放射介入科抗菌藥物選用第1頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/132

內(nèi)容提要注意的問題何時使用預防藥物如何選用藥物那些介入手術可以使用抗菌藥物介入指南產(chǎn)生的背景第2頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/133

內(nèi)容提要注意的問題何時使用預防藥物如何選用藥物那些介入手術可以使用抗菌藥物介入指南產(chǎn)生的背景第3頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月背景介入放射學技術在我國開展已有30年歷史上世紀90年代起國內(nèi)一些三級甲等醫(yī)院相繼成立了獨立的介入放射科。介入放射科醫(yī)生走到了臨床一線，并在使用藥物方面有了自己的主導權和責任?？咕幬锏氖褂檬墙槿敕派淇圃\療中常用藥物之一。大部分介入放射科醫(yī)生在抗菌藥物的使用當中并未接受規(guī)范訓練。2023/7/134第4頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月背景抗生素在外科術后的應用相當普遍，達到濫用的地步。隨著抗生素抗菌活性的提高，臨床多重耐藥菌株同時增多，抗生素對這些菌株不敏感，使得臨床治療非常棘手。研究顯示，這些不良后果與抗生素的濫用有直接關系。介人手術是目前診斷和治療多種疾病的重要手段，由于介入手術創(chuàng)口、創(chuàng)傷較小，越來越受到醫(yī)生和患者的歡迎，同外科手術一樣，預防其術后感染是保證其手術成功的重要的管理環(huán)節(jié)。2023/7/135第5頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月介入放射診療指南呼之欲出2010年美國介入放射學會提出了介入診療的抗菌藥物使用指南近幾年來，我國衛(wèi)生部出臺了一系列有關抗菌藥臨床使用規(guī)范和政策，如《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（2009年）《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（2011年）、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2004年）、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（2012年）介入放射科抗菌藥物預防使用指南（2014年）《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年）6第6頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月那些介入診療手術可以使用抗菌藥物--2015版抗菌藥物臨床應用指導原則7第7頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月介入手術相關感染定義介入手術相關感染是指介入術后30天內(nèi)發(fā)生在穿刺部位、手術目標區(qū)器官或腔隙的感染。不包括那些介入手術后不同時期，但與手術操作無直接關系的感染，如肺炎、尿路感染等。2023/7/138第8頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月介入手術分類清潔（I類）：手術不涉及與外界相通的臟器、手術部位無明顯炎性反應且操作過程符合無菌原則。如：全身動靜脈診斷性造影與治療。清潔-污染（II類）可能污染手術：進入到人體與外界相通的臟器（如氣管、食管、腸道、泌尿系統(tǒng)等）或膽道，手術部位無明顯炎性反應并操作過程符合無菌原則。③污染（III類）：手術部位有炎性反應或繼發(fā)性炎性反應的胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)等，但局部無化膿性感染；或術中出現(xiàn)嚴重的破壞無菌原則的操作。④感染（IV類）：如果手術操作進入了感染的化膿性區(qū)域，例如膿腫、臨床上已經(jīng)感染的膽道、泌尿生殖道或穿孔的器官，則稱之為感染手術。9第9頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月介入手術抗菌藥物使用原則-清潔介入手術1、清潔介入手術一般情況下無需使用抗菌素，對于以下情況需要預防性使用抗菌藥物：（1）手術范圍大、時間長（2小時以上）、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如經(jīng)皮椎體成形術和椎間盤介入手術等；（3）異物植入手術，如主動脈支架移植物、永久性化療泵皮下埋入等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2023/7/13第10頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月介入手術抗菌藥物使用指導原則2、清潔-污染介入手術，由于可能存在手術部位感染，根據(jù)情況考慮是否需要預防性使用抗菌藥物。3、污染介入手術，由于手術部位本身存在細菌或操作時細菌可逆行進入體內(nèi)導致感染，需預防性應用抗菌藥物。3、感染介入手術需要根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結果針對性使用抗菌藥物。2023/7/1311第11頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月介入手術抗菌藥物使用指導原則血管介入手術,

主要感染病原菌是葡萄球菌,

一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術,

主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌,

則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛。復雜、時間較長、易引起感染的手術可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術多有厭氧菌污染,

須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的抗菌藥，如甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術,

可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或哌拉西林。12第12頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月介入手術抗菌藥物使用指導原則患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時,

