第8頁共8頁壓瘡管理制度范?文一、病人皮?膚評(píng)估1、入?院病人根據(jù)br?aden評(píng)分標(biāo)?準(zhǔn)對(duì)皮膚進(jìn)行評(píng)?估并記錄在首次?護(hù)理記錄單皮膚?情況欄內(nèi)。2?、新入院病人如?發(fā)現(xiàn)壓瘡或皮膚?損傷要詳細(xì)記錄?，____小時(shí)?內(nèi)填寫皮膚損傷?/壓瘡報(bào)告表，?三天內(nèi)遞交護(hù)理?部。二、壓瘡?風(fēng)險(xiǎn)的篩查評(píng)估?、再評(píng)估、記錄?與報(bào)告1、評(píng)?估工具：一般病?人根據(jù)brad?en評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)?估，腫瘤或其它?特殊情況可采用?諾頓（nort?on）或其它量?表評(píng)估，以更加?適合本專業(yè)人群?；2、篩查評(píng)?估：入院病人、?轉(zhuǎn)入病人、手術(shù)?時(shí)間超過___?_小時(shí)、病人大?手術(shù)后第一天、?住院期間病情惡?化時(shí)；3、再?次評(píng)估。bra?den評(píng)分分值?≤____分應(yīng)?填寫壓瘡評(píng)估/?上報(bào)表，護(hù)理單?元內(nèi)壓瘡小組成?員進(jìn)行審核提出?指導(dǎo)意見。分值?在____分之?間，需每___?_天評(píng)估記錄一?次；分值在__?__分之間，需?每周評(píng)估一次；?分值≤____?分，每天評(píng)估記?錄一次，并告知?患者及家屬有發(fā)?生壓瘡的可能，?依據(jù)病情制定預(yù)?防壓瘡的護(hù)理措?施，同時(shí)向護(hù)理?部遞交壓瘡呈報(bào)?表和壓瘡評(píng)估/?上報(bào)表。每月_?___日之前將?上月出院病人的?壓瘡呈報(bào)表和壓?瘡評(píng)估/上報(bào)表?及跟蹤表交護(hù)理?部。三、壓瘡?干預(yù)。發(fā)現(xiàn)或發(fā)?生壓瘡后要積極?采取有效措施，?防止皮膚傷害的?加深或擴(kuò)大，各?護(hù)理單元傷口小?組成員需對(duì)每例?壓瘡干預(yù)進(jìn)行指?導(dǎo)，在干預(yù)上有?困難者請(qǐng)各區(qū)負(fù)?責(zé)人會(huì)診指導(dǎo)，?Ⅲ期及以上壓瘡?應(yīng)由傷口小組組?長(zhǎng)會(huì)診指導(dǎo)并將?會(huì)診時(shí)間與處理?意見記錄在會(huì)診?單上。四、壓?瘡報(bào)告。發(fā)現(xiàn)或?發(fā)生壓瘡后（無?論是院內(nèi)或院外?帶入），或br?aden評(píng)分分?值≤____分?者，當(dāng)班護(hù)士要?及時(shí)、準(zhǔn)確填寫?在《壓瘡管理記?錄本》上，口頭?上報(bào)單元內(nèi)傷口?小組成員，__?__天內(nèi)將壓瘡?呈報(bào)表和壓瘡評(píng)?估/上報(bào)表上報(bào)?護(hù)理部，重大壓?瘡或特殊情況_?___小時(shí)內(nèi)上?報(bào)護(hù)理部。五?、壓瘡記錄。所?有對(duì)壓瘡的預(yù)防?、觀察與處理措?施，均須在壓瘡?發(fā)生高危人群跟?蹤評(píng)估表上記錄?。六、護(hù)理單?元每月對(duì)壓瘡的?預(yù)防、干預(yù)的經(jīng)?驗(yàn)進(jìn)行討論、分?析、提出進(jìn)一步?的預(yù)防或處理措?施，討論結(jié)果與?其它安全事件討?論結(jié)果一并記錄?在護(hù)理安全事件?記錄本上。七?、壓瘡小組每半?年對(duì)壓瘡的相關(guān)?信息進(jìn)行匯總分?析，提出壓瘡預(yù)?防與干預(yù)的建議?，向全院傳達(dá)，?不斷提高壓瘡預(yù)?防與處理水平和?效果。八、壓?瘡管理制度培訓(xùn)?，由傷口小組組?長(zhǎng)組織對(duì)全院護(hù)?士及新聘護(hù)士壓?瘡管理制度和相?關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。?九、壓瘡管理?質(zhì)量評(píng)價(jià)。由傷?口小組組長(zhǎng)制定?壓瘡管理評(píng)價(jià)標(biāo)?準(zhǔn)，每月組織小?組成員進(jìn)行質(zhì)控?檢查，每季度分?析總結(jié)并反饋整?改情況。壓瘡?管理制度范文（?二）防范壓瘡?管理制度一、?評(píng)估對(duì)象對(duì)于?