心力衰竭護理查房此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時，道則流芳千古。友情提示手機調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時提問概念心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。心力衰竭分類按其發(fā)病緩急分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其發(fā)生部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根據(jù)發(fā)病機制分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭按癥狀的有無可分為無癥狀性心力衰竭和充血性心力衰竭。一、慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重，這些病因的作用，使心室擴張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動力學異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見。（2）心臟負荷過重：a壓力負荷（后負荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負荷（前負荷）過重：見于以下兩種情況：①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導管未閉等。病因感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴重脫水等；其他：治療不當、合并甲亢或貧血。誘因

發(fā)病機制各種病因

心肌收縮力下降心臟負擔增加Frank-Starling機制心肌肥厚心臟擴大神經(jīng)內(nèi)分泌變化

心功能正常心力衰竭心功能代償方式心肌肥厚二、急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。

急性心力衰竭病因及發(fā)病機制：

急性廣泛心肌梗死、高血壓危象、嚴重心律失常、輸液過多過快等原因，使心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導致肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。臨床表現(xiàn)最常見為左心衰竭，特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率達30~40次/分端坐呼吸，面色灰白、發(fā)紺、極度煩躁、大汗淋漓，同時可頻發(fā)咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。查體可見心率和脈率增快，兩肺部滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可問及舒張期奔馬律。呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)右心衰竭消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿呼吸困難頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸心臟體征：右心室擴大發(fā)紺全心衰竭

同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴張型心肌病合并全心衰竭時，肺瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。病人評估病例導入某患者、男、65歲以“勞力性胸悶、氣短11年，加重1小時余”為主訴入院。入院診斷：1、急性左心衰竭；2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陳舊性下壁心肌梗死；3、高血壓病3級（極高危）；4、2型糖尿?。?、慢性腎功能不全病例導入入院查體：T：36.5℃P：106次/分R：30次/分BP146/87mmHg，肥胖，神志清楚，半臥位，急性病容，兩肺呼吸音粗，聞及大氣道喘鳴音，兩下肺聞及大量濕性啰音。實驗室檢查2024年3月29日血常規(guī)：單核細胞10.3%↑淋巴細胞19.9%↓血生化：葡萄糖13.6mmol/l↑總膽固醇2.5mmol/l↓

高密度脂蛋白膽固醇0.76mmol/l↓鉀2.9mmol/l↓總蛋白58.5g/l↓

3月30日NT-proBNP1681pg/ml

4月7日肌酐121umom/l↑尿素9.4mmol/l↑

輔助檢查2024年3月28日心電圖示：竇性心動過速，房性期前收縮，ST-T異常2024年1月4日心彩超：1、左房增大，左室肥大2、左心功能顯著不全3、二尖瓣輕度返流2024年1月4日腹部B超：脂肪肝2024年1月4日胸片：心影增大，兩肺間質(zhì)性改變?nèi)朐汉笞襻t(yī)囑予一級護理，病重通知、低鹽糖尿病飲食、床頭抬高、絕對臥床休息、持續(xù)氧氣吸入，持續(xù)心電血壓血氧飽和度監(jiān)測，監(jiān)測血糖，利尿，減輕心臟負荷：呋塞米20mg口服1/日；螺內(nèi)酯20mg口服1/日；短期內(nèi)靜脈利尿劑使用，注意防治電解質(zhì)紊亂；

降壓：培哚普利8mg口服1/日；苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg口服1/日；

神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗，抗心室重構(gòu)，改善心衰預后：培哚普利8mg口服1/日；螺內(nèi)酯20mg口服1/日；增強心肌收縮力：地高辛0.125mg口服1/日；

抗血小板聚集：拜阿司匹靈100mg口服1/晚；調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀20mg口服1/晚；

