第三章小兒中暑小兒在高溫、高濕環(huán)境中或在烈日直射活動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)功能失衡，水鹽代謝紊亂和神經(jīng)系統(tǒng)功能損害等一系列癥狀時(shí)即稱(chēng)為中暑?！景l(fā)病機(jī)制】（一）體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)正常人體溫維持在37℃左右，由于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的作用使體內(nèi)產(chǎn)熱和散熱保持相對(duì)平衡。當(dāng)周?chē)h(huán)境溫度高于體表溫度時(shí)，加之通風(fēng)不良，人體的輻射與傳導(dǎo)對(duì)流散熱方式發(fā)生障礙，外界溫度反而通過(guò)輻射使體溫升高，此時(shí)主要依靠出汗蒸發(fā)方式散熱，但當(dāng)高溫、高濕環(huán)境同時(shí)存在，出汗蒸發(fā)散熱亦嚴(yán)重受影響，而使體內(nèi)余熱大量蓄積，體溫迅速升高，引起中樞系統(tǒng)興奮、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能增高，蛋白質(zhì)和糖類(lèi)分解代謝亢進(jìn)，體內(nèi)產(chǎn)熱增多，使體溫升高，二者形成惡性循環(huán)?！景l(fā)病機(jī)制】（二）超高熱對(duì)機(jī)體的影響超高熱中暑最常見(jiàn)的變化是組織充血、出血和變性，細(xì)胞結(jié)構(gòu)和酶功能異常改變。在腦出現(xiàn)腦膜血管充血和腦水腫。在心血管方面有心內(nèi)膜下出血、心肌細(xì)胞損傷，起病初心率加快，心輸出量增加，繼而下降。如高熱未能控制，隨之出現(xiàn)心力衰竭。在肝、腎亦常有充血和細(xì)胞變性或壞死。下丘腦受高溫影響使皮膚血管擴(kuò)張，大量出汗，機(jī)體失水失鹽，血容量不足導(dǎo)致循環(huán)衰竭。高熱、失水酸中毒、血液濃縮或粘稠度增加可誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。體內(nèi)丟失大量氯化鈉可出現(xiàn)陣發(fā)性肢體肌肉痛性痙攣和抽搐。【臨床表現(xiàn)】根據(jù)發(fā)病機(jī)理臨床可分為四型，但有時(shí)癥狀可交叉出現(xiàn)，難以截然分開(kāi)。（一）高熱型病初表現(xiàn)為出汗、口渴、多尿、乏力，體溫升至38—39℃，繼因出汗太多，可能引起丘腦下部和汗腺功能失調(diào)，皮膚反而無(wú)汗，干而灼熱、面部潮紅、呼吸加快、脈速，此時(shí)體溫則迅速升高可達(dá)41℃以上，患兒煩躁、譫妄、驚厥和昏迷。嚴(yán)重時(shí)并發(fā)腦水腫、呼吸衰竭和重要臟器功能損害而死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查：血pH降低、血鈉低，血尿素氮高，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT）或乳酸脫氫酶（LDH）可增高，可有蛋白尿?！九R床表現(xiàn)】（二）循環(huán)衰竭型此型突出表現(xiàn)為高熱、出汗后，口渴、尿少、惡心、嘔吐、明顯失水征，嚴(yán)重時(shí)皮膚濕冷、面色蒼白、脈細(xì)數(shù)、血壓下降而進(jìn)入休克，此時(shí)體溫反而下降?；純阂部捎猩裰靖淖兓蚧杳?。（三）熱痙攣型突出表現(xiàn)為四肢肌群有短暫的抽搐和痛性痙攣，尤以腓腸肌多見(jiàn)，數(shù)分鐘后自行緩解，重者軀體肌群亦有抽搐。體溫正常或低熱。神志清。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉、血氯降低，尿中肌酸增高。