皮膚感覺障礙、?運(yùn)動(dòng)障礙、傷口?（受壓部位）、?大小便失禁，心?功能不全、休克?、昏迷、營(yíng)養(yǎng)不?良紊亂、高齡（?____歲以上?），消瘦、水腫?等患者，或長(zhǎng)期?臥床、生活自理?能力底下、自我?認(rèn)知障礙的病人?；上述患者進(jìn)入?手術(shù)室或轉(zhuǎn)科時(shí)?需再次評(píng)估。?二、評(píng)估方法?使用《wate?rlow危險(xiǎn)評(píng)?估表》進(jìn)行評(píng)分?。三、壓瘡分?期及臨床表現(xiàn)?1、懷疑深層組?織損傷：（1?）皮下軟組織受?壓力及（或）剪?切力損傷，局部?變成紫色或褐紅?色；表皮原整或?呈現(xiàn)充血的水皰?，該部分組織在?之前可能有疼痛?、堅(jiān)實(shí)、柔軟、?潮濕或與毗鄰組?織相比，會(huì)有較?暖或較冷的情況?出現(xiàn)。（2）?進(jìn)一步描述；在?深膚色的病人，?也許難以發(fā)覺深?層組織的損傷，?損傷的演變也許?由一個(gè)在暗黑色?創(chuàng)傷上的薄水皰?開始，創(chuàng)傷也許?進(jìn)一步演變由薄?焦痂覆蓋，即使?給予適當(dāng)?shù)闹委?，傷患處也許會(huì)?有急速轉(zhuǎn)變至暴?露皮下組織。?2、一期壓瘡?（1）完整的皮?膚下出現(xiàn)局限不?可變白的赤紅范?圍，通常在骨隆?突出，深色的皮?膚可能看不見變?白的情況，但其?膚色或與周圍的?皮膚不同。（?2）進(jìn)一步描述?；該部分組織在?之間可能有疼痛?、堅(jiān)實(shí)、柔軟、?潮濕或與比鄰組?織比較，有較暖?或冷的情況，第?一階段的損傷在?深膚色的病人，?也有難以發(fā)覺。?此情況可預(yù)見于?高風(fēng)險(xiǎn)的人士。?3、二期壓瘡?：（1）表皮?及部分真皮部分?組織缺失；表現(xiàn)?為無腐肉的、紅?色或粉紅色基底?的開放性淺層潰?瘍。也可表現(xiàn)為?表皮完整或破開?已爆裂的滿含血?清的水皰。（?2）進(jìn)一步描述?，表現(xiàn)為有光澤?的或干固淺層潰?瘍，無腐肉或瘀?傷。這階段的狀?況不應(yīng)該用于描?述皮膚撕裂、粘?貼膠引致的烙印?、會(huì)陰皮炎、滲?漬或表皮脫落，?瘀傷表明懷疑深?層組織的損傷。?4、三期壓瘡?：（1）全層?缺失，傷口可見?到皮下脂肪組織?，但未達(dá)骨骼，?肌腱或肌肉。也?許存在腐肉，但?不遮蔽組織破損?的深度，潛坑和?管道赤可存在。?（2）進(jìn)一步?描述，第三期壓?瘡的深度因該部?位的解剖結(jié)構(gòu)而?不同。鼻梁、耳?朵和足踝沒有皮?下組織，潰瘍可?以是淺層的。相?反，大量脂肪聚?積的區(qū)域可能出?現(xiàn)極深陷的潰瘍?。不能看見或直?接地觸及骨骼或?肌腱。5、四?期壓瘡：（1?）全皮層缺失，?并包括暴露的骨?頭，肌腱和肌肉?，腐肉或焦痂可?能在潰瘍的某些?部位出現(xiàn)，常有?潛坑和管道的存?在。（2）進(jìn)?一步描述；第四?期壓瘡可能延伸?到肌肉和支撐結(jié)?構(gòu)（例如：筋膜?、肌腱或者結(jié)締?組織），更可能?導(dǎo)致骨髓炎，能?看見或直接地觸?及骨骼或肌腱。?6、無法界定?階段（1）全?層缺失，但潰瘍?基底被黃色、棕?褐色、灰色、綠?色或棕色的腐肉?掩蓋或有棕褐色?、褐色、黑色的?焦痂在潰瘍底部?。（2）進(jìn)一?步描述。要直至?去除足夠的腐肉?或焦痂；潰瘍基?底的真正深度暴?露之后，才能界?定壓瘡的階段。?在腳跟上穩(wěn)定的?焦痂（干燥、粘?附著、完整而沒?有紅斑或起伏）?，可用作“身體?自然的覆蓋物”?不應(yīng)除去。四?、預(yù)防壓瘡措施?（一）屬于評(píng)?估對(duì)象的病人新?入院或轉(zhuǎn)科，接?診時(shí)醫(yī)護(hù)人員要?為病人做皮膚壓?瘡危險(xiǎn)評(píng)估，并?做好記錄，特殊?情況下必要在_?___小時(shí)內(nèi)完?成。1、首次?評(píng)估分值≥__?__分的高危病?人，在床頭需掛?上“防壓瘡”標(biāo)?識(shí)，告知病人或?家屬，護(hù)理記錄?寫明分值、危險(xiǎn)?程度及護(hù)理措施?。最少每周評(píng)估?一次，病情發(fā)生?變化，應(yīng)根據(jù)病?人情況隨時(shí)評(píng)估?。2、皮膚檢?查發(fā)現(xiàn)壓瘡應(yīng)及?時(shí)、準(zhǔn)確作好詳?細(xì)護(hù)理記錄和交?接班，護(hù)士填寫?壓瘡情況報(bào)告表?并及時(shí)上報(bào)。?（二）手術(shù)的患?