急性心衰診斷和治療第1頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月定義

急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病。第2頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月病因

慢性心衰急性加重。

急性心肌壞死和（或）損傷：（1）急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗塞伴機械性并發(fā)癥；（2）急性重癥心肌炎；（3）圍生期心肌病；（4）藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。第3頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月病因急性血流動力學(xué)障礙：（1）急性瓣膜大量反流或加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣、主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動脈瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性損害等；（2）高血壓危象；（3）重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；（4）主動脈夾層；（5）心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。第4頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月病因急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。第5頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月誘因（1）慢性心衰藥物治療缺乏依從性；（2）心臟容量超負(fù)荷；（3）嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥；（4）嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動；（5）大手術(shù)后；（6）腎功能減退；（7）急性心律失常如室速、室顫、房顫或房撲伴快速心室率、室上性心動過速以及嚴(yán)重的心動過緩等；（8）支氣管哮喘發(fā)作；（9）肺栓塞；第6頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月誘因（10）高心排血量綜合征如甲狀腺機能亢進危象、嚴(yán)重貧血等；（11）應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑等；（12）應(yīng)用非甾體類抗炎藥；（13）心肌缺血；（14）老年急性舒張功能減退；（15）吸毒；（16）酗酒；（17）嗜鉻細(xì)胞瘤。第7頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低以及心率增加15～20次/分，繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩肺底部有濕羅音，還可有哮鳴音，提示已有左心功能障礙。第8頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)急性肺水腫：

突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音；血氧飽和度可低于90%。第9頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)心原性休克：（1）低血壓，收縮壓降至90mmHg以下；（2）組織低灌注：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺；②心動過速>110次/分；③尿量顯著減少（<20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，煩躁不安，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。（3）血流動力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2L/min.m2）。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。

第10頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷心電圖胸部X線檢查心超動脈血氣實驗室檢查心肌壞死標(biāo)志物第11頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷心衰標(biāo)志物：B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）臨床意義：

（1）BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很小，陰性預(yù)測值為90%；BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，陽性預(yù)測值為90%。

（2）評估心衰預(yù)后：持續(xù)走高提示預(yù)后不良。第12頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月急性左心衰嚴(yán)重程度分級Killip法主要用于急性心肌梗死患者。Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分級的依據(jù)為血流動力學(xué)指標(biāo)如PCWP、CI以及外周組織低灌注狀態(tài)。臨床程度分級根據(jù)Forrester法修改而來，適合用于一般的門診和住院患者。第13頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月急性左心衰的監(jiān)測方法無創(chuàng)性監(jiān)測：

應(yīng)用床邊監(jiān)護儀持續(xù)測量心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。第14頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月急性左心衰的監(jiān)測方法血流動力學(xué)監(jiān)測1.適用于血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定患者，如肺水腫（或）心原性休克患者。

2.方法：（1）床邊漂浮導(dǎo)管：測定血流動力學(xué)指標(biāo)如右心房壓力（中心靜脈壓）、肺動脈壓力（PAP）、PCWP，應(yīng)用熱稀釋法可測定CO。（2）外周動脈插管:可持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標(biāo)本檢查。第15頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月急性左心衰竭鑒別診斷支氣管哮喘、急性肺栓塞、肺炎、慢性阻塞性肺?。–OPD）伴感染、其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）第16頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月治療控制基礎(chǔ)病因和誘因：

控制高血壓；控制感染；治療影響血流動力學(xué)的心律失常；改善心肌缺血；控制血糖；糾正貧血等。第17頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月治療一般處理1.體位

2.吸氧：使患者SaO2≥95%。（1）鼻導(dǎo)管吸氧：酒精吸氧可改善肺泡通氣，適用于肺水腫患者。（2）面罩吸氧：伴呼吸性堿中毒患者。必要時無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣。

3.出入液量管理：每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d。第18頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑

嗎啡：2.5~5.0mg靜脈緩慢注射。伴CO2潴留者不宜應(yīng)用。伴低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50~100mg肌肉注射。（二）支氣管解痙劑

氨茶堿、喘定：不宜用于ACS所致的急性心衰

患者，不可用于伴心動過速或心律失常的患者第19頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療（三）利尿劑1.應(yīng)用指征：肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。2.

