兒童血管迷走性暈厥和體位性心動過速綜合征的治療2018-1-23序暈厥是兒童時期常見的急癥，血管迷走性暈厥（VVS）和體位性心動過速綜合征（POTS）是兒童尤其是學齡期及青春期兒童暈厥常見的病因（占70%～80%）。自2009年我國兒童暈厥的診斷指南在《中華兒科雜志》發(fā)表以來，國內(nèi)兒童暈厥的診斷效率得到了顯著提高，但國內(nèi)尚無統(tǒng)一的兒童暈厥治療共識。為了規(guī)范兒童VVS及POTS的治療，進一步統(tǒng)一并提高國內(nèi)兒童暈厥的治療水平，中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組、《中華兒科雜志》編輯委員會、北京醫(yī)學會兒科學分會心血管學組、中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童暈厥專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會兒童心血管專業(yè)委員會共同制定本共識。本文為共識點解讀，旨在幫助同行更快掌握共識重點。目錄血管迷走性暈厥（VVS）的治療療效隨訪體位性心動過速綜合征（POTS）的治療血管迷走性暈厥（VVS）的治療療效隨訪體位性心動過速綜合征（POTS）的治療1健康教育

診斷VVS后，應(yīng)向家長及患兒普及暈厥相關(guān)知識并予以健康宣教，使患兒獲得自我保護的基本知識和技能，從而一定程度上減少暈厥和暈厥導(dǎo)致的軀體及心理傷害。

宣教內(nèi)容（1）避免誘因讓家長及患兒知曉VVS的常見發(fā)作誘因，如長時間站立、突然變換體位（如較長時間臥位、坐位或蹲位狀態(tài)下突然起立）、悶熱環(huán)境、持續(xù)運動后突然停止（如長跑后）、精神緊張（如疼痛刺激或醫(yī)療操作造成的緊張恐懼）等。另外，在一些特殊狀態(tài)下可能更易出現(xiàn)發(fā)作，如嘔吐、腹瀉、感染、青春期女童月經(jīng)期間及應(yīng)用某些可能降低血容量或血壓的藥物（如利尿劑）等。盡量讓患兒避免暴露于常見的誘因，有助于減少暈厥發(fā)生；在不能完全避免誘因時注意保護患兒，防止暈厥對患兒造成意外傷害。

宣教內(nèi)容

（2）識別暈厥先兆并進行物理抗壓動作：暈厥先兆：是在暈厥發(fā)生前患兒出現(xiàn)的不適，常有不明原因頭暈、胸悶、心悸、視物不清、聽力下降、惡心、腹痛、嘔吐、面色蒼白或大汗淋漓等。先兆發(fā)生時應(yīng)及時調(diào)整體位，如盡快調(diào)整為蹲位或坐位，有條件時可平臥休息，多數(shù)患兒能在短時間內(nèi)緩解。另外，物理抗壓動作可能在暈厥發(fā)生前通過增加外周靜脈回流而避免暈厥或延遲暈厥發(fā)生。如長時間站立后可稍作屈膝動作、收縮腹肌或四肢肌肉等長收縮（雙手緊握、屈肘、雙腿交叉及足趾背屈）等。宣教內(nèi)容（3）保持心理健康：反復(fù)暈厥對兒童的心理狀況可能產(chǎn)生不良影響，嚴重影響患兒的生活質(zhì)量，甚至可能因為心理障礙而出現(xiàn)"精神性假性暈厥"發(fā)作。因此，家長及醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注患兒的心理健康，讓患兒了解到該類疾病預(yù)后通常相對良好，應(yīng)以健康的心態(tài)面對暈厥。建議多與患兒溝通，減輕心理負擔，告知家長避免在患兒面前過分焦慮或恐慌，而應(yīng)予以安慰和鼓勵，必要時到兒童精神心理?？七M行心理咨詢或治療。

宣教內(nèi)容（4）適當體質(zhì)鍛煉：目前沒有證據(jù)表明VVS患兒需要避免體育活動，適當?shù)幕顒佑欣阱憻捇純核闹募∪獗霉δ堋＝ㄗh為患兒制定規(guī)律的體育鍛煉計劃，保證每日在家長陪護下進行有氧運動，以不出現(xiàn)不適癥狀的運動為宜。

