心理咨詢與治療六第1頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第六章

心理動力學治療第2頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月心理學史家波林(Boring)在其巨著《實驗心理學史》一書中寫道：“誰想在今后3個世紀內寫出一部心理學史而不提弗洛伊德的姓名，那就不可能自詡是一部心理學通史了”。西方許多心理學家認為：“很難找到心理學或精神病學的一個領域未曾受到弗洛伊德的思想影響。他的學說曾經(jīng)激起成千富有成果的假說和鼓舞人心的實驗。他的影響在社會學和人類學方面也都是同樣不可估量的”。

第一節(jié)心理分析的理論第3頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

心理分析(又稱精神分析，心理動力學)是由弗洛伊德(S·Freud，1856—1939)于l9世紀末從其所從事的臨床治療工作中逐步發(fā)展與創(chuàng)立的。事實上，無論弗洛伊德和他的心理分析學說與治療方法有多少不足或缺陷，都掩蓋不了其對人類已經(jīng)作出的和以后還可能作出的輝煌貢獻。在心理分析學說的基本理論中，與心理咨詢和心理治療有關的部分主要有：關于無意識和壓抑的理論、性心理的發(fā)展學說、人格構成學說以及神經(jīng)癥的心理病理學說。第4頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月一、無意識和壓抑的理論弗洛伊德認為人的精神生活主要由意識和無意識兩個獨立部分組成，中間夾著很小的一部分——前意識。

意識是可以直接覺知到的有關的心理部分。

無意識(unconsciousness)，亦譯作潛意識。無意識這個詞有兩個含義：一個是指人們對自己的一些行為的真正原因和動機不能意識到，另一個是指人們在清醒的意識下面還有潛在的心理活動在進行著。

前意識(preconsciousness)，介于意識與無意識之間，其中所包含的內容是可召回到意識部分中去的，即其中的經(jīng)驗經(jīng)過回憶是可以記起來的。其中的觀念可以說暫不屬于意識，但隨時能夠變成意識。第5頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月弗洛伊德曾作過這樣的比喻，認為心理活動的意識部分好比冰山露在海洋面上的小小山尖，而無意識則是海洋面下邊那看不見的巨大的部分。第6頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

人的心理活動中的意識、無意識和前意識之間所保持的是一種動態(tài)的平衡。前意識之中的內容與意識之中的內容的相互轉換非常容易。而無意識部分的東西要進到意識中來則非常困難。無意識之中的各種本能沖動或動機、欲望一直都在積極活動之中，有時還很急迫，力求在意識的行為中得到表現(xiàn)。但因其是為社會道德、宗教法律所不容許，所以當其出現(xiàn)時，就會在意識中喚起焦慮、羞恥感和罪惡感，因之加以抵抗，進行壓抑。壓抑的功能是把主體的經(jīng)歷和回憶、各種欲望和沖動保存和隱藏起來，不讓它們在意識中出現(xiàn)。但這些東西并未消失，而是一直潛伏著、活動著，在壓抑的作用下存在于無意識之中。

第7頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

阿根廷一位心理分析專家奧達拉教授曾舉了這樣一個例子以解釋壓抑的作用，她說：

“如果自己的眼睛出了點毛病，帶一副墨鏡來，免得他人看見，此時壓抑就在這里發(fā)揮作用了。捂著、蓋著，不想讓別人看見，但卻引起了他人的猜想——這人大概有懼光癥，害怕陽光；也可能猜想是個斜眼或是她剛剛哭過，不愿讓別人看見哭腫了的眼睛。墨鏡在這里是要掩蓋某些東西，即在其背后隱藏著某些東西。這就是壓抑。它一方面在掩飾，另一方面又在暴露；一方面在隱瞞，另一方面又在揭露。壓抑從來不會使被壓抑的東西消失”。這些東西會以夢、口誤、筆誤、記憶錯誤等方式出現(xiàn)⑷，病態(tài)的壓抑則可能導致心理疾病——即以神經(jīng)癥的形式表現(xiàn)出來。第8頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

弗洛伊德自己曾對其關于意識、無意識和壓抑的關系作過如下形象的說明：

“我們把無意識的系統(tǒng)比作一個大的前庭，在這個前庭內，各種精神的沖動，作為個別的存在物，彼此摩肩擦肘，擁擠在一起。從這個前庭通向另一個較小的房間，類似一個會客室，意識就居住于此。但在這兩個房間之間的門檻上，卻站著一個看守人：他傳遞個別的精神沖動，檢查他們，如果他們沒有得到他的許可，他就不讓他們進入會客室……在無意識的前庭內的各種沖動不可能被住在另一個房間的意識看得到，因此，他們當時必然繼續(xù)是無意識的。當他們已經(jīng)成功地向前擠到門檻，但卻又被看守人遣送回去時，那他們就是不適于意識，于是我們就把他們稱之為被壓抑的。然而那些已被看守人準許跨過門檻的沖動，也并非必然會變?yōu)橛幸庾R的；因為這只有當他們已經(jīng)成功地吸引意識顧盼他們一眼時，才會發(fā)生。因此，我們就正當?shù)匕堰@第二個房間稱之為前意識系統(tǒng)?！瓕θ魏蝹€別的沖動來說，壓抑就在于未能通過看守人從無意識的系統(tǒng)進入前意識的系統(tǒng)”。第9頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

