大病困難醫(yī)療補(bǔ)助申請書篇一親愛的有關(guān)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)：您好！我是（申請人姓名），身患（疾病名稱），已經(jīng)接受了多年的治療。我所在的家庭經(jīng)濟(jì)狀況十分困難，無法承擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。希望能夠申請貴機(jī)構(gòu)的大病困難醫(yī)療補(bǔ)助。一、基本情況申請人姓名：（申請人姓名）性別：（申請人性別）出生年月：（申請人出生年月）住址：（申請人住址）醫(yī)療保險類型：（申請人醫(yī)療保險類型）醫(yī)療保險號碼：（申請人醫(yī)療保險號碼）聯(lián)系電話：（申請人聯(lián)系電話）二、疾病情況我于（確診日期）被診斷出罹患（疾病名稱），并于（開始治療日期）開始接受治療。經(jīng)過多年的治療，我的病情并未得到根治，反而逐漸惡化。目前，我的病情已經(jīng)變得非常嚴(yán)重，需要進(jìn)行（治療項(xiàng)目/手術(shù)）等高額醫(yī)療費(fèi)用的治療。根據(jù)醫(yī)生的介紹，我的治療需要耗費(fèi)（治療花費(fèi)）元。由于我所在的家庭經(jīng)濟(jì)狀況十分困難，我無法自行承擔(dān)這筆巨額醫(yī)療費(fèi)用。因此，我希望能夠申請貴機(jī)構(gòu)的大病困難醫(yī)療補(bǔ)助，幫助我渡過難關(guān)。三、家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭總收入：（家庭總收入）家庭總支出：（家庭總支出）家庭人口數(shù)：（家庭人口數(shù)）申請人是否為家庭經(jīng)濟(jì)來源：是/否如果不是家庭經(jīng)濟(jì)來源，請?zhí)顚懡?jīng)濟(jì)來源和收入情況：（經(jīng)濟(jì)來源和收入情況）申請人和其他家庭成員是否參加了任何社會福利計(jì)劃？是/否如果參加了社會福利計(jì)劃，請?zhí)顚懀荷鐣＠?jì)劃類型：（社會福利計(jì)劃類型）每月領(lǐng)取金額：（每月領(lǐng)取金額）參加時間：（參加時間）四、其他需要說明的情況在此，我還需要說明以下幾點(diǎn)：由于我的疾病需要進(jìn)行長期治療，因此我希望能夠申請到貴機(jī)構(gòu)的長期醫(yī)療補(bǔ)助。由于我的疾病需要進(jìn)行高額醫(yī)療費(fèi)用的治療，我希望能夠申請到足夠的醫(yī)療補(bǔ)助，以便順利完成治療過程。除了醫(yī)療費(fèi)用外，我還需要支付相關(guān)的藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用等其他費(fèi)用。因此，我希望能夠申請到全面的醫(yī)療保障。五、申請人簽名在此，我鄭重申明：以上所提供的信息是真實(shí)的、準(zhǔn)確的。如果在后續(xù)的審批過程中，發(fā)現(xiàn)任何不實(shí)的情況，我將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請人簽名：（申請人簽名）日期：（申請日期）六、附件清單我的身份證復(fù)印件我的醫(yī)療保險證復(fù)印件我的病歷和治療記錄我的家庭近期的收支情況證明以上是我的大病困難醫(yī)療補(bǔ)助申請書。如果貴機(jī)構(gòu)需要進(jìn)一步了解我的情況，