慢性肺阻塞疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)第1頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

12床李先生，79歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰一周，呼吸困難1天來(lái)院就診。既往有慢性支氣管炎和肺氣腫病史，抽煙30年。醫(yī)生診斷為慢性阻塞性肺疾病。管床護(hù)士給患者做了詳細(xì)的健康教育。導(dǎo)學(xué)案例第2頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

請(qǐng)思考：如果你是責(zé)任護(hù)士，你給患者及家屬如何進(jìn)行健康教育？第3頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD主要累及肺臟，也可引起肺外的不良效應(yīng)。第4頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)1.COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)。2.慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，則診斷為COPD。第5頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)3.如病人只有慢性支氣管炎和肺氣腫，而無(wú)氣流受限，則不能診斷為COPD。支氣管哮喘也具有氣流受限，但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有可逆性，故不屬于COPD。第6頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因確切的病因尚不清楚，COPD的有關(guān)危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感因素及環(huán)境因素，兩者相互影響。第7頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1.吸煙為重要的發(fā)病因素，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2-8倍，吸煙時(shí)間越長(zhǎng)，吸煙量越大，COPD患病率越高。第8頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

吸煙者的肺正常人的肺吸煙者的肺正常人的肺第9頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2.職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)接觸職業(yè)粉塵及化學(xué)物質(zhì)，如煙霧、變應(yīng)原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過(guò)高或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，均可導(dǎo)致COPD的發(fā)生。3.空氣污染大氣中的二氧化硫、二氧化氮、氯氣等有害氣體及微小顆粒物可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，并為細(xì)菌感染創(chuàng)造條件。第10頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月生物學(xué)特性１.多形性：細(xì)長(zhǎng)稍彎曲兩端圓形，痰標(biāo)本中可呈T、V、Y形，及絲狀、球狀、棒狀。２.抗酸性：耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精脫色。３.生長(zhǎng)緩慢：增代時(shí)間為14－20小時(shí)，形成典型的肉眼可見(jiàn)的菌落需3－5周。病因第11頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第12頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第13頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制

1.炎癥機(jī)制氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞均參與了COPD發(fā)病過(guò)程。中性粒細(xì)胞的活化和聚集是COPD炎癥過(guò)程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)第14頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少第15頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2.蛋白酶-抗蛋白酶失衡

第16頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3.氧化應(yīng)激有許多研究表明，COPD病人的氧化應(yīng)激增加。氧化物可直接作用破壞許多生化大分子，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡。氧化應(yīng)激還可以破壞細(xì)胞外基質(zhì)、引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡、促進(jìn)炎癥反應(yīng)。第17頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4.其他如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化等都有困難參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。第18頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評(píng)估——健康史詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)吸煙史及明顯的危險(xiǎn)因素接觸史，有無(wú)不能完全逆轉(zhuǎn)的氣流阻塞，有無(wú)慢性咳嗽、咳痰。是否進(jìn)行過(guò)肺功能測(cè)定，是否進(jìn)行過(guò)胸部X光片或胸部CT檢查；心功能是否正常等。是否進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)律的治療，是否知道如何預(yù)防急性發(fā)作的方法。第19頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（2）體征：早期可無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：視診有桶狀胸，呼吸變淺、頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。觸診語(yǔ)顫減弱。叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽(tīng)診兩肺呼吸音減弱、呼氣延長(zhǎng)，部分病人可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。第20頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（3）COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)1）根據(jù)FEV１/FVC、FEV１%預(yù)計(jì)值下降的幅度對(duì)COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)2）多因素分級(jí)系統(tǒng)第21頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸困難分級(jí)量表

功能性呼吸困難可用呼吸困難分級(jí)量表評(píng)價(jià)：0級(jí)：除非劇烈運(yùn)動(dòng)，無(wú)明顯呼吸困難。1級(jí)：當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短。2級(jí)：因呼吸困難而比同齡人步行慢，或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來(lái)呼吸。3級(jí)：在平地上步行100米或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸。4級(jí)：明顯的呼吸困難而不能離開(kāi)房間或穿脫衣服即可引起氣短。第22頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（4）COPD病程分期：COPD的病程可以根據(jù)病人的癥狀和體征的變化分為：①急性加重期：是指在疾病發(fā)展過(guò)程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量多，呈膿性或黏液性痰，可伴發(fā)熱等癥狀。②穩(wěn)定期：指病人咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或較輕。第23頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（5）COPD并發(fā)癥：可并發(fā)慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病等。第24頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心理社會(huì)支持狀況