心理分析將意識劃分為三種層次：意識（conscious）、前意識（preconscious）和無意識（unconscious）。前意識存在于意識和無意識之間，存儲著近期經(jīng)歷的內容。它是處于注意范圍之外的意識成分，但這些意識成分很容易進入注意。無意識是我們不能意識到的意識成分。它包含著來自童年早期的被壓抑的愿望。無意識的唯一功能是愿望。無意識中存儲的愿望常常是不符合現(xiàn)實中的道德標準的，例如攻擊和性的愿望。由于意識的檢查功能，這些愿望不可能在現(xiàn)實中獲得滿足。這些愿望會在檢查功能較弱時在夢中浮現(xiàn)并獲得滿足。此外，無意識的內容也會通過象征性活動浮現(xiàn)。如口誤或筆誤、一些神經(jīng)癥狀等。無意識不僅是指某個心理活動處于我們的意識之外，而且意味著在意識之外存在著一個心理活動的系統(tǒng)。第10頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月二、人格構成學說

1．本我、自我和超我

(1)本我(id)是人格中最原始、最模糊和最不易把握的部分，是由一切與生俱來的本能沖動所組成的。按照弗洛伊德的看法，本我是貯藏心理能量的地方，是一口本能和欲望沸騰的大鍋。這些本能和欲望強烈地沖動著，不懂得邏輯、道德和價值觀念，其活動只受“快樂原則”的支配，一味尋求無條件的、即刻的滿足。本我的特性為：無意識，無理性，要求無條件的得到滿足，只遵循快樂原則；是一切本能沖動后面的性力(1ibido)的貯藏庫；它收容了一切被壓抑的東西，并保存有遺傳下來的種族的性質。第11頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

(2)自我(ego)是現(xiàn)實化了的本能，是在現(xiàn)實的反復教訓之下，從本我分化出來的一部分。自我在人格結構中代表著理性和審慎。它對外感受現(xiàn)實，正確認識現(xiàn)實和適應現(xiàn)實，對內調節(jié)本我中本能欲望的渲泄。弗洛伊德曾把自我和本我的關系比作騎馬的人和他的馬之間的關系。認為馬提供了運動的力量，而騎馬人則具有決定方向和指導他那有力的坐騎的大權。自我的特性：它是從本我中分化出來的，一部分是無意識的，一部分是意識的，而其主要為意識的；它合乎邏輯，受現(xiàn)實原則支配；對本我之中的東西有檢查權，防止被壓抑的東西擾亂意識；它還要在超我的指導下，按外部現(xiàn)實的條件，去駕馭本我的要求。就這樣，自我可以說是同時在待奉3個嚴厲的主人：超我、本我和現(xiàn)實。第12頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

(3)超我(superego)也稱為理想自我，是道德化了的自我。它是一切道德準則的代表。其主要作用是按照社會道德標準監(jiān)督自我的行動。超我是從自我分化出來的，能進行自我批判和道德控制的部分。它反映著兒童從中生長起來的那個社會的道德要求和行為準則。最初，這種角色是由雙親扮演的，是雙親權威的內部化，執(zhí)行著早年父母所行使的職權。父母施行懲罰的職權，變作了超我中的“良心”；施行獎勵的職權，則變成了超我中的“自我理想”。超我的特性是：從自我中分化而來，大部分是無意識的。它是父母權威的內化，執(zhí)行父母早年的職責(亦被認為是遵循至善原則)；可分為自我理想——確定道德行為的標準和良心——對違反道德標準的行為進行懲罰；其主要作用是監(jiān)督和控制自我。第13頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月2.自我的心理防御機制

自我同時服侍著3個嚴厲的主人：外部世界、超我和本我，“它感到自己在3個方面被包圍了，受到3種危險的恐嚇。如果它難以忍受其壓力，它就會產(chǎn)生焦慮作為反應”。焦慮的產(chǎn)生，促使自我發(fā)展了一種機能，用一定的方式調解沖突，使現(xiàn)實能夠允許，超我可以接受，本我又能有滿足感。這種機能就是心理防御機制（defensemechanise)。許多證據(jù)表明，自我在采用隨御機制時付出了昂貴的代價。它所消耗的能量完全可以挪作它用。防御機制是在無意識之中進行的一種兒童式的反應，這可能會阻礙現(xiàn)實行為的發(fā)展。對于個體來說，不會采用所有可能的防御機制，而只會有選擇地采用其中的某些機制，這些機制就可能在其自我中固定下來。第14頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

心理防御機制在弗洛伊德最初提出時，專指癔病中病態(tài)的特殊防御機制，以后陸續(xù)又發(fā)現(xiàn)了新的防御機制，主要有下述幾種：

(1)壓抑(repressionn)：一些為社會倫理道德所不容的(亦即意識所不能接受的，超我所不允許的)沖動、欲望，在不知不覺中被抑制到無意識之中，使人自己不能意識到其存在。（例如一個不想下井的礦工，總是自己制造傷病，結果不能工作。但自己并不能認識到自己的這種想法）。

(2)投射(projeceion)：把自己的愿望與動機歸于他人，斷言他人有此動機、愿望，這些東西往往都是超我所不能容的(如我喜歡我的同學，但他們恨我)。

(3)否認(deniel)：有意識或無意識地拒絕承認那些使人感到焦慮痛苦的事件，似乎其從未發(fā)生過(如拒絕承認親人的亡故，仍堅持說其未死)。

第15頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

(4)退行(regression)：當遇到挫折和應激時，心理活動退回到較早年齡階段的水平，以原始、幼稚的方法應付當前情景(如成年人以兒童式的方式提出各種不適當?shù)囊?。

