甲狀腺相關(guān)性眼病

病例討論

病例一病史患者，男，25歲主訴：易饑、多食、消瘦6月，左側(cè)凸眼加重2月。既往有吸煙史。治療前甲功：T3

8.02mmol/L，T4

365.2mmol/L，F(xiàn)T3

20.83pmol/L，F(xiàn)T4

63.73pmol/L，TSH

0.01mIU/L。詔安縣治療方案：丙硫氧嘧啶50mg

tid，他巴唑5mg

tid等。入院前伴左眼腫痛，伴畏光、流淚、異物感，視物雙影。查體眼部：粗測視力無受損，角膜無潰瘍，雙眼球突出，左側(cè)明顯，雙側(cè)Stellwag征、Graefe征、Mobius征、Joffroy征陽性，眼瞼水腫，結(jié)膜、鞏膜充血，左眼球外展受限，瞳孔等大等圓，對光反射存在。甲狀腺：雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，未及結(jié)節(jié)、震顫，未聞及血管雜音。心臟：心率84次/分，心律齊。

輔助檢查甲功:TPOAb>1300

U/ml，F(xiàn)T4

9.6

pmol/L，TSH

11.10

uIU/mL。眼眶MRI：雙側(cè)眼球突出，左側(cè)眼外肌增粗。甲狀腺彩超：甲狀腺實(shí)質(zhì)性彌漫性病變。入院診斷甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥：Graves病Graves眼病藥物性甲減

病例二病史患者，男，71歲。主訴：突發(fā)氣促伴胸悶2月。入住我院心內(nèi)科。既往高血壓史；慢性咳嗽、咳痰史；吸煙史。因合并甲亢，轉(zhuǎn)我科。無畏光,流淚,眼痛,復(fù)視等查體眼部：雙眼突出，粗測視力無受損，角膜無潰瘍，雙側(cè)Stellwag征、Graefe征、Mobius征、Joffroy征陰性，眼瞼無水腫，眼球活動無受限，結(jié)膜、鞏膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射存在。甲狀腺：雙側(cè)甲狀腺未及腫大，質(zhì)軟，未及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。心臟：心界擴(kuò)大，心率72次/分，心律絕對不齊。輔助檢查甲功：TPOAB

>1300.00

U/ml，F(xiàn)T3

10.09

pmol/L，F(xiàn)T4

69.6

pmol/L，TSH

0.01

uIU/mL。眼眶MR檢查：雙眼球稍突出，眶脂體增多，部分眼外肌信號異常：符合甲狀腺相關(guān)性免疫眼眶病改變。甲狀腺彩超：甲狀腺實(shí)質(zhì)性彌漫性病變。CK

31.00

U/L，B型鈉尿肽

2099

pg/ml，肌鈣蛋白I

0.14

ng/ml;肝功:谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶

76.7

U/L，白蛋白

34.40

g/L，總膽紅素

77.5

umol/L，直接膽素

61.1

umol/L，間接膽紅素

16.4

umol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶

54.0

U/L。乙肝兩對半:乙肝表面抗原

陽性

，乙肝e抗體

陽性

，乙肝核心抗體

陽性。乙肝病毒HBV-DNA-FQ低于檢測下限CEA、AFP陰性心電圖：心房纖顫，左室肥大伴ST-T改變。心臟彩超：EF43.18%，右房、左心增大，室壁運(yùn)動普遍減低，收縮功能減低，老年性瓣膜退行性病變：多瓣膜返流，心律不齊。MRCP示：1、肝硬化，脾稍腫大；2、膽囊炎可能，膽總管末段稍變窄--考慮慢性炎癥可能并上游肝內(nèi)外膽管微擴(kuò)張。入院診斷冠狀動脈性心臟?。杭毙怨诿}綜合癥

心律失常：心房纖顫

心衰Ⅲ度

心功能4級

慢性支氣管炎急性發(fā)作

慢性阻塞性肺氣腫

高血壓病2級（高危組）

高血壓性心臟病

甲狀腺功能亢進(jìn)癥：Graves病，Graves眼病

黃疸原因待查：慢乙肝肝硬化？甲亢性肝損？治療方案甲巰咪唑片5mgtid利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、他汀、抗聚、保肝戒煙說明：因Graves眼病活動度評分不高，且合并肝功異常，未予應(yīng)用免疫抑制劑。門診隨診甲亢控制心衰控制肝功能恢復(fù)正常

討論問題甲狀腺相關(guān)眼病除了調(diào)整甲狀腺功能、局部治療外，什么情況下需要啟動特殊治療如免疫抑制劑、眶部放療、外科治療？標(biāo)準(zhǔn)性免疫抑制劑治療：皮質(zhì)類固醇激素給藥途徑：口服？靜脈（給藥方案）？局部？；劑量？；療程？