者需進(jìn)行術(shù)前風(fēng)?險(xiǎn)評(píng)估，主管醫(yī)?生把術(shù)中皮膚可?能出現(xiàn)壓瘡的情?況和處理措施告?知病人及家屬，?術(shù)前簽署知情同?意書。（三）?屬于評(píng)估對(duì)象的?病人進(jìn)入手術(shù)室?，手術(shù)室的護(hù)士?應(yīng)再次評(píng)估，如?評(píng)估分值有改變?時(shí)，應(yīng)與病人家?屬、病房護(hù)士充?分溝通，采取相?應(yīng)的防壓瘡措施?，并做好記錄。?（四）護(hù)士長(zhǎng)?每天檢查高危病?人皮膚及基礎(chǔ)護(hù)?理落實(shí)情況，督?促措施落實(shí)到位?。（五）加強(qiáng)?質(zhì)控1、科護(hù)?士長(zhǎng)和病區(qū)護(hù)士?長(zhǎng)隨時(shí)抽查高危?人壓瘡預(yù)防措施?的落實(shí)情況。?2、護(hù)理部將危?重病人壓瘡管理?納入質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，?每季度檢查落實(shí)?情況，檢查結(jié)果?與科室質(zhì)控掛鉤?。五、壓瘡報(bào)?告及管理病人?所有受壓部位出?現(xiàn)的皮膚問題，?需填寫壓瘡情況?報(bào)告表。（一?）院內(nèi)發(fā)生壓瘡?。立即告知主管?醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，?并在____小?時(shí)內(nèi)上報(bào)傷口組?長(zhǎng)。傷口組長(zhǎng)接?到通知后___?_小時(shí)內(nèi)會(huì)診；?與病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及?壓瘡質(zhì)控員對(duì)病?人進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)?格審核科室的評(píng)?分，進(jìn)行定性和?確認(rèn)簽名，并給?予?？浦笇?dǎo)，病?區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織?護(hù)士對(duì)院內(nèi)壓瘡?進(jìn)行原因分析，?制定整改措施并?跟進(jìn)落實(shí)。若發(fā)?生可以避免的壓?瘡，科室應(yīng)再填?寫醫(yī)療安全護(hù)理?不良事件報(bào)告表?，一周內(nèi)交壓瘡?小組討論，參照?護(hù)理不良事件管?理規(guī)定進(jìn)行處理?。（二）院外?帶入壓瘡。__?__小時(shí)內(nèi)要上?報(bào)給科主任、病?區(qū)護(hù)長(zhǎng)、壓瘡質(zhì)?控員及傷口組長(zhǎng)?，傷口組長(zhǎng)接到?通知后在___?_小時(shí)內(nèi)到病區(qū)?核查，給予?？?指導(dǎo)，并進(jìn)行定?期跟蹤。如壓瘡?嚴(yán)重，治療效果?不佳，科主任、?主管醫(yī)生、護(hù)士?長(zhǎng)共同討論治療?方案，必要時(shí)請(qǐng)?造口?？漆t(yī)生會(huì)?診，協(xié)助處理。?（三）壓瘡報(bào)?告表存檔。病人?出院當(dāng)天，責(zé)任?護(hù)士必須把壓瘡?報(bào)告表及評(píng)估表?填寫完整，病區(qū)?護(hù)士長(zhǎng)交傷口組?長(zhǎng)，傷口組長(zhǎng)于?每季度將壓瘡報(bào)?告表及相關(guān)資料?進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及?匯總后交護(hù)理部?存檔。（四）?難免性壓瘡申報(bào)?條件?；颊哂泄?盆骨折、高位截?癱、生命體征不?穩(wěn)定、心力衰竭?、醫(yī)囑嚴(yán)格限制?翻身等強(qiáng)迫體位?者為基本條件，?如伴有大小便失?禁、高度水腫、?極度消瘦___?_項(xiàng)中的___?_項(xiàng)或幾項(xiàng)為難?免壓瘡的申報(bào)條?件。（五）異?常情況的處理辦?法：1、入院?或轉(zhuǎn)科病人帶入?的壓瘡，由于交?接班不清楚未及?時(shí)發(fā)現(xiàn)，由接診?護(hù)士負(fù)全責(zé)，參?照護(hù)理不良事件?管理規(guī)定進(jìn)行處?理。2、對(duì)于?出現(xiàn)院內(nèi)壓瘡而?隱瞞不報(bào)者，根?據(jù)壓瘡的定性分