(5)固著(fixation)：心理未完全成熟，停滯在某一性心理發(fā)展水平(如一成人害怕負起工作和家庭的責任，心理發(fā)展水平仍如青少年)。

(6)升華(sublimation):把為社會、超我所不能接受、不能容許的沖動的能量轉化為建設性的活動能量(如將攻擊性的欲望轉化為競技場上的拼搏)。第16頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

(7)置換(displacement)：因某事物而起的強烈情緒和沖動不能直接發(fā)泄到這個對象上去，就轉而移到另一對象上去了(找個“替罪羊”發(fā)一通火是最常見的這種心理防御機制的表現(xiàn))。

(8)抵消(undoing)：以從事某種象征性的活動來抵消、抵制一個人的真實感情(如兒童以責罵桌子碰疼了自己的手的方式抵消由疼痛引起的不快)。

(9)反向形成(reactionformation)：把無意識之中不能被接受的欲望和沖動轉化為意識之中的相反的行為(如拿了桌子上蘋果的孩子，當媽媽詢問蘋果的下落時，馬上高聲說“我沒拿”就是這樣的例子)。第17頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月三、性心理的發(fā)展

弗洛伊德曾說過：“心理分析以它的兩種斷言觸犯了全世界……第一就是肯定精神過程本身都是無意識的，而那些有意識的精神過程不過是一些孤立的動作和整個精神生活的局部……其次就是肯定性的本能沖動在神經(jīng)和心理的疾病成因中都起著一種不平凡的巨大作用……”1．關于性本能弗洛伊德早年認為人有兩種本能：即以食欲為基礎的自我保存本能——自我本能和以性欲為基礎的種族保存本能——性本能。晚年又發(fā)現(xiàn)了一種人類的本能——死本能。此后把其早期發(fā)現(xiàn)的兩種本能合二為一成為生的本能。生本能要使生命得以延續(xù)和不斷發(fā)展，而死本能要使生命回復到無機狀態(tài)。兩種本能有機地結合在一起，生命就在它們的沖突和相互作用中表現(xiàn)出來。第18頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月2．性心理的發(fā)展

弗洛伊德將人的性心理的發(fā)展從嬰兒期到青春期分為5個階段，在不同的階段中性欲滿足的對象也隨之變化。每一階段的性活動都可能影響人的人格特征，甚至成為日后發(fā)生心理疾病的根源。兒童早期的經(jīng)歷在弗洛伊德看來，對一個人其后的心理發(fā)展是至關重要的。

(1)口欲階段(0一1歲左右)：此期中嬰兒的主要活動為口腔的活動，快感來源為唇、口、吸吮、吃、吃手指，長牙后，快感來自咬牙、咬東西。

(2)肛欲階段(1—3歲左右)：此期中嬰兒要接受排泄大小便方面的訓練。主要為肌緊張的控制，快感表現(xiàn)為忍受和排便。

第19頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

(3)性器欲階段(3—6歲左右)：此期中兒童能分辨兩性了，產(chǎn)生對異性雙親的愛戀和對同性雙親的嫉妒。此外，生殖器部位的刺激也是快感來源之一。

(4)潛伏期階段(6—12歲左右)：此期中兒童性欲傾向受到壓抑，快感來源主要是對外部世界的興趣

(5)青春期階段(12一l8歲左右)：興趣逐漸轉向異性，幼年的性沖動復活，性生活繼續(xù)著早期發(fā)展的途徑進行著。弗洛伊德認為，性心理的發(fā)展過程如不能順利地進行，停滯在某一發(fā)展階段，即發(fā)生固著；或在個體受到挫折后從高級的發(fā)展階段倒退到某一低級的發(fā)展階段即產(chǎn)生了退行，就可能導致心理的異常，成為各種神經(jīng)癥、精神病產(chǎn)生的根源。第20頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月四、神經(jīng)癥的心理病理學

1．癥狀的意義弗洛伊德認為，神經(jīng)癥的癥狀是性的滿足的代替物。癥狀既可用以達到性欲滿足的目的，也可以達到禁欲的目的?！鞍Y狀乃是兩種相反的互相沖突的傾向之間調和的結果；它們一方面代表被壓抑的傾向，另一方面代表那抑制其他傾向而引致癥候的主動傾向。這兩個因素必有一個在癥候中略占優(yōu)勢，但另一個也不必因此完全失去地位”。

弗洛伊德的實例：一個患有強迫癥狀的女青年，有許多強迫動作的表現(xiàn)，其中包括睡前要使自己的臥室和父母之間臥室的門半開著，并在門口放上障礙物。她床上的長枕頭不能與床背碰到一起等等。她上床前的種種預備儀式即強迫動作可重復達1－2小時。

第21頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

在治療過程中，這個少女自己忽然了解到了她之所以不讓長枕頭與床背接觸的緣故。她自己認為長枕像一個婦人，而直挺挺的床背像一個男人。弗洛伊德指出，其強迫性儀式動作的目的在于阻止父母性交，并想借此儀式使自己代替母親。癥狀是被壓抑到無意識中的欲望尋求滿足的曲折的表現(xiàn)，是壓抑與被壓抑的兩種勢力相妥協(xié)的結果。被壓抑的本能欲望既不能得到真正的滿足，則以癥狀的形式得到某種替代性的滿足；而由于癥狀不是本能欲望赤裸裸的再現(xiàn)，因此超我亦不再干涉。由于病人本身并不能意識到癥狀的真實意義，是無意的。因此必須通過長時間的自由聯(lián)想和分析，病人才能意識到。第22頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月2．神經(jīng)癥的心理病理學

