣濃度介于18~20mg/dL(4.5~5mmol/L)并有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的重度高鈣血癥患者，除藥物治療外，應(yīng)考慮使用無鈣透析液進行血液透析。應(yīng)用無鈣或幾乎不含鈣的透析液進行血液透析及腹膜透析(雖然速度較慢)都是高鈣血癥的有效治療方法，兩者被認為是治療高鈣血癥的最后手段。透析適用于存在嚴重惡性腫瘤相關(guān)性高鈣血癥的腎功能不全或心力衰竭，且不能安全地進行補液治療的患者。應(yīng)用HD治療無腎功能衰竭的高鈣血癥患者可能需要更改常規(guī)透析液成分，以避免加重病情或引發(fā)其他代謝異常，特別是低磷血癥。

第70頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.7血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂高鉀血癥血鉀濃度>5.5mmol/L稱為高鉀血癥。高鉀血癥是一種常見的臨床疾病，通常由急性或慢性腎臟疾病(chronickidneydisease,CKD)和(或)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮軸的疾病或者藥物造成的尿鉀排泄功能受損導致。第71頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.7血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂高鉀血癥常規(guī)措施療效不佳、高鉀血癥較嚴重或因明顯的組織分解引起大量鉀離子從受損細胞中釋放預計血清鉀水平會迅速升高時，則需要進行血液凈化治療。血液透析是首選方案，因為CRRT糾正高鉀血癥較為緩慢。HD每小時可去除25~50mEq的鉀離子，速度差異取決于初始血清鉀濃度、選用透析儀的類型和表面積、血液流速、透析液流速、透析時間長短和透析液鉀濃度。決定去除鉀離子速率的主要因素之一是血漿和透析液的鉀濃度梯度。第72頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.7血液凈化治療急性電解質(zhì)紊亂高鉀血癥所有血液透析后去除了鉀離子的患者均會發(fā)生血清鉀濃度反彈性升高，這是因為透析時血清鉀離子濃度下降產(chǎn)生了一個使鉀離子向細胞外移動的梯度。因此，通常不應(yīng)在血液透析完成后立即檢測血清鉀濃度，此時測得的結(jié)果可能存在誤導性。在由于受損細胞(如腫瘤細胞溶解、橫紋肌溶解)大量釋放鉀離子而接受緊急血液透析治療高鉀血癥的患者，以及在臨透析前血清鉀濃度高的患者接受定期維持性血液透析之后，血液透析后鉀反彈更為明顯。高鈉透析液也會使鉀反彈增加，這是因為血漿滲透壓增加形成梯度使得水分向細胞外移動，繼而鉀離子向細胞外移動。透析后鉀反彈較大的患者可能需要每日透析或者行CRRT以避免發(fā)生反復重度高鉀血癥。第73頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.8血液凈化治療熱射病熱射病(heatstroke，HS)，即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導致機體核心溫度迅速升高，超過40

℃，伴有皮膚灼熱、意識障礙(如譫妄、驚厥、昏迷)等多器官系統(tǒng)損傷的嚴重臨床綜合征。對患者的受損器官進行對癥支持治療，CRRT是一種不可或缺的手段。第74頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.8血液凈化治療熱射病010203

一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40

℃超過2h；血鉀＞6.5mmol/L；CK＞5000U/L，或上升速度超過1倍/12h；CRRT的啟動時機：04

少尿、無尿，或難以控制的容量超負荷；05Cr每日遞增＞44.2

μmol/L；第75頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.8血液凈化治療熱射病0607

難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；血流動力學不穩(wěn)定；CRRT的啟動時機：08嚴重感染、膿毒血癥；09合并多臟器損傷或出現(xiàn)MODS如果滿足以上兩項或兩項以上，則應(yīng)立即啟動CRRT治療。第76頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.8血液凈化治療熱射病010203

生命體征及病情穩(wěn)定

CK＜1000U/L水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正停用CRRT指征：04尿量＞1500mL/d或腎功能恢復正常如其他器官均恢復正常，僅腎功能不能恢復的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。第77頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.9血液凈化聯(lián)合體外膜肺氧合

