腎主氣化及其臨床應(yīng)用中醫(yī)學(xué)關(guān)于氣及氣化的認(rèn)識(shí)氣是古老中國(guó)的一種哲學(xué)思想。氣是宇宙萬物之宗，大千世界變化之源。氣化流行，生生不息。因此，每當(dāng)人們?cè)谔接懮F(xiàn)象時(shí)，總會(huì)把視角投向“氣”這一古老的宇宙觀。氣做為一種原始的生命理論基點(diǎn)，一直貫穿著中醫(yī)理論的始終。氣的聚散離合等運(yùn)動(dòng)變化是維持人體生長(zhǎng)壯老已各個(gè)生命過程的基本要素。正如莊子所言：“人之生，氣之聚也，聚則為生，散則為死”。因此，了解氣以及氣的運(yùn)動(dòng)變化過程，對(duì)于探討人體的生命現(xiàn)象及其活動(dòng)規(guī)律有著十分重要的意義。古人認(rèn)為，萬物之始皆氣化。氣化一詞在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中始見《內(nèi)經(jīng)》。其含義有二：一是指體內(nèi)物質(zhì)形態(tài)的相互轉(zhuǎn)變過程。如《素問·靈蘭秘典論》說：“膀胱者，州都之官，津液藏也，氣化則能出焉”。二是指運(yùn)氣變化過程中出現(xiàn)的氣化太過、不及，以及同天、先天和后天等。有關(guān)這方面的論述散見于《素問·氣交變大論》、《素問·六元正紀(jì)大論》、《素問·至真要大論》等文。所以從中醫(yī)學(xué)的角度來看，氣是產(chǎn)生生命機(jī)體的基本物質(zhì)。氣化過程是維持機(jī)體生命現(xiàn)象的基本保證。人無不因氣化而生，也無不因氣化而亡。由此可見，氣作為宇宙物質(zhì)唯一的本原實(shí)體，起初純粹以自然現(xiàn)象無定的姿態(tài)出現(xiàn)，隨之在其自身內(nèi)在的矛盾運(yùn)動(dòng)作用下而逐漸分化、異化或衍變。它所具有的創(chuàng)生性充塞于一切實(shí)體之中，使得綿延不斷的創(chuàng)生變化得以維系，這也就是所謂的氣化過程。因此，氣化過程存在于一切事物的生成與變化之中。氣化指氣的運(yùn)動(dòng)變化，是人體生理功能(能量的轉(zhuǎn)化形式)的表現(xiàn)，如有形之物質(zhì)可轉(zhuǎn)化為無形之功能，無形之功能亦可轉(zhuǎn)化為有形之物質(zhì)的形氣轉(zhuǎn)化。《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化，精食氣，形食味，化生精，氣生形?！睔饣赣行沃|(zhì)的精血轉(zhuǎn)化等。氣化也指臟腑的具體功能，如三焦對(duì)液體的調(diào)節(jié)功能稱“三焦氣化”，膀胱的排尿功能稱“膀胱氣化”等。氣化在臨床及病理上的表現(xiàn)事物運(yùn)動(dòng)變化的動(dòng)力在于氣化本身的矛盾結(jié)果，這一矛盾對(duì)立呈現(xiàn)出陰陽屬性。所謂的“陰陽之化”即指在氣化過程中表現(xiàn)出的兩種屬性完全對(duì)立的過程，即“陰化”和“陽化”兩種情況?！瓣柣奔础瓣柣瘹狻?，是指在氣化的過程中出現(xiàn)功能變化的現(xiàn)象。就機(jī)體而言，陽化所產(chǎn)生的機(jī)能活動(dòng)，具體可以表現(xiàn)為“神”和“火”兩方面。所謂的“神”即是指“神機(jī)”，指機(jī)體的生命活動(dòng)，包括了人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)，以及各組織器官的功能活動(dòng)。所謂“火”即指維持體溫以及保持機(jī)體功能活動(dòng)正常進(jìn)行所需的能量。“陰化”即“陰成形”，是指在氣化的過程中出現(xiàn)物質(zhì)變化的現(xiàn)象。就機(jī)體而言，陰化所產(chǎn)生的物質(zhì)變化，具體可以表現(xiàn)為“形”和“水”兩方面。所謂“形”指人身的形體，包括五臟六腑、四肢百骸以及筋、脈、肉、皮、骨等組織器官。潛藏，腎之功能側(cè)重蒸騰，從而導(dǎo)致了腎有升有降，亦即腎的氣化運(yùn)動(dòng)，腎主氣化實(shí)際上概括了腎臟的整體生理功能，但習(xí)慣上我們僅把腎蒸騰作用之分清泌濁看成腎的氣化。腎主氣化的物質(zhì)基礎(chǔ)及作用機(jī)制氣的物質(zhì)基礎(chǔ)，有人認(rèn)為包括兩個(gè)方面：一是人體內(nèi)完成慢速調(diào)節(jié)和快速調(diào)節(jié)的物質(zhì)基礎(chǔ)。前者主要是DNA，后者主要是激素和神經(jīng)介質(zhì)等物質(zhì)。