心理分析學說認為，焦慮是理解神經(jīng)癥的關鍵所在。焦慮是一種彌漫性的恐懼的體驗。由于有焦慮體驗者無法意識到其恐懼的具體對象，所以焦慮常被稱之為“無原因的恐懼”。弗洛伊德在其學說發(fā)展的早期，曾認為焦慮來自對性沖動的壓抑，即力比多受到壓抑得不到正常宣泄，就轉化為焦慮或以焦慮的形式求得宣泄。20年代后，他發(fā)現(xiàn)是焦慮造成了壓抑，而不是壓抑引起焦慮。

第23頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

本我中的本能欲望和沖動在力比多的驅使下不斷地尋求他自身的滿足和表現(xiàn)，超我根據(jù)社會、道德的要求不允許其表現(xiàn)，而自我同時要注意本我和超我及現(xiàn)實這3方的利益，必然對尋求滿足的本能沖動感到焦慮。為防止焦慮的發(fā)展，就要設法干預、抑制或消除本能的沖動。在自我足夠強大時，采用心理防御機制中的壓抑能夠獲得成功。但當自我力量減弱時，壓抑未能成功，即產(chǎn)生神經(jīng)癥性的心理沖突。兩種勢力沖突的結果達成妥協(xié)，自我采用心理防御機制中某些特別的技巧，對急于尋求表現(xiàn)的性沖動予以化裝，使之以神經(jīng)癥癥狀的形式表現(xiàn)出來。這既使力比多的能量得到了宣泄，又使自我避免了焦慮。第24頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

例如，在我們前面提到的弗洛伊德所舉的那個少女的例子中，如果該少女不繼續(xù)其強迫性的儀式動作，便會感到極度焦慮。這種焦慮是對其無意識之中取代其母的欲望有可能進入意識的一種恐懼。因此，這個少女所做的一系列強迫性的儀式動作，只是為了避免焦慮。即本來要產(chǎn)生的焦慮為癥狀的形成所代替了。由于自我所恐懼的那些尋求表現(xiàn)的性的本能沖動處于無意識領域，自我很難意識到其恐懼的真實對象。因此其所體驗到的無名恐懼即為焦慮。而這種焦慮又為神經(jīng)癥的癥狀所取代，以致病人無法意識到其癥狀的原因所在，只有經(jīng)過心理分析的治療，才能找到病癥的真正原因。第25頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)（經(jīng)典）心理動力學的治療

心理分析的治療是根據(jù)心理分析的理論進行的。其治療更多的是對神經(jīng)癥的治療。由于心理分析理論認為癥狀是神經(jīng)癥性沖突的結果，它是經(jīng)過化裝的，背后必有無意識的癥結。因此，心理分析治療著重在尋找癥狀背后的無意識動機，使之與意識相見。即通過分析治療使病人自己意識到其無意識中的癥結所在，產(chǎn)生意識層次的領悟(insight)，使無意識的心理過程轉變?yōu)橐庾R的，使病人真正了解癥狀的真實意義，便可使癥狀消失。第26頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月一、治療的方法

1．自由聯(lián)想(freeassociation)

自由聯(lián)想法是弗洛伊德1895年創(chuàng)造的。他讓病人很舒適地躺著或坐好，把自己想到的(進入頭腦中的)一切都講出來，不論其如何微不足道、荒誕不經(jīng)、有傷大雅，都要如實報告出來。心理分析家的工作則在于對對方所報告的材料加以分析和解釋，直到從中找出病人無意識之中的矛盾沖突，即病的起因為止。在弗洛伊德看來，浮現(xiàn)在腦海中的任何東西都不是無緣無故的，都是有一定因果關系的，借此可發(fā)掘出無意識之中的癥結所在。第27頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月2．釋夢

弗洛伊德1900年出版了《夢的釋義》一書。他認為睡眠時自我的控制減弱，無意識中的欲望乘機向外表現(xiàn)。但因精神仍處于一定的自我防御狀態(tài)，欲望必須通過化裝變形才可進入意識成為夢象。夢是人愿望的迂回滿足。夢中出現(xiàn)的幾乎所有物體都具有象征性，成為性器官和性行為的象征。夢通過凝縮、置換、視象化和再修飾才把原本雜亂無章的東西加工整合為夢境。夢者能回憶起來的顯夢，顯夢的背后是隱夢。為了得到夢的潛隱內容．治療者要求病人對其夢中內容進行自由聯(lián)想。由于阻抗的作用，，治療者還需突破病人清醒時的防御，才能達到理解夢的象征性的目的。第28頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月3．阻抗(resistence)

指病人有意無意地使治療重心偏移。有意識阻抗可能是病人怕治療者對自己產(chǎn)生壞印象，或擔心說錯話，或對治療者還不能信任，這種情況經(jīng)治療者說服即可消除阻抗。無意識阻抗表現(xiàn)為對治療的抵抗，而病人自己則并不能意識也不會承認。病人口頭上表示迫切希望早日完成治療，但行動上對治療并不積極熱心；病人可能表現(xiàn)為不愿更改其某種行為，很難正視和討論他的創(chuàng)傷性體驗；在自由聯(lián)想過程中，病人還會表現(xiàn)出很難回憶起一些與癥狀相關的重要事件及線索。阻抗會一直貫穿于治療的全過程之中。阻抗一方面是治療神經(jīng)癥的障礙；另一方面它是治療的中心任務之一。第29頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月阻抗

指來訪者在意識中或無意識中用來干擾或阻礙治療進程的各種行為。阻抗分析的重要性阻抗分析是心理分析的基本程序，是分析患者壓抑無意識中的沖動和經(jīng)驗的趨向，對于自我理解和人格改變有很大幫助。五種常見的阻抗行為的形成