(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)ECMO原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，在血泵的驅(qū)動下，經(jīng)過膜式氧合器氧合，再輸回患者體內(nèi)。動力泵產(chǎn)生循環(huán)動力血液的轉(zhuǎn)流減輕了心臟負荷、增加臟器灌注，膜式氧合器代替肺的工作，提高了血液的氧合，使全身氧供和血流動力學處在相對穩(wěn)定的狀態(tài)。AKI和FO是需要ECMO輔助的危重患者常見的并發(fā)癥，AKI的發(fā)生率和合并AKI患者的病死率分別高達70%-85%和80%。第78頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.9血液凈化聯(lián)合體外膜肺氧合

RRT是ECMO輔助中FO和AKI的有效治療手段。2012年依據(jù)體外膜肺生命支持組織(ExtracorporealLifeSupportOrganization，ELSO)的一項調(diào)查結(jié)果顯示，ECMO同期進行RRT治療的適應(yīng)證主要是：FO(43%)、AKI(35%)、FO預防(16%)、電解質(zhì)紊亂(4%)和其他(2%)。ECMO可作為CRRT的新的組合應(yīng)用，聯(lián)合多種血液凈化療法，在充分心肺功能支持治療的基礎(chǔ)上，清除毒素和炎癥介質(zhì)，維護內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。第79頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.9血液凈化聯(lián)合體外膜肺氧合ECMO輔助患者均處于至少一個臟器功能衰竭的狀態(tài)，如果合并腎功能不全，AKI一期的患者應(yīng)及早行RRT治療，防止繼發(fā)的多臟器功能衰竭。在RRT模式的選擇上，CVVH和CVVHDF是最常用的模式。出于對療效、血流動力學、資源消耗和抗凝等方面的考慮，CRRT和間歇性腎臟替代治療(IRRT)的優(yōu)劣并沒有明確的定論，近年來又提出了延長式間歇性腎臟替代療法(PIRRT)，以避免上述兩種方式的缺點。第80頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三3.9血液凈化聯(lián)合體外膜肺氧合以目前的證據(jù)，無論選擇何種模式，透析效果和對患者預后的影響并不顯著。透析劑量與RRT的模式相關(guān)，IRRT應(yīng)確保每次透析的Kt/V大于1.2；CVVH建議35mL/(kg·h)的速度；CVVHDF也至少應(yīng)保證20mL/(kg·h)。在臨床實際情況下，受限于循環(huán)穩(wěn)定、出入量控制等因素，不容易達到透析充分性，在臨床條件容許的條件下盡量充分透析。除了透析量之外，RRT治療中的液體絕對濾出量，要根據(jù)患者的液體累計負荷和有效血容量的需求掌握。第81頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化抗凝方案的選擇04第82頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化抗凝方案的選擇

體外循環(huán)的凝血是CRRT所面臨的主要問題。它不僅與生物不相容性所致的患者凝血系統(tǒng)的激活有關(guān)，還與治療過程中可能發(fā)生的血流停滯、血液濃縮以及動靜脈壺中的氣液接觸等因素有關(guān)，同時血液制品的輸入和患者的高黏滯狀態(tài)也會增加循環(huán)凝血的可能性。進行RRT前，需評估使用抗凝劑給患者帶來的益處與風險。第83頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化抗凝方案的選擇

4.1

對于低出血風險患者，建議使用小劑量普通肝素(UFH)抗凝肝素是目前CRRT最為常用的抗凝劑，通過增強抗凝血酶Ⅲ的活性而抑制凝血酶(Ⅱa因子)和Ⅹa因子。相對分子質(zhì)量介于5000~30000。肝素不被透析或血液濾過清除，主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物由腎臟排出，其半衰期約為90min，但在腎功能不全的患者中半衰期可延長至3h。第84頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化抗凝方案的選擇

4.1

對于低出血風險患者，建議使用小劑量普通肝素(UFH)抗凝低分子肝素為普通肝素的解聚產(chǎn)物，相對分子質(zhì)量在5000左右，主要通過抑制Ⅹa因子活性而發(fā)揮抗凝作用，降低了出血風險。低分子肝素主要通過腎臟清除，平均半衰期約為2.5~6h，在腎衰竭患者中其半衰期明顯延長，不被透析或血液濾過清除。與普通肝素相比，低分子肝素在抗凝的有效性及安全性上并沒有顯示出獨特的優(yōu)勢，抗凝效果不易監(jiān)測。第85頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化抗凝方案的選擇

