氣管切開伴胃-食管反流護(hù)理體會(huì)

孫莉

氣管切開術(shù)是搶救危重病人的一種急救手術(shù)，上呼吸道梗阻和需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣是危重病人施行氣管切開術(shù)的經(jīng)典臨床指征。

最早關(guān)類似氣管切開術(shù)的治療方法的記載見于公元前2000年至1000年中的一本印度宗教經(jīng)典。

1546年一位意大利醫(yī)師，為一位“氣管膿腫”患者施行了有記載的第一例成功的氣管切開術(shù)。現(xiàn)代氣管切開術(shù)適應(yīng)癥1、喉阻塞：由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴(yán)重喉阻塞；2、下呼吸道分泌物潴留：由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通暢，可考慮氣管切開，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴(yán)重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等。3、預(yù)防性氣管切開：對(duì)于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)，為了進(jìn)行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施行氣管切開；4、取氣管異物；5、頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者。氣管切開術(shù)在保證病人通氣通暢的同時(shí)也極易發(fā)生各種并發(fā)癥，其中食管反流引起的肺部感染是并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道，氣管切開的病人有69%出現(xiàn)胃內(nèi)容物誤吸，并常在氣管切開后72h內(nèi)發(fā)生。

氣管切開各部細(xì)菌陽性檢出率不同，口咽部>氣管內(nèi)套管>氣管切開切口處；神經(jīng)外科行顱腦手術(shù)后的患者意識(shí)都存在不同程度的障礙，因此不管是急診還是平診的患者在術(shù)前都置有胃管，一方面觀察胃出血情況及時(shí)避免食管反流引起窒息，另一方面能確?；颊咝g(shù)后的營(yíng)養(yǎng)。為了減少顱內(nèi)壓增高的影響因素，保持呼吸道通暢是措施之一。

當(dāng)不能進(jìn)行有效呼吸時(shí)氣管切開是唯一保持呼吸道通暢的途徑。所以預(yù)防食管反流及做好氣管切開的護(hù)理，是預(yù)防肺部感染的有效措施之一。臨床原因分析1、抗反流的防御機(jī)制下降食管下段括約肌壓力下降時(shí)，不能有效關(guān)閉和阻止胃內(nèi)容物反流入食管，是引起本病的基本原因。這可以是食管本身肌肉的病變，如神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)因素的紊亂，也可以是腹內(nèi)壓長(zhǎng)期明顯升高，如妊娠，反復(fù)嘔吐所致食管下段括約肌張力下降。2、胃排空障礙胃排空障礙會(huì)使胃內(nèi)壓升高，易發(fā)生短暫食管括約肌松弛，終止異常反流發(fā)生。3、解剖位置上食道位于氣管后方，氣管切開置管后，易行成食道狹窄，也是導(dǎo)致食物反流的原因之一。護(hù)理體會(huì)鼻飼管的護(hù)理（1）鼻飼時(shí)進(jìn)行無菌操作，保證食物及餐具的清潔衛(wèi)生；（2）鼻飼前回抽胃內(nèi)容物以檢測(cè)胃殘留量。持續(xù)鼻飼者每4-8小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，間斷鼻飼者每次鼻飼均監(jiān)測(cè)，如胃殘留量大于150毫升時(shí)，證明胃動(dòng)力差，強(qiáng)行鼻飼易引起嘔吐，應(yīng)暫緩鼻飼?？勺襻t(yī)囑給嗎丁啉10毫克，每日3次。研究證明，嗎丁啉可增加食管蠕動(dòng)和食管下括約肌張力，增加胃竇和十二指腸排空，減少反流。（3）保持正確體位：床頭抬高>30，半臥位是減少反流現(xiàn)象的最佳體位。意識(shí)障礙病人抬高床頭30~40也可以減少痰液蓄積。鼻飼后應(yīng)保持床頭抬高30~60min以利于消化和胃排空，防止體位過低導(dǎo)致食物反流。為預(yù)防褥瘡發(fā)生，重癥病人翻身扣背應(yīng)在鼻飼前30min進(jìn)行，以避免食道反流誤吸發(fā)生窒息。左側(cè)臥位及鼻飼速度為10ml/min是減少反流的最佳體位和速度。當(dāng)胃內(nèi)容物潴留量大或腹部聽診聽不見腸鳴音時(shí)，停止鼻飼，防止胃內(nèi)容物反流吸入氣管內(nèi)，引起吸入性肺炎?；颊叩男睦碜o(hù)理