⑴減少治療時間包括遲到、提早離開、失約或過早中止治療。

⑵限制交談的量或范圍來訪者回避或拒絕談論某些話題。

⑶將治療與現(xiàn)實生活隔離來訪者否認或力圖減少治療對他們生活的相關影響。

⑷見諸行動可能包括來訪者的一些試圖將注意從較深問題中引開的行為。

⑸迅速康復有時來訪者突然說自己已經(jīng)治愈，于是他就不必再繼續(xù)進行治療或探究個人問題了。第30頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

4．移情(transference)

在心理分析治療過程中，病人會把早期對別人的感情轉移到了治療者身上。移情有的是正性的、友愛的，有的是負性的、敵對的。移情并非是對治療者產(chǎn)生的愛慕，也不是有意識的恐嚇，移情是病人無意識阻抗的一種特殊形式。移情表示病人的力比多離開原來的癥狀而向外投射給治療者，此時移情成了治療的障礙，亦變成了治療的對象。治療者通過移情可以了解到病人對其親人或他人的情緒反應，引導他講出痛苦的經(jīng)歷，揭示移情的意義，使移情成為治療的推動力。由于心理分析治療認為病人在分析過程中都會對治療者產(chǎn)生移情，由于對移情的處理成為病人對癥狀領悟的重要來源，移情因此被認為是心理分析治療中的重要組成部分。

第31頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月弗洛伊德這樣寫道：

“治療的工作乃可分為兩個方面：第一,迫使力比多離開癥候，而集中于移情作用；第二，極力進攻移情作用而恢復力比多的自由。我們要使這個新矛盾有一成功的結局,必須排除壓抑作用，力比多才不再逃離了自我而逃入無意識。而此事之所以可能，又是由于病人的自我因分析家暗示的幫助而已有了改變。解釋的工作即將無意識的材料引入意識，于是自我乃因無意識的消逝而逐漸擴大其范圍；又因教育而與力比多取得和解,于是自我也愿給力比多以某種限度的滿足，自我能使少量力比多為升華之用，于是對力比多的畏懼也漸漸減弱了。治療的經(jīng)過愈接近這一理想的敘述，則心理分析治療的效果也愈增大。第32頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月移情移情是指來訪者把對童年或過去的某個重要人物的情感和反映模式轉移到治療者身上的過程。反移情：廣義的來說，反移情是指，來訪者在治療者身上引起的所有情感反應；最狹義的來說，反移情是指，治療者對來訪者的移情的無意識反應。反移情通常來自治療者的無意識中的沖突、態(tài)度和動機。移情的重要性由兩個假設決定的：⑴人際關系的困擾是任何來訪者問題的重要特點，而無論來訪者的其它癥狀如何。⑵最容易得到的人際問題的例子就是在治療室中治療者與來訪者之間的互動表現(xiàn)。第33頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月5．解釋心理分析通過解釋來揭示癥狀背后的無意識動機，消除阻抗和移情的干擾，使病人對其癥狀的真正含義達到領悟。解釋的目的是讓病人正視他所回避的東西或尚未意識到的東西，使無意識之中的內容變成意識的。解釋要在病人有接受的思想準備時進行，此外，單個的解釋往往不可能明顯奏效。較有效的方法是在一段時間內漸漸地接近問題，從對問題的澄清逐步過渡到解釋。因此，解釋是一個緩慢而又復雜的過程。通過解釋，治療者可以在一段時間內，不斷向病人指出其行為、思想或情感背后潛藏著的本質意義。第34頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月解釋解釋是指在心理分析的過程中對來訪者的體驗與這些體驗的起源的理解和解析，以及依據(jù)心理分析不同階段的目標對這些理解和解析作出言語的表達。一般來說，解釋就是試圖把原本處于無意識的一些內容使來訪者意識到，這些內容包括來訪者的幻想、知覺、阻抗、防御等。解釋時的注意事項⑴解釋需要選擇適當?shù)臅r機。⑵解釋的時間選擇也要考慮治療的時間限制。⑶治療者要限制在一次治療中提供的解釋數(shù)量。⑷每個解釋的深度和復雜程度也應限制。⑸在提供解釋上，治療者應保持耐心和限制。⑹在解釋時應避免使用專業(yè)術語。第35頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月二、治療的實施

1.治療對象的選擇和治療規(guī)則

心理分析治療的適宜對象是癔病、強迫癥和恐怖癥病人。而精神分裂癥并非適宜對象。分析治療過程中，病人半臥在躺椅上，治療者坐在躺椅的一側后面。治療環(huán)境要安靜，不應受到干擾。此外不能有其他人在場旁聽。治療中要求病人必須遵守治療的規(guī)則，如在進行自由聯(lián)想過程中，必須把浮現(xiàn)在頭腦中的任何想法隨時報告出來，不應有所隱瞞。這是因為病人所想隱去不報的內容，可能正是無意識之中與癥狀有關的使其自身感到羞愧、內疚的潛隱動機。第36頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月2．治療實施過程

心理分析治療通常每周會談3－6次，每次平均1小時。療程少則半年至1年，多則2年至4年。正式治療前還需先經(jīng)過兩周的試驗性分析階段，以排除在初次會談確定的治療對象中仍存有不適于做心理分析治療的對象。試驗性分析過程之后，進入正式治療階段：第一階段的目的在于建立治療的同盟關系。第二階段是移情的出現(xiàn)及其解釋。使病人對他將過去經(jīng)歷、體驗投射至治療者身上的情況有充分認識。