4.1

對于低出血風險患者，建議使用小劑量普通肝素(UFH)抗凝最初在體外循環(huán)動脈端單次快速給予肝素2000-5000U(30U/kg)，接著持續(xù)輸注5-10U/(kg·h)，維持靜脈端活化部分凝血活酶時間(APTT)45-60s，或正常值的1.5-2.0倍。在伴有彌散性血管內(nèi)凝血或血小板減少癥的患者中，肝素劑量需大幅減少。第86頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化抗凝方案的選擇

4.2

對于無肝衰竭的高出血風險患者，CRRT時建議使用局部枸櫞酸鹽抗凝，而不是無抗凝或使用其他抗凝劑，建議不使用局部肝素化的抗凝方式接受CRRT治療的患者中，枸櫞酸鹽抗凝與基于肝素的抗凝效力幾乎相當，但前者出血風險更低。使用定制的0.5%枸櫞酸鹽溶液，其鈉濃度為140mEq/L，起始速度1000-1500mL/h動脈端通路輸入，維持體外血流速為130-200mL/min。濾器后鈣離子濃度反映抗凝的充分性，通過檢測濾器前后血清離子鈣濃度間接指導枸櫞酸的用量。逐步調(diào)整0.5%枸櫞酸鹽劑量使濾器后鈣離子濃度小于0.35mmol/L。枸櫞酸在血液中的正常濃度為0.07-0.14mmol/L，抗凝的理想濃度通常為3-4mmol/L。第87頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化抗凝方案的選擇

4.2

對于無肝衰竭的高出血風險患者，CRRT時建議使用局部枸櫞酸鹽抗凝，而不是無抗凝或使用其他抗凝劑，建議不使用局部肝素化的抗凝方式枸櫞酸蓄積可導致低鈣血癥、代謝性酸中毒、大量代謝后亦可繼發(fā)堿中毒。應(yīng)密切監(jiān)測有無電解質(zhì)異常。至少每6h檢測1次血電解質(zhì)，監(jiān)測的項目包括鈉、鉀、氯、離子鈣、鎂和血氣分析并計算陰離子間隙。外周血鈣離子濃度反映抗凝的安全性，建議維持在生理性濃度1.0-1.2mmol/L。至少每日監(jiān)測1次血總鈣濃度以計算鈣比值或鈣間隙。第88頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化抗凝方案的選擇

4.3

伴肝素誘導的血小板減少癥(HIT)患者，不能使用任何形式的肝素抗凝對于有HIT、沒有嚴重肝衰竭且已正在使用全身阿加曲班治療的患者，建議CRRT中使用阿加曲班抗凝，而不是枸櫞酸鹽。建議首劑劑量250

μg/kg，維持劑量2

μg/(kg·min)，肝衰竭患者減量至0.5

μg/(kg·min)的負荷量，然后輸注使APTT達到目標值1.5-3.0。阿加曲班在肝臟代謝，可通過APTT水平有效監(jiān)測抗凝效果。肝衰竭患者需要減少阿加曲班劑量。目前沒有針對阿加曲班抗凝活性的拮抗物。第89頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化抗凝方案的選擇

4.4

對于不能使用肝素或枸櫞酸鹽且沒有全身使用阿加曲班治療HIT的患者，可在無抗凝條件下進行CRRT。非抗凝實施CRRT可因為濾器內(nèi)凝血導致濾器重復失效、CRRT停頓時間延長、治療效果下降、濾器中凝血進一步造成輸血需求增加，增加治療成本。

無抗凝條件下提高濾器使用壽命的策略包括功能良好的血管通路、通過鹽水沖洗和前稀釋法補充透析液以降低血液濃縮、增加血液流速、采用彌散治療、減少除泡器內(nèi)血液與空氣的接觸，以及確保即時的警報響應(yīng)。第90頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化抗凝方案的選擇