氣管切開及語言功能受損的患者由于交流障礙，我們選擇合適的方法主動(dòng)與患者溝通，判斷患者要表達(dá)的意圖并及時(shí)給予解答，所以在采取各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施之前先要向病人簡(jiǎn)要說明，并以同情，關(guān)切的態(tài)度和有條不紊的工作給病人以安全感，取得病人的信任和合作，讓他們做好心理準(zhǔn)備積極配合我們的操作，以免在操作過程中患者的躁動(dòng)引起氣管導(dǎo)管的脫出，增加感染的機(jī)會(huì)及影響疾病的恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間。經(jīng)常巡視病房，通過語言和非語言安慰病人，主動(dòng)詢問患者病情及關(guān)心患者的生活所需，以減輕其心理負(fù)擔(dān)。我們還通過家屬和親友給予患者心理安慰和鼓勵(lì)。加強(qiáng)預(yù)防感染的護(hù)理（1）保持病室溫度在22℃～25℃，濕度在70%～80%，每日用紫外線燈或病室用空氣循環(huán)風(fēng)消毒1～3次，桌面、地板要用專用抹布擦洗，并用500mg/L含氯消毒劑消毒，每天至少拖地2次，如地面被污染隨時(shí)擦拭；（2）氣管內(nèi)套管每隔6～8h取出用84消毒液煮沸消毒10min，并用棉簽清洗管內(nèi)的痰痂，或用過氧化氫浸泡10min，每洗一個(gè)內(nèi)套管換一雙手套，洗后再煮沸消毒20min，待冷卻干水后，即按無菌操作將其放回外管內(nèi)，整個(gè)過程不超過30min，否則有致外套管被痰液堵塞，不暢的危險(xiǎn);（3）氣管切開每日換藥2次，保持切口干燥、清潔，擦拭時(shí)棉球不宜過濕，注意動(dòng)作輕柔避免套管脫出。并檢查患者頸部及胸部，注意有無傷口感染，皮下氣腫，肺部并發(fā)癥等;（4）每日用生理鹽水擦洗口腔2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔黏膜感染;病人口部和咽部的分泌物進(jìn)入下呼吸道是重要感染源，0.01ml口腔分泌物中有106～108細(xì)菌，因此加強(qiáng)口腔護(hù)理也是預(yù)防感染的重要措施；（5）痰液黏稠時(shí)每天行霧化吸入2次。

吸痰的護(hù)理

吸痰前后先要給病人高濃度吸氧3min并檢查系帶的松緊度，過松易造成氣管套管脫出，過緊影響呼吸，能容納一指為宜，系帶術(shù)結(jié)。吸痰要做到準(zhǔn)確，快速，無菌，無損傷，口鼻和氣道內(nèi)的吸痰管要分開，每次時(shí)間不超過15s，每次吸痰不超過3次。痰黏稠時(shí)，先濕化氣道，氣管滴藥或超聲波霧化吸入，以控制呼吸道感染。吸痰時(shí)觀察痰量、顏色、黏稠度，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。鼻飼后1h應(yīng)暫停吸痰，翻身，拍背，要防止食物反流，引起肺內(nèi)感染。

氣管切開的體位

氣管切開術(shù)后當(dāng)日應(yīng)取平臥位，且頭頸與軀干應(yīng)在同一水平位，有義齒時(shí)要取下義齒，同時(shí)要觀察面色和呼吸情況，防止套管轉(zhuǎn)動(dòng)角度過大而發(fā)生窒息。

終末消毒反復(fù)消毒式吸痰器儲(chǔ)液瓶?jī)?nèi)痰液不超過2/3，每日用

1000mg/L含氯消毒液100ml浸泡，吸引器連接管也要浸泡在2000mg/L含氯消毒液中。一次性用