2自主神經(jīng)功能鍛煉（1）直立訓(xùn)練或傾斜訓(xùn)練：雙腳足跟離開墻壁15cm，頭枕部及后背上部靠在墻壁站立，家長看護下訓(xùn)練。站立時間以患兒耐受時間為佳，如從5min起，逐步增加至20min，堅持2次/d。（2）干毛巾擦拭：以質(zhì)地柔軟的干毛巾反復(fù)擦拭患兒雙前臂內(nèi)側(cè)及雙小腿內(nèi)側(cè)面，每個部位5min，2次/d，以刺激外周神經(jīng)，起到鍛煉血管收縮及舒張功能的作用。3增加水和鹽的攝入建議保證每日充足的飲水量，達到保持尿色清亮的效果。適當增加食鹽攝入量，或酌情應(yīng)用口服補液鹽治療，大約3個月后進行評估。在夏秋季節(jié)、多汗或液體丟失的情況下可適當增加水和鹽的攝入量。伴有高血壓、腎臟疾病或者心功能不全的患兒不宜推薦應(yīng)用。4藥物選擇①鹽酸米多君②美托洛爾③其他藥物①鹽酸米多君：有研究顯示鹽酸米多君對兒童VVS治療有效。起始劑量可考慮每次口服2.5mg，每日1次或每日2次，2~4周無效可加量至2.5mg，每日3次，用藥期間注意監(jiān)測臥位血壓，臥位血壓出現(xiàn)明顯升高時應(yīng)停用。研究表明，對于血流依賴的血管舒張反應(yīng)（FMD）>8.85%的患兒該藥可作為首選，基礎(chǔ)血壓超過同年齡同性別兒童第95百分位者及對藥物過敏者禁用。②美托洛爾：既往對美托洛爾用于兒童VVS治療的研究結(jié)果不一致。但對于直立傾斜試驗中暈厥前心率較臥位心率增幅超過30次/min的患兒可考慮選擇美托洛爾，起始劑量為0.5mg/（kg?d），分2次，2~4周無效可逐漸加量至可耐受劑量，一般不超過2mg/（kg?d）。顯著竇性心動過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘者及對藥物過敏者禁用。③其他藥物：氟氫可的松、舍曲林在兒童患者中應(yīng)用經(jīng)驗較少，在其他藥物治療無效時可以考慮，但應(yīng)注意監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。5起搏器治療多數(shù)VVS患兒的預(yù)后良好，安裝起搏器需慎重。對于反復(fù)暈厥發(fā)作伴有較長時間心臟停搏（>4s）者及心肺復(fù)蘇幸存者，應(yīng)在兒童心血管專科醫(yī)師的建議下酌情考慮安裝起搏器。血管迷走性暈厥（VVS）的治療療效隨訪體位性心動過速綜合征（POTS）的治療1健康教育POTS在發(fā)作誘因及臨床表現(xiàn)上與VVS有相似之處，因此二者健康教育的內(nèi)容有部分類似。

（1）避免誘因：避免使患兒持久站立以及由臥位或坐位快速變?yōu)橹绷⑽?，避免?yīng)用可加重癥狀的藥物，避免感染和勞累。穿彈力襪可以減少外周靜脈血容量，增加回心血量，減少因容量不足引起直立后心動過速的可能。1健康教育

（2）適當體質(zhì)鍛煉：建議為患兒制定規(guī)律的訓(xùn)練計劃，保證每日在家長陪護下進行有氧運動，增加腿部肌肉的力量，以加強肌肉泵的功能。但應(yīng)避免需要持久立位進行的運動。2自主神經(jīng)功能鍛煉推薦用于POTS患兒，對心電圖QT間期離散度大于43ms的患兒可能有效率更高，具體方法同VVS相應(yīng)部分。3增加鹽和水的攝入建議對于POTS患兒，尤其是24h尿鈉低于124mmol以及體質(zhì)指數(shù)（BMI）偏低的患兒增加鹽和水的攝入。建議適當增加飲水及食鹽攝入量或加用口服補液鹽治療。對于癥狀顯著的患兒可以考慮靜脈輸注生理鹽水以緩解癥狀。4藥物治療患兒癥狀嚴重而影響生活質(zhì)量，非藥物治療效果欠佳，或發(fā)作先兆不明顯而有外傷風險時考慮應(yīng)用。藥物選擇：（1）鹽酸米多君（2）美托洛爾（3）其他藥物（1）鹽酸米多君：研究提示鹽酸米多君對兒童POTS治療有效，起始劑量可考慮每次口服2.5mg，每日1~2次，2~4周無效可加量至每次口服2.5mg，每日3次，用藥期間注意監(jiān)測臥位血壓。研究表明，血流動力學指標和生物標志物對于藥物選擇有重要幫助，對于FMD>9.85%、紅細胞硫化氫產(chǎn)率>27.1nmol/（min?108紅細胞）、血漿腎上腺髓質(zhì)素前體中段肽（MR-ProADM）>61.5ng/L、血漿和肽素>10.5pmol/L、直立試驗中收縮壓增幅≤0mmHg（1mmHg=0.133kPa）、舒張壓增幅≤6.5mmHg中符合1項及以上者更建議選用該藥治療?；A(chǔ)血壓超過同年齡同性別兒童第95百分位者及對藥物過敏者禁用。（2）美托洛爾：研究提示美托洛爾對兒童POTS治療有效，起始劑量可考慮0.5mg/（kg?d），分2次；2~4周無效可逐漸加量至可耐受劑量，一般不超過2mg/（kg?d）。對于血漿和肽素<10.2pmol/L、血漿C-型利鈉肽>32.6ng/L、立位血漿去甲腎上腺素>3.6ng/L的患兒建議選用美托洛爾。明顯竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘者及對藥物過敏者禁用。

（3）其他藥物：成人有應(yīng)用伊伐布雷定、可樂定、甲基多巴、吡啶斯的明治療的報道，目前未見兒童應(yīng)用報道。5射頻消融目前未見兒童射頻消融治療POTS的報道。

血管迷走性暈厥（VVS）的治療療效隨訪體位性心動過速綜合征（POTS）的治療兒童VVS及POTS多數(shù)預(yù)后良好，但需要規(guī)律隨訪，有效指導(dǎo)患兒及家長，從而減少癥狀發(fā)作。建議初次確診、治療后1～3個月內(nèi)隨訪，之后根據(jù)患兒發(fā)作情況決定隨訪頻率。VVS的隨訪內(nèi)容包括癥狀發(fā)作頻率和程度、治療的依從性及藥物耐受情況。研究表明反復(fù)發(fā)作的癥狀是影響患兒生活質(zhì)量的主要因素，療效判斷應(yīng)以癥狀控制為主。對于VVS應(yīng)以暈厥或暈厥先兆的發(fā)作頻率作為主要的療效判斷指標，對于是否復(fù)查直立傾斜試驗的意見尚不一致，不推薦以直立傾斜試驗轉(zhuǎn)陰作為治療有