二是進(jìn)行生命活動(dòng)的能源，主要包括ATP等高能物質(zhì)。氣的功能可以理解為人體以及各臟腑的慢速調(diào)節(jié)和快速調(diào)節(jié)的能力，主要是DNA通過RNA合成蛋白質(zhì)的能力和對(duì)合成出蛋白質(zhì)空間構(gòu)型的調(diào)節(jié)能力。腎的氣化作用的過程，實(shí)際上也是體內(nèi)物質(zhì)代謝過程，是物質(zhì)轉(zhuǎn)化和能量轉(zhuǎn)化的過程。這一過程主要表現(xiàn)為腎陽的作用。腎陽的作用類似于腎上腺作用，腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)蛋白質(zhì)、糖、脂肪的代謝，鉀、鈉的排泄及水的平衡，對(duì)血液細(xì)胞的增減和神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性，以及對(duì)消化液的分泌，抗炎和抗變態(tài)反應(yīng)，對(duì)皮膚色素沉著的控制等等，都具有重要的調(diào)節(jié)作用，腎上腺髓質(zhì)激素對(duì)循環(huán)、消化、呼吸、生殖、泌尿等器官以及汗腺豎毛肌、眼球平滑肌、橫紋肌、糖代謝等方面亦有一定的支配作用。但它也不是孤立的，必須通過神經(jīng)—體液系統(tǒng)而發(fā)生生化作用，具體而言，是與內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生相互調(diào)節(jié)作用的，如下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、垂體-甲狀腺、垂體-性腺系統(tǒng)等。這些主要是腎主氣化的物質(zhì)基礎(chǔ)及作用機(jī)制。腎主氣化的臨床應(yīng)用在臨床中，腎主氣化功能的失常，可以包括兩個(gè)方面：一是脾腎氣化不及(主要方面)：先天不足或后天失養(yǎng)，致化源不足，脾腎不能維持足夠的氣化活動(dòng)而產(chǎn)生一系列以虛證為主的病變；二是脾腎氣化不利(次要方面)：在脾腎虛損的基礎(chǔ)上，或因外感風(fēng)、寒、濕熱、瘡毒，或因運(yùn)化失司，氣化無權(quán)，以致濕濁、水氣、瘀血等羈留不去，而致三焦壅滯，升降失常，表現(xiàn)出一系列以實(shí)證為主的病變。腎的氣化不及，即腎陰陽的虛損，主要為腎的陽氣虛損，表現(xiàn)為本虛的一面。其病理變化有腎失攝納、腎氣不化等，這些病理變化與腎小管功能的變化均有關(guān)。如腎失攝納，可致尿中精微物質(zhì)(主要是蛋白質(zhì))的丟失，而蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是人體的精華，也是腎臟真陰來源的基本物質(zhì)，腎受五臟六腑之精華而藏之，如《素問·六節(jié)臟象論》謂：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。若大量蛋白質(zhì)及水從尿液流失，乃屬腎氣不固，其病理表現(xiàn)與腎小管對(duì)水及蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的重吸收功能減退相關(guān)。臨床表現(xiàn)如慢性腎功能不全患者可出現(xiàn)夜尿增多、頭昏、腰痛、水腫等。腎氣不化，則可導(dǎo)致水濕、濕濁等內(nèi)停。閻氏認(rèn)為，尿滲及自由水清除率降低與腎虛無陽不能蒸動(dòng)腎之關(guān)門，不能宣通水氣有關(guān)……皮質(zhì)醇能調(diào)節(jié)腎臟對(duì)水的排泄，既增加腎小球?yàn)V過率，又拮抗醛固酮和抗利尿激素，降低腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)水的重吸收，使水清除率增加，由于腎陽虛皮質(zhì)醇分泌減少，腎小球?yàn)V過率下降及腎小管對(duì)水的重吸收相對(duì)增加，故易發(fā)生水潴留而引起水腫等癥。正如羅國(guó)綱《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡·論腫脹》所云：“夫(腎)關(guān)門何以不利，以陰中無火，是無陽也，故氣不化，水道不通，溢而為腫”。故臨床慢性腎衰竭患者常出現(xiàn)尿少浮腫、身重體倦、惡心嘔吐等癥。治療當(dāng)遵循“治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急”的原則，但最終須落實(shí)到治本上。