2025年婦科住院病人自查自糾表格|序號(hào)|自查項(xiàng)目|自查內(nèi)容|自查情況|整改措施|整改責(zé)任人|整改期限||::||||||||1|病歷管理|入院記錄是否在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確，包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查等，有無缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。|經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)有[X]份病歷入院記錄存在現(xiàn)病史描述簡(jiǎn)略，對(duì)患者近期用藥情況記錄不全的問題。|重新詢問患者近期用藥情況，補(bǔ)充完整現(xiàn)病史內(nèi)容，并組織病歷書寫培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)病歷書寫規(guī)范。|管床醫(yī)生|2025年[具體月日]|||病程記錄是否及時(shí)、準(zhǔn)確，對(duì)患者病情變化、診療措施調(diào)整等情況有無詳細(xì)記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄是否規(guī)范，有無上級(jí)醫(yī)師簽名。|有[X]份病歷病程記錄對(duì)病情變化分析不深入，上級(jí)醫(yī)師查房記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成且簽名不規(guī)范。|加強(qiáng)對(duì)管床醫(yī)生的監(jiān)督，要求對(duì)病情變化詳細(xì)分析并及時(shí)記錄。督促上級(jí)醫(yī)師按時(shí)完成查房記錄并規(guī)范簽名。|管床醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師|2025年[具體月日]|||手術(shù)記錄是否在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容是否詳細(xì)描述手術(shù)過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、手術(shù)步驟等。|[X]份手術(shù)記錄對(duì)手術(shù)步驟描述不夠詳細(xì)，關(guān)鍵操作記錄模糊。|組織手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)記錄書寫培訓(xùn)，要求重新審視手術(shù)過程，補(bǔ)充完善手術(shù)記錄。|手術(shù)醫(yī)生|2025年[具體月日]|||病歷中各項(xiàng)檢查報(bào)告是否齊全，有無漏貼、錯(cuò)貼情況。|發(fā)現(xiàn)[X]份病歷存在檢查報(bào)告漏貼現(xiàn)象。|安排專人負(fù)責(zé)檢查病歷檢查報(bào)告粘貼情況，將漏貼報(bào)告補(bǔ)齊。|病歷管理員|2025年[具體月日]||2|護(hù)理質(zhì)量|護(hù)理評(píng)估是否及時(shí)、全面，包括患者的生命體征、病情變化、心理狀態(tài)、自理能力等方面。|部分護(hù)理評(píng)估表對(duì)患者心理狀態(tài)評(píng)估不夠詳細(xì)，僅簡(jiǎn)單描述為“情緒穩(wěn)定”，缺乏具體評(píng)估內(nèi)容。|加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，提高對(duì)患者心理狀態(tài)評(píng)估的重視程度，要求詳細(xì)記錄評(píng)估內(nèi)容。|責(zé)任護(hù)士|2025年[具體月日]|||護(hù)理記錄是否規(guī)范，內(nèi)容是否與患者實(shí)際情況相符，有無涂改、偽造現(xiàn)象。護(hù)理記錄是否及時(shí)反映患者病情變化及護(hù)理措施執(zhí)行情況。|有[X]份護(hù)理記錄存在涂改現(xiàn)象，且部分內(nèi)容與醫(yī)生病程記錄不一致。|對(duì)涂改護(hù)理記錄的護(hù)士進(jìn)行批評(píng)教育，要求重新準(zhǔn)確記錄護(hù)理內(nèi)容，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，確保記錄一致。|責(zé)任護(hù)士|2025年[具體月日]|||基礎(chǔ)護(hù)理是否到位，患者的皮膚清潔、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等是否符合要求。|部分患者存在皮膚清潔不到位的情況，會(huì)陰護(hù)理執(zhí)行不規(guī)范。|加強(qiáng)護(hù)理人員基礎(chǔ)護(hù)理培訓(xùn)，增加對(duì)患者基礎(chǔ)護(hù)理的巡查次數(shù)，確保護(hù)理措施落實(shí)到位。