針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素；針對G-可用氨曲南,

大多二者聯(lián)合應用。氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性,

不是理想的預防藥物萬古霉素一般不作預防用藥,

除非有特殊適應證,

例如已證明有MRSA

（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）所致的手術切口感染流行時。喹諾酮類由于國內(nèi)濫用,

G-耐藥率高,

一般不宜用作預防。下消化道手術除術中預防用藥外,

術前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素)

,

并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道，不主張術前連用數(shù)日。2023/7/1313第13頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月預防性抗菌藥物使用時機介入手術預防性使用時間應在術前0.5～1小時內(nèi)給藥，使穿刺時局部或手術目標區(qū)組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵細菌的藥物濃度。除經(jīng)皮引流術（膽道、泌尿道梗阻）需連續(xù)預防性抗生素外，多數(shù)情況預防性抗生素應單次給藥當手術時間超過2h時可以根據(jù)抗菌藥半衰期考慮補充劑量使用抗菌藥物。一般情況下抗菌藥物持續(xù)時間不超過24h對于有特殊要求（如臟器梗阻性病變）抗菌藥物使用要按治療性應用而定，必要時可延長至術后48小時，甚至術后2～3天。第14頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

常見介入手術的抗菌藥物具體應用--血管介入手術:血管造影、血管成形術、溶栓術、動脈閉合器植入術等診斷性血管介入手術歸于清潔手術，無需預防性使用抗菌藥物。血管支架感染較為少見，但屬于嚴重并發(fā)癥。見于：支架置入部位存在炎性反應。支架感染主要風險因素為：7天內(nèi)重復介入手術、短時間內(nèi)反復局部穿刺或者局部保留血管鞘超過24h?？赡懿≡航瘘S色葡萄糖球菌、凝固酶陰性葡萄球菌。文獻推薦對于存在這些風險因素者可預防性使用抗菌藥物。不支持血管支架置入常規(guī)應用抗菌藥物，但對于高危患者應考慮使用。推薦使用1g頭孢唑啉iv，若患者對青霉素過敏可用萬古霉素或克林霉素。2023/7/1315第15頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

常見介入手術的抗菌藥物具體應用--栓塞術和化療栓塞術清潔手術，但如有膽腸手術史則可能為清潔污染手術血管栓塞術發(fā)生菌血癥的風險高于普通血管造影。在以梗死為目的腫瘤和/或?qū)嶓w臟器栓塞治療（肝、腎、脾臟）時，可預防性使用抗菌藥物，因為栓塞部位存在于可能污染區(qū)域?？刂瞥鲅獣r是否使用抗菌素觀點尚不一致。預防性使用抗菌藥物也要根據(jù)靶器官、可能的病原體及抗菌藥物特點選擇使用不同的抗菌藥物?；熕ㄈg，一般認為不需預防性使用抗菌藥物，如患者體質(zhì)差、免疫力低下、有膽道手術史者，術前可使用抗菌藥物預防。2023/7/1316第16頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

常見介入手術的抗菌藥物具體應用--栓塞術和化療栓塞術可能病原菌：金黃色葡萄糖球菌、鏈球菌屬、棒狀桿菌屬、腸道菌群（其前有奧迪括約肌部手術史、膽腸手術史的患者）。常規(guī)推薦用藥：肝動脈化療栓塞：①1.5-3g氨芐西林/舒巴坦iv；②1g頭孢唑啉iv或500mg甲硝唑iv；③2g氨芐西林iv或1.5mg/kg慶大霉素；肝動脈化療栓塞或腎臟、脾臟栓塞；1g頭孢曲松iv；若患者對青霉素過敏可用萬古霉素或克林霉素加氨基糖苷類對于奧迪括約肌不完整的患者（奧迪括約肌切開、膽道引流、膽腸吻合）推薦他唑巴坦/哌拉西林，也推薦腸道準備。2023/7/1317第17頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月常見血管介入手術的抗菌藥物具體應用--子宮動脈栓塞術清潔手術，也可能是清潔-污染手術。可能病原菌：金黃色葡萄糖球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌屬、包括或不包括大腸埃希菌。建議圍手術期使用單藥預防，當前傾向于頭孢唑林，也可采用慶大霉素+林可霉素，氨芐西林，氨芐西林/舒巴坦，萬古霉素（青霉素過敏患者）。對于合并有輸卵管積水患者子宮動脈栓塞術前需要加以注意，可以術前7天采用多西環(huán)素預防感染18第18頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月常見血管介入手術的抗菌藥物具體應用--TIPS清潔手術，也可能是清潔-污染手術。接受TIPS手術患者通常體質(zhì)較弱，而且需要置入支架，傾向于圍手術期預防性應用抗菌藥物。可能病原菌：金黃色葡萄糖球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、膽道病原菌、腸道革蘭陰性菌、厭氧菌、腸球菌等推薦：①1g頭孢曲松iv；②1.5-3g氨芐西林/舒巴坦iv；③若患者對青霉素過敏可用萬古霉素或克林霉素加氨基糖苷類。2023/7/1319第19頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月非血管介入手術--膽道引流術清潔-污染，也可能是污染介入手術。正常通暢的膽道不存在細菌。當存在膽道疾病時需看做污染手術，應預防性使用抗菌藥物。存在膽道感染時需要行抗感染治療。可能病原菌：腸球菌、念珠菌、革蘭陰性的需氧桿菌、大腸埃希菌、厭氧菌、克雷白菌、假單胞菌、類桿菌素，特別是進展期膽道疾病患者，包括膽石癥。推薦使用：①1g頭孢唑林iv；②1.5-3g氨芐唑啉/舒巴坦iv；③2g氨芐西林加1.5mg/kg慶大霉素iv；④若患者對青霉素過敏可用萬古霉素或克林霉素加氨基糖苷類。2023/7/1320第20頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月泌尿系統(tǒng)非血管介入手術