第37頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

第三階段實為治療的修通或擴通(working

through)階段。幫助病人對移情有更深刻的認識，并著力克服治療中遇到的各種阻力，使病人對治療者的解釋，即其癥狀的隱義有更為清晰的認識。第四階段是治療的結束階段。這一階段中要解決病人對治療者的依賴問題和拒絕治療結束的企圖。此期要徹底解決病人對治療者產(chǎn)生的移情。第38頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月心理動力學的治療技術可以劃分為兩大類：⑴支持性技術，包括：①界定治療框架。②維持重要的防御機制。③限制自毀行為。④傳達達到治療目標的希望。⑤發(fā)現(xiàn)進步。⑥傳達真誠的興趣和尊重。⑦表達共情。第39頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月⑵表達性技術表達性技術的目的是使來訪者將原本壓抑的、痛苦的內容表達出來并傾聽和思考，以達到領悟和改變。表達性技術是標準的心理分析的解釋技術。促進表達的工作可以分為四個階段：①階段1-傾聽以開放接受的態(tài)度傾聽來訪者所說的話。傾聽是理解的前提，反應的基礎。②階段2-理解理解的表現(xiàn)形式可以是理解來訪者的意圖及其后果，尤其是當這些會影響到重要領域。

第40頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

③階段3-反應治療者應以來訪者能夠理解的方式告訴來訪者自己對理解階段中的幾個方面問題的一些理解。④階段4重新傾聽與第一個傾聽階段不同的是，現(xiàn)在治療者知道了來訪者對解釋的反應，有助于引導治療者的下一個反應。在這個階段中，治療者既要保持開放態(tài)度又要記著原先來訪者對問題的理解，保持這種平衡是重要的?？偟膩碚f，來訪者的心理健康程度越高（顯示出越強的自我力量），治療者就越少需要依賴支持性技術，而可以增加使用表達性技術的比例。第41頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

第三節(jié)心理分析治療的發(fā)展

在弗洛伊德最初創(chuàng)立心理分析學說時，其學說是在批評和責難中艱難地發(fā)展起來的。

1908年第一次國際心理分析學術會議召開，1910年國際心理分析協(xié)會成立。在心理分析學說逐漸被學術界和公眾認識的情況下，心理分析的團體發(fā)生了分裂，蠻克(O.Rank)、阿德勒(A.Adler)、榮格(C.Jung)等人漸漸遠離弗洛伊德的學說及團體。其中榮格和阿德勒的發(fā)展離開了“純”心理分析的軌道，分別提出了有關廣義的力比多及自卑情結論的學說，對心理分析的理論進行了重大修正。

第42頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

1909年美國的霍爾(G·Hall)邀請弗洛伊德赴美講演，使霍爾及詹姆斯(W.James)等美國心理學家有機會接觸到了心理分析的理論。至3O年代到40年代，歐洲正統(tǒng)的心理分析家紛紛到美國定居和講學，使美國成為心理分析學說的中心。從3O年代至5o年代，美國的一批理論家和心理治療家在弗洛伊德心理分析學說的基礎上，發(fā)展了與時代、社會及文化相適應的學說與方法。這些學說從不同角度修正了弗洛伊德的經(jīng)典學說，提出了各具特點的觀點。由于它們同多異少，被稱為新弗洛伊德主義(neoFreudism)。其代表人物有霍妮(K.Homey)、埃利克森(E.Erikson)、薩利文(H.SulliVan)和弗洛姆(E.Fromm)等人。

第43頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

近年來,對弗洛伊德主義和新弗洛伊德主義的傳統(tǒng)理論的修正和革新已成趨勢。許多理論家和治療家各自強調了心理分析學說的某些方面而建立起了自己的理論觀點。在心理分析學派內，各種理論觀點互相滲透，出現(xiàn)了各式各樣的治療技巧，其目的都是為了縮短療程，提高療效⑶。目前這些療法常被稱之為心理分析性療法或心理分析式療法(psychoanalytictherapy,psychoanalyticallyorientedtherapy)。在我國，三、四十年代開始即有介紹心理分析的書籍發(fā)行。但真正實施則是近年來的事情。其中最突出的工作當屬鐘友彬先生的認識領悟療法的發(fā)展。第44頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月一、概述短程心理動力學療法通常采用每周一次的會談方式，治療時間大約在12至50次之間，其結果能帶來目標癥狀的解除，以及有限而顯著的個性改變。短程心理動力學療法的適用范圍：短程心理動力學療法的適應癥為不太嚴重的焦慮和抑郁癥、適應障礙和一些不很嚴重的人格障礙。另一些情況如自殺企圖、酒精和藥物濫用、沖動控制力不足、嚴重的抑郁和焦慮、或表演類人格障礙通常不適宜采用此法。來訪者是否適合于采用動力學療法進行治療，所依據(jù)的三個最重要的方面是：個人歷史、面談評估的內容和來訪者的表述風格。第四節(jié)短程心理動力學療法

第45頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月短程心理動力學療法的特點：⑴短程心理動力學療法均是每周一次，持續(xù)時間不超過一年。⑵短程心理動力學療法關注的內容非常集中，都會選擇一個有限的領域作為治療的核心。⑶短程心理動力學療法的治療目標既包括癥狀的解除，也包括一些個性變化。⑷短程心理動力學療法中的治療者要比長程治療中的治療者更加主動。第46頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月二、核心沖突關系主題法

