壓瘡預(yù)防及護(hù)理技術(shù)（一）操作要點(diǎn)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目操作要點(diǎn)評價(jià)要點(diǎn)分值評價(jià)等級儀表儀表端莊,服裝整潔符合要求3321評估1．評估患者的合作程度：包括意識狀態(tài)(清醒、嗜睡、昏迷)及自理能力，對清醒患者解釋操作目的、方法、配合要點(diǎn)，取得合作評估準(zhǔn)確，解釋到位，交流自然55312．評估患者營養(yǎng)狀況，是否具有壓瘡的高危因素：①各種原因?qū)е碌淖灾骰顒幽芰ο陆祷騿适ВL期臥床，身體局部組織長期受壓；②老年；③肥胖；④身體衰弱、營養(yǎng)不良、水腫；⑤疼痛；⑥石膏固定；⑦大小便失禁；⑧發(fā)熱；⑨使用鎮(zhèn)靜或肌松劑；⑩病情所致強(qiáng)迫體位和／或應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩加壓給氧評估準(zhǔn)確55313．評估局部皮膚狀態(tài)：壓瘡的易患部位或壓瘡分期判斷評估準(zhǔn)確55314．壓瘡的危險(xiǎn)因素量化評分：應(yīng)用Braden或Norton評分法對患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性進(jìn)行評估，≤14分者填寫皮膚護(hù)理表格評估準(zhǔn)確，填寫完整、無漏項(xiàng)44325．評估壓瘡發(fā)生的部位、大小、滲液、潛行，患者是否接受過有關(guān)壓瘡的治療和護(hù)理評估完整、正確5531操作前1．個(gè)人準(zhǔn)備：應(yīng)用六步洗手法清洗雙手，戴口罩正確33212．物品準(zhǔn)備：①預(yù)防壓瘡：醫(yī)用氣墊、電源接線板、軟墊、透明貼、減壓貼、保護(hù)膜；②處理壓瘡：常規(guī)消毒物品1套、新型敷料或中藥、換藥包；必要時(shí)備屏風(fēng)物品準(zhǔn)備齊全5531操作中1．?dāng)y用物至患者床旁，核對床號、姓名，向患者及家屬解釋目的及方法，告訴患者操作過程中的配合要點(diǎn)，協(xié)助患者取得合適體位，必要時(shí)拉床間拉簾遮擋（無床簾可用屏風(fēng)遮擋）核對完整、正確，交流自然55312．預(yù)防壓瘡：(1)減少局部受壓：①正確連接醫(yī)用氣墊和電源，根據(jù)患者體重，醫(yī)用氣墊預(yù)充氣，軟硬適中，置于病床上，妥善安置氣泵；②使用軟墊時(shí)，軟墊放置舒適，有效；③禁止按摩骨突處，骨突處使用透明貼或者減壓貼，保護(hù)骨突處或易受損皮膚；④定時(shí)翻身，每2h一次；受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者應(yīng)縮短翻身時(shí)間；⑤躁動者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用透明貼膜及軟墊予以局部保護(hù)；⑥正確使用石膏、繃帶及夾板，松緊適宜，隨時(shí)觀察血液循環(huán)操作正確，措施得當(dāng)6642(2)保護(hù)患者皮膚：①保持床單位清潔、干燥、平整、無碎屑，及時(shí)更換潮濕的被服；②溫水擦洗皮膚(尤其注意易出汗的部位)，使皮膚清潔、干爽，必要時(shí)應(yīng)用爽身粉；③肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激；④對大小便失禁者及時(shí)清理，保持局部清潔干燥。操作正確、措施得當(dāng)5531(3)避免摩擦力及剪切力：變換體位、協(xié)助翻身、搬動患者避免拖、拉、推等動作，床頭搖高一般不高于30°，特殊情況除外。操作正確、措施得當(dāng)5531(4)感覺障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷操作正確、措施得當(dāng)3321(5)加強(qiáng)營養(yǎng)，根據(jù)患者情況攝取高熱量、高蛋白、高維生素、高礦物質(zhì)飲食，必要時(shí)少量多餐操作正確、措施得當(dāng)33213．處理壓瘡：Ⅰ期：淤血紅潤期，按預(yù)防壓瘡處理，避免受損部位繼續(xù)受壓Ⅱ期：炎性浸潤期，根據(jù)皮膚情況選擇新型水膠體敷料(透明貼、潰瘍貼等)覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體，避免受損部位繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)Ⅲ期：淺度潰瘍期、Ⅳ期：壞死潰瘍期，根據(jù)皮膚或創(chuàng)面情況選擇新型水膠體輔料(透明貼、潰瘍貼、滲液吸收貼等)，避免受損部位繼續(xù)受壓，定時(shí)換藥，清除壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合操作正確、熟練，敷料選擇正確15151294．