急性上消化道出血的診治第1頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者男85歲，因“在家中4小時(shí)內(nèi)嘔血5次，意識(shí)淡漠1小時(shí)”入院，嘔血量家屬描述約一臉盆。既往發(fā)現(xiàn)胃潰瘍病史一年半，口服藥物治療，胃鏡未復(fù)查。高血壓病史10年，口服降壓藥物治療，血壓控制尚可。既往無(wú)肝病、支氣管擴(kuò)張、COPD、結(jié)締組織疾病、血液疾病史。第2頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月入院體格檢查意識(shí)模糊，口腔有鮮紅色血液吸出，HR:123次/分，呼吸22次/分，氧飽和度85%，血壓72/39mmHg，甲床、結(jié)膜蒼白，雙肺呼吸音粗，可聞及兩下肺少許濕羅音，腹部軟，壓痛反跳痛檢查無(wú)法完成。近4小時(shí)未解小便，無(wú)黑便輔助檢查1年前胃鏡：高位胃體多發(fā)潰瘍，直徑約1cm；急診血常規(guī)：WBC6.5*109HB5.2g/dl凝血功能：FIB0.9PT18sAPTT62s血?dú)夥治觯篜O261mmhgPCO257mmhgPH7.12BE-7.6mmol/llac6.8mmol/l第3頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月入院診斷1.胃潰瘍上消化道大出血失血性休克2.吸入性肺炎呼吸衰竭第4頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療氣管插管機(jī)械通氣開(kāi)通三路靜脈通路，快速補(bǔ)液，申請(qǐng)成分血，并輸血，加用升壓藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，應(yīng)用止血藥，生長(zhǎng)抑素3mg靜脈滴注靜脈應(yīng)用埃索美拉唑針80mg快速滴注，后持續(xù)靜脈維持下胃管，鼻飼稀釋去甲腎上腺素鹽水第5頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療后評(píng)估HR:102次/分，呼吸14次/分，氧飽和度100%，血壓112/65mmHg1.5小時(shí)，尿量約200ml升壓藥物持續(xù)下調(diào)患者仍有新鮮血從口腔吸出第6頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月后續(xù)治療策略消化內(nèi)科、ICU、內(nèi)科三線、DSA主任、醫(yī)療總值班聯(lián)合會(huì)診。ICU床邊監(jiān)測(cè)復(fù)蘇下，消化內(nèi)科急診床邊胃鏡止血，DSA和外科隨時(shí)準(zhǔn)備。第7頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療后觀察15分鐘，未見(jiàn)出血繼續(xù)輸血血壓101/63mmHg第三天拔除器官插管第8頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第9頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定義及分類(lèi)是指屈韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血。胰管出血膽道出血

胃空腸疾病和胃空腸吻合術(shù)后吻合口出血發(fā)生率約為（19.4-57）10萬(wàn)，發(fā)病后7天再出血率為13.9，病死率8.6%第10頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷一、癥狀及體征嘔血、黑便癥狀周?chē)h(huán)衰竭體征：頭昏、心慌、面色蒼白等血便第11頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、內(nèi)鏡檢查診斷無(wú)食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶第12頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷三、排除情況某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入服用某些藥物和食物引起黑便對(duì)可疑可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。第13頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因診斷消化性潰瘍上消化道腫瘤第14頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Mallory-Weiss綜合征dieulafoy病膽道出血第15頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病結(jié)締組織病第16頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)后量表（再出血的判斷）Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí):

高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分

第17頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)后量表（死亡危險(xiǎn)的判斷）第18頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)鏡Forrest分級(jí)第19頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Forrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕剩?）Ia噴射樣出血55Ib活動(dòng)性滲血55IIa血管顯露43IIb附有凝血塊22IIc黑色基底10III基底潔凈5Forrest分級(jí)與再出血第20頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、液體復(fù)蘇立即建立快速靜脈通道先晶體液后膠體液出血量較大，血色素明顯降低時(shí)輸血治療第21頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)價(jià)復(fù)蘇效果器官灌注情況（心、腎，腦）肢體末梢灌注及微循環(huán)代謝血壓與體溫變化意識(shí)是否恢復(fù)尿量情況脈搏強(qiáng)弱四肢末端顏色、皮膚溫度血?dú)馊樗嶙兓販嘏c皮溫差減少（1℃）收縮壓有明顯升高，脈差增大中心靜脈壓改善第22頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg無(wú)組織缺血、無(wú)冠心病者:Hb<70g/L老年或有心腦血管病者:Hb