慢性阻塞性肺疾病是一種長(zhǎng)期慢性以持續(xù)氣流受阻為特征的疾病，患病率和死亡率高居不下，因肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量。評(píng)估病人有無(wú)焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，有無(wú)悲觀情緒，以及對(duì)疾病治療失去信心等。評(píng)估家屬對(duì)疾病知識(shí)的了解程度和對(duì)病人關(guān)心程度、經(jīng)濟(jì)情況等。第25頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查（1）肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。1）FEV１/FVC與FEV１占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)：分別為評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)和評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，吸入支氣管舒張藥后FEV１/FVC<70%及FEV１<80%預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。第26頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2）肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)減低，表明肺過(guò)度充氣，有參考價(jià)值。3）一氧化碳彌散量及其與肺泡通氣量（VA）比值下降，對(duì)診斷有參考價(jià)值。第27頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（2）胸部X線檢查：COPD早期胸片可無(wú)變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對(duì)COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。（3）血?dú)鈾z查：對(duì)確定低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類(lèi)型有重要的加重。（4）其他：COPD并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，外周血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌。常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。第28頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療原則及主要措施

（1）穩(wěn)定期治療：主要目的是減輕癥狀，阻止COPD病情發(fā)展，緩解或阻止肺功能下降，改善COPD病人的活動(dòng)能力，提高其生活質(zhì)量，降低死亡率。1）教育與管理：勸導(dǎo)吸煙的病人戒煙是減慢肺功能損害最有效的措施。因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。第29頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2）支氣管舒張藥：①β2腎上腺素受體激動(dòng)劑：可通過(guò)吸入或口服應(yīng)用。沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次100-200μg（1-2噴），定量吸入，療效持續(xù)4-5小時(shí)。長(zhǎng)效制劑如沙美特羅等，每天僅需吸入2次。②抗膽堿能藥：異丙托溴銨氣霧劑，定量吸入，每次40-80μg（2-4噴），每天3-4次。③茶堿類(lèi)：茶堿緩（控）釋片0.2g，每12小時(shí)1次；氨茶堿0.1g，每天3次。第30頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3）祛痰藥：對(duì)痰不易咳出者可選用鹽酸氨溴索30mg，每天3次。N-乙酰半胱氨酸0.2g，每天3次，或羧甲司坦0.5g，每天3次。第31頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4）糖皮質(zhì)激素5）長(zhǎng)期家庭氧療第32頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

6）夜間無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣：部分嚴(yán)重夜間低氧血癥的COPD病人能夠獲益于夜間無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，目前常用方法包括：經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（CPAP）、經(jīng)鼻間歇正壓通氣（IPPV）和經(jīng)鼻/面罩雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）。第33頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（2）急性加重期治療：首先確定導(dǎo)致急性加重期的原因，最常見(jiàn)的是細(xì)菌或病毒感染，使氣道炎癥和氣流受限加重，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)呼吸衰竭和右心衰竭。應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門(mén)診或住院治療。第34頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1）支氣管舒張藥2）低流量吸氧3）控制感染4）糖皮質(zhì)激素5）祛痰劑第35頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷/問(wèn)題

1.活動(dòng)無(wú)耐力與疲勞、呼吸困難，氧供與氧耗失衡有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲降低、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)。3.氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。4清理呼吸道無(wú)效與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無(wú)效咳嗽有關(guān)第36頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施

1.一般護(hù)理（1）休息與活動(dòng)：中度以上COPD急性加重期病人應(yīng)臥床休息，協(xié)助病人采取舒適體位，極重度病人宜采取身體前傾位，使輔助呼吸肌參與呼吸。視病情安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，以不感到疲勞、不加重癥狀為宜。室內(nèi)保持合適的溫濕度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空氣。（2）病情觀察：觀察咳嗽、咳痰及呼吸困難的程度，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。第37頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（3）氧療護(hù)理：呼吸困難伴低氧血癥者，遵醫(yī)囑給予氧療。一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/min,應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高而引起二氧化碳潴留。提倡長(zhǎng)期家庭氧療，氧療有效的指標(biāo)：病人呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動(dòng)耐力增加。

第38頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)。第39頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

5）呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸：膈式或腹式呼吸：另外，可以在腹部放置小枕頭、雜志或書(shū)幫助訓(xùn)練腹式呼吸。第40頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（1）保持呼吸道通暢：①濕化氣道②有效咳痰③協(xié)助排痰：護(hù)士或家屬協(xié)助給予胸部叩擊和體位引流，有利于分泌物的排出。也可用特制的按摩器協(xié)助排痰。第41頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（2）用藥護(hù)理：注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。①止咳藥：噴托維林是非麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥，不良反應(yīng)有口干、惡心、腹脹、頭痛等。②祛痰藥：溴己新偶見(jiàn)惡心、轉(zhuǎn)氨酶增高，消化潰瘍者慎用。鹽酸氨溴索是潤(rùn)滑性祛痰藥，不良反應(yīng)較輕。第42頁(yè)，課件共45頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（3）病情觀察：