指導(dǎo)患者：①教會患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施；②指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力；③指導(dǎo)功能障礙者盡早開始功能鍛煉；④幫助患者選擇適當(dāng)?shù)拇胧A(yù)防壓瘡，促進(jìn)愈合指導(dǎo)方法正確55315．協(xié)助患者取舒適臥位，收拾用物；感謝患者的合作操作正確，臥位舒適3321操作后1．分類清理用物：將敷料放入醫(yī)療垃圾筒內(nèi)；治療盤、治療碗、彎盤、鑷子等放在污染區(qū)待消毒；其他未污染物品物歸原處用物處理方法正確55312．清洗雙手；在治療單簽執(zhí)行時(shí)間與全名；在護(hù)理記錄單上記錄操作日期、時(shí)間、局部皮膚及處理情況等，并簽全名操作熟練，記錄完整正確5531理論提問5[注釋]評分等級：Ⅰ級表示操作熟練、規(guī)范，無菌觀念強(qiáng)，無缺項(xiàng)，與患者溝通自然，語言通俗易懂；Ⅱ級表示操作熟練、規(guī)范，無菌觀念較差，有1—2處缺項(xiàng)，與患者溝通不夠自然；Ⅲ級表示操作欠熟練、規(guī)范，無菌觀念差，有3處以上缺項(xiàng)，與患者溝通少。(二)應(yīng)掌握的知識點(diǎn)1．壓瘡的概念身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。2．指導(dǎo)要點(diǎn)(1)教會患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施。(2)指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。(3)指導(dǎo)功能障礙者盡早開始功能鍛煉。(4)幫助患者選擇適當(dāng)?shù)拇胧?，預(yù)防壓瘡，促進(jìn)愈合。3．壓瘡預(yù)防及護(hù)理中的觀察要點(diǎn)(1)根據(jù)患者不同臥位觀察骨突和受壓部位。(2)皮膚的彈性、顏色、溫度、感覺。(3)皮膚受壓情況：潮濕、壓紅、水泡、破潰、感染。(4)活動能力，是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑。(5)全身狀態(tài)：高熱、消瘦或肥胖、昏迷或躁動、年老體弱、大小便失禁、水腫。(6)壓瘡分級及敷料選擇，觀察傷口情況，評估換藥時(shí)間。(7)觀察護(hù)理措施是否到位、護(hù)理效果是否滿意。4．壓瘡發(fā)生的原因(1)壓力因素①垂直壓力：壓力越大，持續(xù)時(shí)間越長．發(fā)生壓瘡的概率就越高。②摩擦力：是由兩層相互接觸的表面發(fā)生相對移動而產(chǎn)生。③剪切力：是因?yàn)楣趋兰吧顚咏M織與皮膚及表層組織產(chǎn)生相對性移位而引起的。(2)皮膚受潮濕或排泄物的刺激：皮膚因潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，易使皮膚組織破潰，繼發(fā)感染。(3)營養(yǎng)狀況：全身出現(xiàn)營養(yǎng)障礙、過度肥胖、脫水、水腫時(shí)易發(fā)生壓瘡。(4)年齡：老年人皮膚松弛、干燥、缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。(5)體溫升高：伴有高熱的患者有組織受壓的情況時(shí)，發(fā)生壓瘡的概率升高(6)矯形器械使用不當(dāng)：應(yīng)用石膏固定和牽引時(shí)，容易使肢體血液循環(huán)受阻，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。5．壓瘡的易患部位(1)仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部。(2)側(cè)臥位：耳廓、肩部、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處。(3)俯臥位：面頰、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾處。(4)坐位：坐骨結(jié)節(jié)。6．壓瘡分期(1)I期：淤血紅潤期，受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。(2)Ⅱ