60-100g/L心率增快(>120bpm)輸血指征第23頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輸血策略-紅細(xì)胞90>70g/dl?>70g/dl開(kāi)始輸紅細(xì)胞-目標(biāo)

110>90g/dl?Diagnosisandmanagementofnonvaricealuppergastrointestinalhemorrhage:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)Guideline第24頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第25頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VillanuevaC,ColomoA,BoschAetal.Transfusionstrategiesforacuteuppergastrointestinalbleeding.NEnglJMed2013;368:11–21第26頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VillanuevaC,ColomoA,BoschAetal.Transfusionstrategiesforacuteuppergastrointestinalbleeding.NEnglJMed2013;368:11–21Ascomparedwithaliberaltransfusionstrategy,arestrictivestrategysignificantlyimprovedoutcomesinpatientswithacuteuppergastrointestinalbleeding.第27頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輸血策略血漿2005血漿比紅細(xì)胞1：12013血漿比紅細(xì)胞1：2血小板血小板應(yīng)當(dāng)維持在50*109以上第28頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月使用抗血小板和抗凝藥物的上消化道出血抗血小板藥物（阿司匹林）

1.出血量不多，循環(huán)穩(wěn)定-小劑量繼續(xù)使用

2.出血量較大，影響循環(huán)-停用第29頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月使用抗血小板和抗凝藥物的上消化道出血應(yīng)用抗凝藥物

1.活動(dòng)性出血消失，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定-應(yīng)用維生素K2.仍有活動(dòng)性出血和或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定-輸凝血酶原復(fù)合物或新鮮冰凍血漿。

第30頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月凝血酶源復(fù)合物優(yōu)于新鮮冰凍血漿

1.種凝血因子含量多，2.容量負(fù)荷小，3不需要配血，4.起效快5.價(jià)格較貴第31頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第32頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Forpatientsexperiencingagastrointestinalhemorrhage,INRlevelswerereversedmorequickly,therewaslessactivebleedingonendoscopy第33頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、止血措施內(nèi)鏡治療藥物治療選擇性血管栓塞治療手術(shù)治療第34頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)鏡是消化道出血診治的關(guān)鍵應(yīng)盡早在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行抗凝治療患者不應(yīng)延遲檢查循環(huán)衰竭征象者,應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查第35頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.內(nèi)鏡檢查前可以使用促動(dòng)力藥以提高診斷率（紅霉素）促排空，提高診斷率不影響住院天數(shù)，輸血量和手術(shù)率2.可內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI治療，內(nèi)鏡檢查后使用大劑量的PPI72小時(shí)，后改為標(biāo)準(zhǔn)治療劑量3.生長(zhǎng)抑素及類(lèi)似物的使用內(nèi)鏡止血前后藥物管理第36頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃促動(dòng)力藥物的使用紅霉素是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素；其分子結(jié)構(gòu)與胃動(dòng)素相似，作為胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑，產(chǎn)生模擬胃動(dòng)素作用，引起胃、十二指腸平滑肌收縮；中樞作用機(jī)制是通過(guò)血腦屏障，興奮通過(guò)迷走神經(jīng),從而導(dǎo)致胃動(dòng)力增加；在臨床上小劑量應(yīng)用紅霉素作為胃腸動(dòng)力藥,用于治療如胃食管反流病、早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、便秘、胃輕癱、腸梗阻、膽石癥等疾病。促進(jìn)胃蠕動(dòng)，使胃鏡下視野更清晰減少二次胃鏡檢查的機(jī)率減少紅細(xì)胞輸注縮短住院時(shí)間藥理作用臨床效果用法：250mg，靜脈應(yīng)用30-120minDiagnosisandmanagementofnonvaricealuppergastrointestinalhemorrhage:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)Guideline第37頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月生長(zhǎng)抑素及類(lèi)似物種類(lèi):生長(zhǎng)抑素垂體后葉素特利加壓素作用：減少胃酸和胃蛋白酶分泌減少胃十二指腸局部血流ESGEdoesnotrecommendtheuseofsomatostatin,oritsanalogueoctreotide,inpatientswithNVUGIH(strongrecommendation,lowqualityevidence)Diagnosisandmanagementofnonvaricealuppergastrointestinalhemorrhage:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)Guideline第38頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第39頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月注射治療熱凝治療物理治療(止血夾)內(nèi)鏡治療方法第40頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)鏡下止血首選，起效迅速、療效確切推薦Forrest分級(jí)Ia～I(xiàn)Ia第41頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月