臨床常見許多慢性腎衰竭患者，開始用泄?jié)峤舛痉苋⌒в谝粫r(shí)，若久用則肌酐、尿素氮不降反升，適時(shí)加入黃芪、仙靈脾、巴戟天、川杜仲、生地、冬蟲夏草等助腎氣化藥不僅能鞏固療效，尚能使腎功能進(jìn)一步恢復(fù)。腎的氣化不利，是在腎臟陽氣虛損的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生的各種病理產(chǎn)物潴留和病理變化，構(gòu)成邪實(shí)的一面，從而造成三焦壅滯，氣化不利。表現(xiàn)為濕濁、水氣、血瘀等標(biāo)實(shí)的一面?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎臟疾病發(fā)展到一定程度均會(huì)出現(xiàn)明顯殘留腎單位的小管代謝亢進(jìn)，組織學(xué)上表現(xiàn)為殘留腎小管上皮細(xì)胞增生和肥大，功能上表現(xiàn)為殘留腎小管重吸收和分泌增加，代謝上表現(xiàn)為ATP酶活性增強(qiáng)，耗氧量增加，后者又直接使殘留腎單位受損。我們認(rèn)為，這一病理變化從中醫(yī)的觀點(diǎn)看必然影響腎主氣化的功能，乃屬于氣化不利。臨床亦證實(shí)，例如：慢性腎功能不全患者的高蛋白飲食，從中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)看，因慢性腎衰竭患者脾氣虛弱，不能運(yùn)化水谷精微，高蛋白飲食反而助濕生熱，濕熱阻遏，氣化更為不利；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為，高蛋白飲食進(jìn)一步增加氧耗，增加腎小球高濾過的同時(shí)增加腎小管高代謝，同樣加快慢性腎功能衰竭進(jìn)展。腎小管間質(zhì)纖維化是幾乎所有腎臟疾病進(jìn)展到終末期腎功能衰竭的共同通路，是各種腎臟疾病慢性化的主要病理學(xué)表現(xiàn)之一，HBV-GN也不例外。目前認(rèn)為其更密切相關(guān)于腎小球疾病的腎功能損傷和預(yù)后；腎間質(zhì)纖維化的發(fā)生主要與腎間質(zhì)的固有成纖維細(xì)胞(RIF)轉(zhuǎn)化為肌纖維細(xì)胞及其功能有關(guān)，局部浸潤(rùn)的單核巨噬細(xì)胞和腎小管細(xì)胞轉(zhuǎn)分化可能也部分參與這一過程，腎小管上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化是腎小管間質(zhì)纖維化的最新的機(jī)制之一，目前研究認(rèn)為它是在多種損傷因子(如免疫損傷、代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、缺氧等)長(zhǎng)期刺激下發(fā)生的細(xì)胞表型改變。在腎小管間質(zhì)纖維化模型中，腎小管上皮細(xì)胞可發(fā)生上皮—間質(zhì)表型轉(zhuǎn)化，參與腎間質(zhì)中肌成纖維的積聚，進(jìn)而促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化的發(fā)生。既往的研究認(rèn)為，腎的氣化不及，即腎陰陽的虛損，主要為腎的陽氣虛損，表現(xiàn)為本虛的一面。其病理變化有腎失攝納、腎氣不化等，這些病理變化與腎小管功能的變化均有關(guān)。如腎失攝納，可致尿中精微物質(zhì)(主要是蛋白質(zhì))的丟失，而蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是人體的精華，也是腎臟真陰來源的基本物質(zhì)。若大量蛋白質(zhì)及水從尿液流失，乃屬腎氣不固，其病理表現(xiàn)與腎小管對(duì)水及蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的重吸收功能減退有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為，小管間質(zhì)病變的嚴(yán)重程度與腎小球的濾過率下降密切相關(guān)。目前研究認(rèn)為，腎小管主要功能可簡(jiǎn)單地概括為“轉(zhuǎn)運(yùn)功能”(包括重吸收、分泌、排泄等)。這與中醫(yī)腎的氣化中的分清泌濁功能是一致的。另外，一些研究表明，腎小管泌氨功能(酸化功能)隨年齡增長(zhǎng)而降低，與腎氣隨年齡變化趨勢(shì)完全一致。腎失氣化與腎間質(zhì)纖維化相關(guān)，小