|責(zé)任護(hù)士|2025年[具體月日]|||護(hù)理操作是否規(guī)范，如靜脈輸液、肌肉注射、導(dǎo)尿等操作是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則。|在檢查中發(fā)現(xiàn)[X]次靜脈輸液操作未嚴(yán)格消毒，存在感染風(fēng)險(xiǎn)。|組織護(hù)理人員進(jìn)行無菌技術(shù)操作培訓(xùn)和考核，提高操作規(guī)范意識(shí)。|責(zé)任護(hù)士|2025年[具體月日]||3|醫(yī)療安全|患者身份識(shí)別是否準(zhǔn)確，在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前是否嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。|在抽查中發(fā)現(xiàn)有[X]次操作前未嚴(yán)格核對(duì)患者身份信息。|加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)患者身份識(shí)別的重要性，在操作前嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。|醫(yī)護(hù)人員|2025年[具體月日]|||藥品管理是否規(guī)范，藥品的儲(chǔ)存、保管、發(fā)放是否符合要求。麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品的管理是否嚴(yán)格。|部分藥品儲(chǔ)存溫度不符合要求，麻醉藥品登記本記錄不完整。|調(diào)整藥品儲(chǔ)存環(huán)境，確保溫度符合要求。完善麻醉藥品登記本，加強(qiáng)特殊藥品管理。|藥房管理人員|2025年[具體月日]|||醫(yī)療器械管理是否規(guī)范，設(shè)備是否定期維護(hù)、保養(yǎng)、消毒，是否處于完好備用狀態(tài)。|部分婦科檢查器械消毒不徹底，部分設(shè)備未定期維護(hù)，存在故障隱患。|增加醫(yī)療器械消毒頻次，嚴(yán)格執(zhí)行消毒流程。建立設(shè)備定期維護(hù)制度，及時(shí)排除故障隱患。|設(shè)備管理人員|2025年[具體月日]|||醫(yī)院感染防控措施是否落實(shí)，病房環(huán)境是否清潔衛(wèi)生，消毒隔離措施是否到位。|病房地面、物體表面清潔不徹底，部分隔離病房隔離標(biāo)識(shí)不清晰。|加強(qiáng)病房清潔衛(wèi)生管理，增加清潔頻次。完善隔離標(biāo)識(shí)，確保消毒隔離措施落實(shí)到位。|保潔人員、護(hù)士長(zhǎng)|2025年[具體月日]||4|醫(yī)患溝通|醫(yī)護(hù)人員是否主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，告知患者病情、診療方案、預(yù)后情況等信息。|部分醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬溝通不夠主動(dòng)，患者對(duì)治療方案了解不充分。|加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員溝通技巧培訓(xùn)，要求主動(dòng)與患者及家屬溝通，詳細(xì)解釋病情和治療方案。|醫(yī)護(hù)人員|2025年[具體月日]|||是否及時(shí)解答患者及家屬的疑問，處理患者的投訴和意見。|在抽查中發(fā)現(xiàn)有[X]起患者投訴未及時(shí)處理。|建立投訴處理機(jī)制，要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)解答患者疑問，對(duì)投訴及時(shí)處理并反饋。|科室主任|2025年[具體月日]|||是否尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，在進(jìn)行特殊檢查、治療等操作前是否取得患者或家屬的同意。|有[X]例特殊檢查未充分告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并取得同意。|加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)教育，在進(jìn)行特殊檢查、治療前嚴(yán)格履行告知義務(wù)，取得患者或家屬簽字同意。|醫(yī)護(hù)人員|2025年[具體月日]||5|服務(wù)態(tài)度|醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度是否熱情、和藹，是否使用文明用語。|部分醫(yī)護(hù)人員在與患者交流時(shí)語氣生硬，缺乏耐心。|開展服務(wù)態(tài)度專項(xiàng)培訓(xùn)，要求醫(yī)護(hù)人員使用文明用語，熱情和