4.5

不推薦使用其他抗凝方法

其他抗凝方法包括使用魚精蛋白進行局部肝素化、低分子肝素、肝素類似物、活化蛋白C和前列環(huán)素。目前無證據(jù)顯示其較前述藥物有更好的療效和安全性。第91頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化通路與

透析器/濾器的選擇05第92頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三5.1

血液凈化通路的選擇通路位置的選擇——包括頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。血管通路位置和導管的選擇由透析的緊急程度、透析的類型、既往通路史及患者的總體身體狀況決定。

右頸內(nèi)靜脈直接回流進入上腔靜脈，左頸內(nèi)靜脈置入導管則需要通過兩個直角才能到達上腔靜脈，可導致導管困難插管及較高的導管功能故障發(fā)生率。

一般情況下，應(yīng)避免將鎖骨下靜脈作為插入部位，此位置有較高的鎖骨下靜脈狹窄和栓塞形成發(fā)生率(15%~50%)。鎖骨下靜脈狹窄/血栓形成還會破壞同側(cè)上肢永久性動靜脈血液透析通路的置入。

雙側(cè)中心胸靜脈阻塞的情況下，可從股總靜脈置入血液透析導管。以股總靜脈作為靜脈通路可規(guī)避許多與胸部中心靜脈通路相關(guān)的并發(fā)癥，如氣胸、空氣栓塞，更適于某些內(nèi)科共存疾病的患者，如呼吸困難和不能長時間平臥的其他患者(如病態(tài)肥胖)。第93頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三5.1

血液凈化通路的選擇建議將超聲顯像作為導管置入的輔助手段，尤其是既往有透析通路史的患者。導管使用前，通過透視或數(shù)字顯像確定導管尖端的位置。對于無既往靜脈血栓形成或靜脈置管史的患者，建議床旁局部麻醉插入非隧道式導管。以股總靜脈作為通路時，血液透析導管長度應(yīng)>15cm。血液透析導管較短(＜15cm)而導管尖端位于髂靜脈時再循環(huán)率較高。對于大多數(shù)中等體型的成人而言，尖端至輪軸長度大于20cm的導管其尖端都能進入下腔靜脈，這樣能最大限度地減少再循環(huán)。避免使用>35cm長的導管。一般來說，頸內(nèi)靜脈導管適于使用2-3周，股靜脈導管一般僅限于患者的單次透析和臥床患者3-7d的透析。第94頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三5.1

血液凈化通路的選擇機械性故障和感染性并發(fā)癥是導致非隧道式導管拔除的主要原因。導管植入2周后，股靜脈和頸內(nèi)靜脈處的感染發(fā)生率均增加。一旦發(fā)生出口處感染或菌血癥應(yīng)立即拔除導管并靜脈給予抗生素治療。應(yīng)用血液透析導管時常會出現(xiàn)管腔內(nèi)血栓形成。建議導管置入后及每次血液凈化后于導管腔內(nèi)注入肝素或枸櫞酸鈉，預防血栓形成。為最大程度減少并發(fā)癥，應(yīng)嚴密監(jiān)測患者有無出血、缺血和(或)動脈粥樣硬化血栓的征象。使用股靜脈置管的患者必須保持仰臥位。導管拔除后，應(yīng)用力按壓至少10-15min，不可按壓導管拔除，防止導管尖端血栓脫落進入體循環(huán)，造成肺栓塞而致猝死。第95頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三5.2

血液透析器/濾器的選擇選擇用于CRRT的血液濾器時，要考慮三個核心參數(shù)，即提供充足血流的能力、超濾能力和生物相容性。建議：(1)

結(jié)合患者臨床情況，權(quán)衡濾器的溶質(zhì)清除能力和生物相容性，以達到適合患者的最佳平衡；(2)

盡量選擇生物相容性的濾器。推薦使用合成的高通量血液透析膜，如聚砜膜。對于同時接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療的患者，AN69膜有增加患者發(fā)生類過敏反應(yīng)的風險，應(yīng)避免使用。目前國內(nèi)常用濾器型號及參數(shù)見表4。第96頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三5.2