（一）概述核心沖突關系主題法由美國心理學家勒伯斯基提出，又稱限時支持表達性療法。

“核心”是指這一焦點問題在來訪者的重要而重復出現(xiàn)的人際關系困難中居于中心地位，它代表了來訪者癥狀和人際困難的核心，由于它具有中心地位，在這一領域內有限的變化就可導致來訪者功能的明顯改善。

“沖突關系”一詞強調了來訪者在一種關系中的愿望與實際體驗的沖突。有時“沖突”一詞也反映了在與他人關系中，來訪者意識中的愿望與無意識中尋求的內容之間的相互矛盾。第47頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月核心沖突關系主題主要包括三個成分：⑴愿望（W）愿望指個體在與他人關系中的內心愿望、需要或意向。⑵他人的反應（RO）他人的反應是指在此愿望下個體知覺或預期到的他人的反應，有可能是他人的實際反應，也有可能是個體對他人會作出如何反應的信念和假想。⑶自我的反應（RS）自我的反應是針對他人的反應，個體自身的行為反應和情感反應。核心沖突關系主題的三個成分是從來訪者的關系事件（RE）中概括出來的，關系事件通常是來訪者告訴治療者的他（她）與其他人互動的一個場景。第48頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）核心沖突關系主題法的治療目標及重要內容：使用核心沖突關系主題法進行短程心理動力學治療的目標就是幫助來訪者實現(xiàn)其愿望，而治療的重要內容是修通來訪者對他人的反應的預期或知覺。修通是指通過將來訪者對他人的反應的預期或知覺與早期經(jīng)驗的多次聯(lián)結，使來訪者對自己的這一特點獲得完整的理解。第49頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）勒伯斯基推薦的確認核心沖突關系主題的最簡單的步驟：⑴傾聽關系事件。⑵從每個關系事件中找出愿望、他人的反應和自我的反應。⑶從5—7個關系事件中得到的愿望、他人的反應和自我的反應中歸納出出現(xiàn)頻率最高的愿望、他人的反應和自我的反應，構成核心沖突關系主題。⑷以適當方式向來訪者呈現(xiàn)完整的或部分的核心沖突關系主題。在確認核心沖突關系主題時還有兩點要注意：⑴愿望可劃分為進步性愿望和退行性愿望。進步性愿望是反映出適當?shù)莫毩?、自信、成人行為的成熟愿望；而退行性愿望反映的是依賴、攻擊、施虐或受虐的不成熟傾向。⑵來訪者體驗到或認為的他人的反應可能與現(xiàn)實情況不符。第50頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）核心沖突關系主題法的臨床應用：⑴評估與診斷核心沖突關系主體的評估基本上遵循標準的評估程序：收集有關生活史和進行精神狀況檢查，還要在評估中收集關系事件，確認核心沖突關系主題。⑵準備性面談在評估完成后，正式治療開始之前，須進行一次準備性面談，準備性面談的內容包括：向來訪者呈現(xiàn)核心沖突關系主題并評估來訪者的反應以及介紹短程心理動力學療法的框架和結構。介紹包括16次治療的時間安排，確定第一次和最后一次治療的日期，概括介紹來訪者在治療中的任務和治療者的工作，并探討來訪者對治療方式有無任何疑問。治療者強調了來訪者要遵循兩個原則：自由聯(lián)想原則以及任何重大決定要先討論后行動的原則。

第51頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

⑶治療過程的三個階段①第一階段（第一至第四次）第一階段的任務是認識核心沖突關系主題的反復出現(xiàn)。②第二階段（第五至第十二次）第二階段的任務是確認和修通他人的反應。主要任務是處理他人的反應。第二階段的治療工作的特點就是進行現(xiàn)在與過去的聯(lián)結，達到修通。對這些移情的修通構成了核心沖突關系主題法的核心。③第三階段（第十三至第十六次）第三階段是結束階段。在短程心理動力學療法中，治療者應始終對來訪者有關治療結束的各種想法和感受保持警覺。第52頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月一、理論與方法

鐘友彬：“病癥的‘根源’在于兒童時受過的精神創(chuàng)傷，這些創(chuàng)傷引起的恐懼在腦內留下痕跡，在成年期遇到挫折時就會再現(xiàn)出來影響人的心理，以致用兒童的態(tài)度去對待在成年人看來不值得恐懼的事物”。由于癥狀都是幼年期經(jīng)歷的恐懼在成人身上的再現(xiàn)，因此癥狀的表現(xiàn)必然帶有幼稚性，具有不成熟的、兒童式的心理表現(xiàn)。鐘友彬認為性變態(tài)病人在幼年期(13歲以前)有主動參與的具有快感的性經(jīng)歷或性游戲的經(jīng)驗，在成長過程中，這種經(jīng)驗被遺忘，進入無意識領域。成年后遇到挫折，性欲無法排解，無意識地采用幼年的方式解決成年期的困難和性方面的問題，就形成了性變態(tài)。當幼年期的恐懼經(jīng)驗進入無意識之中，成年時遇到挫折使幼兒期的恐懼(初期焦慮)再次顯現(xiàn)出來，并采用幼年的行為方式排除這種恐懼，此時病人表現(xiàn)出的就是強迫癥狀。

第五節(jié)中國的認識領悟療法第53頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療過程中，鐘友彬認為，可以詢問病人的生活史和容易記起的有關經(jīng)歷，但不要求勉強回憶“不記事年齡”時期的經(jīng)歷。對于病人的夢，可偶爾談及，但一般不作過多分析。在治療中，應用較多時間引導病人分析討論癥狀的性質，說明其幼稚性和成年人的身份是不相稱的⒁。在這種思想指導下，他不要求病人反復追憶，深挖過去，在無意識領域展開分析。他認為精神創(chuàng)傷已成為過去，不必再去追憶。在他的臨床實踐中，工作重心是在意識的層次，向病人指出其癥狀是幼年行為的表現(xiàn)，是在用兒童的方式解決和處理成年人遇到的問題，并要求病人對此達到領悟。第54頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

他主要著手解決兩個方面的問題。一個方面是各種病人都會有的一般性問題：為什么說癥狀是兒童的方式，為什么兒童的方式帶有成年人的痕跡?