【臨床表現(xiàn)】（四）日射病型小兒在烈日下活動(dòng)較久，頭部受日光中紅外線照射引起腦膜和腦組織充血水腫，故其突出表現(xiàn)為頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、惡心與嘔吐，重者意識(shí)喪失。肛溫可無(wú)明顯升高?！驹\斷】凡有接觸高溫環(huán)境或在烈日下暴曬病史者，突起體溫升高、大汗、失水伴煩躁、嗜睡、肌肉抽搐或意識(shí)喪失者，均應(yīng)考慮為中暑?！局委煛浚?）激素：對(duì)中暑高熱昏迷患兒有迅速退熱的作用，減少中暑合并癥的發(fā)生。用法為氫化考的松4-8mg/kg加入適量5%葡萄糖液中靜脈滴注，2小時(shí)內(nèi)滴完或用地塞米松每次0.25-0.5mg/kg靜脈推注。在上述降溫過(guò)程中必須密切監(jiān)測(cè)肛溫，一待肛溫降到38℃即停止降溫，以防體溫過(guò)低而虛脫。用氯丙嗪靜脈滴注時(shí)，要密切觀察血壓，如血壓明顯下降則停用氯丙嗪，用多巴胺每分鐘5-8μg/kg加入5%葡萄糖鹽水中靜脈滴注適當(dāng)升壓處理。【治療】（二）補(bǔ)充水分和電解質(zhì)1.中暑輕，神志清醒患兒給予冰含鹽汽水飲料或含鹽冷開(kāi)水口服。2.病情較重、發(fā)熱、口渴、煩躁，粘膜干燥、血滲透壓偏高者，靜脈滴注1/3張含鈉液；對(duì)惡心、嘔吐、軟弱乏力、脈細(xì)數(shù)、有失水征、血滲透壓或血鈉測(cè)定偏低者用2/3張含鈉液或0.9%等滲鹽水靜脈滴注。3.有代謝性酸中毒時(shí)用1.4%碳酸氫鈉液10-15ml/kg靜脈滴注。4.對(duì)中暑熱痙攣型即用0.9%鹽水靜脈滴注。肌肉抽搐頻繁者，用安定肌注。上述補(bǔ)液過(guò)程總的液量不宜過(guò)多，速度不宜過(guò)快，以防心力衰竭?！局委煛浚ㄈ┲委煵l(fā)癥中暑嚴(yán)重，尤在高溫型可損及各重要臟器功能，應(yīng)積極采取綜合搶救措施，減少病死率。1.防治腦水腫超高熱、酸中毒和休克均可產(chǎn)生腦水腫，應(yīng)在快速降溫和輸液同時(shí)，用25%甘露醇和速尿脫水降壓。如有中樞性呼吸衰竭、呼吸節(jié)律改變，發(fā)紺明顯、輸氧無(wú)效或呼吸將停者，應(yīng)及時(shí)氣管插管，上呼吸機(jī)供氧，并以血?dú)夥治鰴z測(cè)，在2小時(shí)內(nèi)將血PaCO2降到9.65kpa(35mmHg)左右，以減少腦血流量，降低顱壓?！局委煛?.休克嚴(yán)重中暑高熱、大汗后易發(fā)生休克，應(yīng)先用2:1液、低分子右旋糖酐、1.4%碳酸氫鈉液靜脈快速滴入、以擴(kuò)容、糾酸、降低血粘度，防止DIC。3.DIC嚴(yán)重中暑超高熱可出現(xiàn)休克、出血傾向和溶血，實(shí)驗(yàn)室檢查有血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降、凝血酶元時(shí)間延長(zhǎng)、纖維蛋白原含量降低或3P試驗(yàn)陽(yáng)性，此時(shí)除積極降溫、擴(kuò)容、糾酸或抗休克外，停用低分子右旋糖酐，用潘生丁阻止血小板粘附與凝聚、肝素抗凝和輸新鮮血等治療?！绢A(yù)防】（一）綜合性預(yù)防措施1.阻止小兒在炎夏烈日下長(zhǎng)時(shí)間玩耍。2.對(duì)炎夏參加農(nóng)業(yè)勞動(dòng)的小學(xué)生要合理安排勞動(dòng)時(shí)間，中午多休息。及時(shí)供應(yīng)0.3%冷鹽開(kāi)水、冷綠豆湯和冰西瓜。注意飲食營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充大量水溶維生素。要頭戴草帽防止烈日直接暴曬頭部。3.高溫、高濕季節(jié)，室內(nèi)應(yīng)設(shè)法保持陰涼、通風(fēng)，可用吊扇輔以機(jī)械通風(fēng)。對(duì)體弱患兒更應(yīng)