降糖：二甲雙胍500mg口服2/日；阿卡波糖50mg口服3/日；諾和靈30R28u皮下注射早餐前半小時；12u晚餐前半小時；

心脈隆注射液4ml稀釋后靜滴1/日，其為復方多肽類制劑，具有改善心肌收縮力、擴張冠狀動脈、保護心肌缺血損傷、降低肺動脈壓等藥理作用；益氣固脫，改善心功能：參附注射液60ml稀釋后靜滴1/日；前列地爾注射液10ug稀釋后靜推1/日，具有易于分布到受損血管部位的靶向特性，發(fā)揮擴張血管、抑制血小板聚集、改善循環(huán)作用；抑酸，防治應激性潰瘍：短期內(nèi)予奧美拉唑注射液40mg靜推。4月1日予停病重。4月11日病情較平穩(wěn)，給予出院。護理評估（四史、五方面、六心理社會）四史1、現(xiàn)病史:患者4天前輕度鼻塞、流涕，近2天感活動耐量較前減退，雙下肢水腫加重。今日22時許臥床休息時突發(fā)胸悶、呼吸困難，癥狀持續(xù)無緩解，于我院急診就診，測血壓230/123mmHg，兩肺聞及廣泛干濕性啰音，心率125次/分，經(jīng)搶救有所緩解，收住我科。壓瘡評16分，跌倒墜床評分8分，導管評分1分2、既往史：

2002年開始出現(xiàn)勞力性胸悶、氣短，2004年我科住院診斷：高血壓?、笃?、冠心病、下壁心肌梗塞、急性左心衰竭。上述癥狀時有發(fā)作，并間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，多次我科住院診治。長期服用“培哚普利、地高辛”等藥物。3、家族史:無4、過敏史：無五方面1、飲食:低鹽糖尿病飲食2、排泄：大小便正常

3、休息與睡眠尚可4、平日生活自理5、煙酒：既往吸煙及大量飲酒史六心理社會精神狀態(tài)：欠佳,急性面容。心理狀態(tài)：良好。對疾病的認識：認識到疾病的危險性。性格及交往能力：性格開朗，善于交往。家庭關(guān)系：和睦。經(jīng)濟狀況：一般。提出相關(guān)護理問題及護理措施？（一）氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān)

【護理目標】

病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰?！咀o理措施】1、協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位2、根據(jù)病人缺氧程度予（適當）氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴重缺氧及肺水腫4-6L/min.肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。4、向病人/家屬解釋預防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等5、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽（二）心輸出量減少與心功能差及心臟負荷增加有關(guān)【護理目標】

病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常?！咀o理措施】

嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。準確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等。（三）體液過多與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細血管壓增高及水、鈉潴留有關(guān)

【護理目標】水腫消退，出入水量基本平衡。皮膚無破損?！咀o理措施】

予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分攝入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。協(xié)助病人做好生活護理，防止下床時跌倒。應用強心甙和利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時補鉀。（四）活動無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，低鉀血癥，四肢無力有關(guān)。

【護理目標】病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。掌握提高活動耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動計劃，血鉀水平正?！咀o理措施】

鼓勵病人參與設(shè)計活動計劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進活動的動機和興趣。遵醫(yī)囑正確應用補鉀藥物，多吃含鉀高的食物、水果等。臥床休息，生活護理由護士協(xié)助完成。逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素。指導臥床病人每2h進行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時協(xié)助肢體被動運動。（五）知識缺乏與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解有關(guān)【護理目標】病人能夠掌握疾病的知識。【護理措施】

選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識：心力衰竭的原因、治療、病程。心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當?shù)取Ｐ牧λソ叱Ｒ姲Y狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應就醫(yī)。

飲食指導：進食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒?；顒又笇В褐鸩皆黾踊顒恿浚苊鈩诶?，以活動時不出現(xiàn)心慌、氣促為度。預防感冒，注意保暖，避免情緒激動。潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。

【護理目標】病人未發(fā)生并發(fā)癥。【護理措施】密切觀察病情變化，加強巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。備好搶救車及搶救器材，病情發(fā)生變化時，配合醫(yī)生做好搶救工作。心功能Ⅰ級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。心功能Ⅱ級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。心功能分四級心功能Ⅲ級：體力活動明顯受限。要嚴格限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。（擺什么體位？）6分鐘步行試驗

6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離，少于150m，表明為重度心功能不全；

150～425m為中度心功能不全；

426～550m為輕度心功能不全。本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。一般治療是基礎(chǔ)注意休息、充足睡眠根據(jù)心功能狀態(tài)進行鍛煉（有氧運動）調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質(zhì)和量，鹽和