血液透析器/濾器的選擇第97頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三CRRT時常用抗生素的劑量調(diào)整06第98頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三CRRT時常用抗生素的劑量調(diào)整CRRT時影響藥物清除的因素包括三方面：藥物。不同藥物的化學性質(zhì)、代謝途徑等一些特性決定是否能被CRRT清除。如相對分子質(zhì)量小的藥物能透過透析膜，易被清除；血漿蛋白結(jié)合率高的藥物由于與蛋白質(zhì)結(jié)合后成為大分子物質(zhì)從而難以被清除等。機體。多種情況可以改變藥物的特性。如低蛋白血癥可影響蛋白結(jié)合率；不同的疾病會改變藥物的Vd等。CRRT。不同的CRRT模式對藥物的清除有所不同。此外，透析膜的孔徑、超濾系數(shù)等也是影響藥物清除的幾個主要因素之一。血流速度越快，藥物越易接觸透析膜進入透析液中。透析液流速越快，藥物從透析液中移除越快，維持了彌散所需梯度。在選擇較高通量的濾膜的基礎(chǔ)上，增大跨膜壓，提高超濾量也可有效增加中、大分子藥物的清除。但過多的超濾，使血細胞比容增大，反而使藥物的彌散清除率降低。第99頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

CRRT時常用抗生素的劑量調(diào)整第100頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

CRRT時常用抗生素的劑量調(diào)整第101頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

CRRT時常用抗生素的劑量調(diào)整第102頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三

血液凈化急診臨床操作07第103頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三環(huán)境準備患者評估儀器準備置換液配置預沖ECMO與RRT的聯(lián)合使用

7.1血液凈化治療前的準備第104頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三7.1血液凈化治療前的準備010203

貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》、《消毒管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)范。

空氣培養(yǎng)細菌數(shù)＜500cfu/m3。

物品表面細菌數(shù)＜10cfu/cm2。環(huán)境準備：04對所有的物品表面及地面進行擦洗消毒。明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少500mg/L

的含氯消毒劑消毒。05治療期間減少人員走動，縮短探視時間。第105頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三7.1血液凈化治療前的準備010203查看病史，了解患者基本信息、主要診斷、明確治療目的。監(jiān)測患者生命體征、出入量、中心靜脈壓(centralvenouspressure，CVP)等，評估容量狀態(tài)；查看實驗室生化，評估出血風險，了解水電解質(zhì)酸堿平衡情況。簽署知情同意書，宣教及心理溝通。患者評估：第106頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三7.1血液凈化治療前的準備010203儀器定點放置、定時清點、定人負責日常清潔、定期保養(yǎng)維護。使用前查看儀器使用保養(yǎng)登記本，了解使用情況。按照機器使用流程操作，嚴禁跳過自檢程序。儀器準備：第107頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三7.1血液凈化治療前的準備ABC碳酸氫鹽配方。碳酸氫鹽配方直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，需現(xiàn)配現(xiàn)用。由于鈣離子和碳酸氫根易發(fā)生結(jié)晶，故鈣溶液不可加入碳酸氫鹽緩沖液中。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(乳酸>5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。研究證明，碳酸氫鹽配方具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點。枸櫞酸鹽配方。枸櫞酸鹽配方經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-，間接補充RRT過程中丟失的HCO3-。用于高出血風險患者的RRT治療。置換液配置：核對治療處方，正確配制置換液，嚴格無菌操作，建議在超凈臺沖配。乳酸鹽配方。乳酸鹽配方經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-，間接補充RRT過程中丟失的HCO3-。僅適用于肝功能正常患者。正常肝臟代謝乳酸能力為100mmol/h，故在高流量血液濾過時，乳酸鹽配方仍可能導致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測對患者組織灌注的評估。第108頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三7.1血液凈化治療前的準備0102為保證體外管路通暢，常采用5000～10000U/L肝素生理鹽水對血液管路、濾器、置換液管路和超濾液管路進行充分預沖，降低凝血風險及氣體栓塞形成。行血液灌流治療，按照灌流器使用說明書，進行預沖。預沖：第109頁，講稿共120頁，2023年5月2日，星期三7.1血液凈化治療前的準備0102一是在ECMO環(huán)路上連