他通常以“火柴盒里有只大灰狼”的例子作為開始來解釋這類問題。這句話只能唬住三、五歲的小孩子，他們可能真的相信有可怕的大灰狼來了，防御措施之一，可能會躲到房間開著的門背后去。而對于成年人來說，這個說法的荒謬可笑顯而易見。第一，在城市中絕少有大灰狼出現(xiàn)的可能性；第二，即便真的有大灰狼出現(xiàn)，它也絕不可能被裝進小小的一只火柴盒中去；第三，如果大灰狼真的來了，藏在打開著的門背后是不解決任何問題的。這個說法對于強迫癥及恐怖癥病人極其有效，可以借以指出其以恐懼心理、不安全感為核心的焦慮之無意義，以及所采取的回避、防御方式之幼稚，是不能解決任何問題的。對于某些性變態(tài)病人(露陰癥、挨擦癥、窺陰癥等)則著重指出它是在以幼年的獵奇、取樂的方式滿足性欲的需要或解除某種緊張感。第55頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月這種方式之幼稚與不可取，在任何正常成年人看來都是值得鄙視的、毫無意義的。那么，為什么在幼年的方式中又帶有成人的痕跡呢?鐘友彬告訴他的病人，人有4種年齡：實際年齡、生理年齡、智力年齡和情緒年齡。通常病人的前3種年齡都是基本相符合的，但第4種年齡——情緒年齡的發(fā)展落后于前3種年齡的發(fā)展。在一般情況下，情緒年齡不成熟是不明顯的，但當遇到重大挫折之后，情緒的恐懼占了上峰，壓倒了其他(如理智等)，產(chǎn)生了退行，以幼年的兒童方式表現(xiàn)出來。此時，因其智力水平是成人的，所以在幼年的方式中又帶有成人的痕跡(如兒童不懂得恐懼癌癥，只有成人才懂，情緒是兒童式的，恐懼的內容卻可以是成人式的)。第二方面是要解訣：病人的具體問題。通常病人在對上述道理理解之后，癥狀仍然出現(xiàn)，治療者還要解決他們每個人存在的不同問題。如強迫癥病人有萬一自己頭腦不清楚辦錯了事(如會計怕記錯帳，醫(yī)生怕開錯藥方)等想法，某些性變態(tài)病人認為異性對其行為是贊賞的等等。指出這也是以兒童式的邏輯推理得來的，并以科學的道理對此進行闡述，直至病人心服口服，放棄這些想法。第56頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月二、領悟的本質

鐘友彬認為治療的目的是要消除病人的癥狀，而癥狀的消除需有病人對治療者解釋的領悟。療效的取得不在于揭示了幼年的精神創(chuàng)傷，而在于病人對治療者解釋的信任，這就是領悟的本質。領悟的內容是治療者灌輸給病人的，病人自感以前的想法及行為可笑，自己拋棄了原有的態(tài)度、行為，使癥狀得以消失。治療的過程是一個治療者與病人交互作用的過程，也是特別需要病人主觀努力的過程?！皫煾殿I進門，修行在個人”。每次治療后，都要求病人寫出自己的體會，這是作業(yè)的一種形式。另一種作業(yè)形式是要求病人暗中調查一下其他成年人對自己恐懼的事物、自己認為有意義的事物的看法，以破除他們某些不正確的觀念。鐘友彬對病人強調：一定要“下決心不做兒童心理的奴隸”，這樣癥狀才有好轉的可能。第57頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月三、治療的適應癥及步驟

(1)適應癥主要為強迫癥、恐怖癥和某些類型的性變態(tài)(如露陰癥、挨擦癥、窺陰癥)等。

(2)采取直接會面交談方式。每次時間為60－90分鐘。療程不固定，間隔時間不固定。每次會見后要求病人寫出對治療者解釋的意見及結合自己病情的體會，并提出問題。

(3)初次會見時，讓病人和家屬敘述癥狀產(chǎn)生和發(fā)展的歷史及癥狀的具體表現(xiàn)，并進行精神檢查以確定是否適宜進行心理治療。如時間許可，則簡單向病人解釋其病態(tài)是兒童心理的表現(xiàn)。(4)以后的會見可詢問病人的生活史和容易回憶起來的有關經(jīng)驗，但不要求“深挖”過去。

第58頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

(5)引導病人，并和他一起分析癥狀的性質。癥狀大都是幼稚的不符合成年人思維邏輯規(guī)律的感情或行動。其癥狀表現(xiàn)是以幼年的方式來解決成年人的問題。具體的解釋要結合病人實際情況作出。

(6)當病人對上述解釋和分析有了初步認識和體會之后，再向病人進一步解釋病的根源在于過去，甚至在幼年時期。從近幾年鐘友彬發(fā)表的文章來看，他所提出的這一方法是行之有效的。經(jīng)過5—12次左右的治療，不少病人的癥狀就已有了好轉、顯著好轉甚至癥狀消失。第59頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月四、治療舉例

為使