首選呋塞米（或托拉塞米），靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg./h。

3.注意事項：低血壓（收縮壓<90mmHg）、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用。第20頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療（四）血管擴張藥物1.應(yīng)用指征：收縮壓>110mmHg者可以使用；收縮壓<90mmHg者禁忌使用。2.藥物種類和用法：1）硝酸酯類藥物：特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5~10ug/min，每5~10min遞增5~10ug/min，最大劑量100~200ug/min。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5~10mg/h。第21頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療2）硝普鈉：適用于嚴(yán)重心衰、心原性休克患者。小劑量10ug/min開始，逐漸增加劑量至50～250ug/min，療程不要超過72h。密切監(jiān)測血壓。停藥應(yīng)逐漸減量，以避免反跳現(xiàn)象。3）rhBNP：擴張靜脈和動脈，減低前后負(fù)荷，增加CO，一定的排鈉、利尿作用，還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。負(fù)荷劑量1.500ug/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075~0.0150ug.kg.-1min-1靜脈滴注；療程一般3d，不超過7d。第22頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月血管擴張劑的指征和劑量血管擴張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油5-單硝酸鹽急性心衰血壓足夠開始20μg/min增至200μg/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯急性心衰血壓足夠開始1mg/h增至10mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納高血壓危象應(yīng)用正性肌力藥仍有心源性休克0.3-5μg/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性Nesiritide急性失代償性心衰急入：2μg/kg維持：

0.015-0.03μg/kg/min低血壓

第23頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療4）烏拉地爾：靜脈滴注100~400ug/min，根據(jù)血壓和臨床狀況調(diào)整。伴嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射12.5~25.0mg。

3.注意事項：下列情況下禁用血管擴張藥物：（1）收縮壓<90mmHg，尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；（2）嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病；（3）梗阻性肥厚型心肌病。第24頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療（五）正性肌力藥物1．適用于低心排血量綜合征。2.藥物種類和用法：1）洋地黃類：西地蘭

0.2~0.4mg緩慢靜脈注

射，2~4h后可以再用0.2mg。2）多巴胺：250~500ug/min靜脈滴注。3）多巴酚丁胺：可緩解癥狀，無證據(jù)表明可降低病死率。100~250ug/min靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有心律失常，心動過速。第25頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療4）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，首劑25~50ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.25~0.50ug.kg.-1min-1靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。5）左西孟旦：一種鈣增敏劑。通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。第26頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月正性肌力藥的劑量

一定大劑量給藥滴注頻率多巴酚丁胺否2-20μg/kg/min（β+）多巴胺否<3μg/kg/min:腎臟作用（δ+）3-5μg/kg/min：正性肌力作用（β+）

〉5μg/kg/min：（β+），血管升壓劑米力農(nóng)25-75μg/kg/min，>10-20min0.375-0.75μg/kg/minEnoximone0.25-0.75μg/kg1.25-7.5μg/kg/minLevosimendan12μg/kg/mina>10min0.1μg/kg/min，最低為0.5μg/kg/min

最高為2μg/kg/min去甲腎上腺素否0.2-1.0μg/kg/min腎上腺素蘇醒時可靜注1mg,3-5min0.05-0.5μg/kg/min

后可重復(fù)，氣管內(nèi)給藥不鼓勵第27頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療3.注意事項：

（1）血壓降低伴低CO或低灌注時應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（或）循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；

（2）個體化治療；

（3）可即刻改善血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害。第28頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月急性右心衰竭的治療（一）右心室梗死伴急性右心衰竭1.擴容治療：大量補液，可應(yīng)用706代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml/min靜脈滴注，直至PCWP上升至15~18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量大約在3500~5000ml。對于充分?jǐn)U容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補液。第29頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月急性右心衰竭的治療2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸酯等血管擴張劑。

3.如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，應(yīng)考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。第30頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月急性右心衰竭的治療（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭1.止痛：嗎啡或哌替啶。2.吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6~8L/min。3.溶栓治療：rt-PA。停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療5~7d，停藥后改用華法林口服數(shù)月。4.內(nèi)科治療無效者（如休克），可作介入治療，必要時應(yīng)緊