經(jīng)皮腎造瘺置管、換管術及支架植入術一般患者不存在泌尿系統(tǒng)梗阻、感染和無泌尿系統(tǒng)介入手術史時，泌尿系統(tǒng)相關手術操作屬于清潔-污染手術。當有以下風險因素：高齡、糖尿病、膀胱功能不全、保留導尿管、輸尿管腸吻合史、菌尿癥及結石，患者行泌尿系統(tǒng)介入手術應視為污染類。如果存在感染時應視為感染類介入手術，此時抗菌藥物應用屬于治療范疇。對于不存在感染和泌尿道梗阻患者常規(guī)置換引流管可以不用抗菌藥物預防。對于存在感染癥狀或為高風險病人，術前應預防性使用抗菌藥物。對于泌尿系統(tǒng)梗阻患者，抗菌藥物治療應持續(xù)到梗阻緩解為止。推薦：①1g頭孢唑林。②1g頭孢曲松iv。③1.5-3.0氨芐西林舒巴坦。④2g氨芐西林iv及1.5mg/Kg慶大霉素iv。⑤青霉素過敏者，可用萬古霉素、克林霉素及氨基糖苷類抗生素。21第21頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤射頻消融術有膽腸吻合手術、膽道支架植入、odds擴約肌切開史的患者為清潔-污染介入手術，否則為清潔介入手術。腫瘤射頻消融術后有發(fā)生膿腫的可能性，有膽道手術史的患者在肝臟腫瘤射頻消融術前應使用抗菌藥物預防。其他情況下腫瘤射頻消融術前可以不用抗菌藥物預防，但需要注意術后隨訪。早期發(fā)現(xiàn)有利于膿腫早期治療?？赡懿≡ǜ鶕?jù)器官）：總體上為金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，或者腸道桿菌。存在膽腸吻合口的患者，考慮其感染病菌與肝臟或膽管相關，例如腸道桿菌，變形桿菌，克雷白菌類及腸球菌。常用抗生素選擇：①1.5g氨芐西林舒巴坦iv（肝臟）。②1g頭孢曲松iv（腎臟）。③1g頭孢唑林iv（骨骼）。2023/7/1322第22頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月非血管介入手術

膿腫引流術感染手術，需要使用抗菌藥物，根據(jù)細菌培養(yǎng)結果用藥。穿刺活檢非經(jīng)直腸為清潔手術，無需使用抗菌藥物預防；經(jīng)直腸為污染介入手術，需要使用抗菌藥物進行預防經(jīng)皮椎體成形術、椎間盤介入手術清潔手術，椎體手術感染不常見，但是一旦感染較難處理，常見致病菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，需要預防性使用抗菌藥物。第23頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月預防介入手術相關感染的其他措施盡量縮短手術前住院時間,減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于患者的機會。擇期的介入手術應充分做好手術前準備工作,使患者處于最佳狀態(tài),如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染傳統(tǒng)的穿刺部位在術前1天剃毛備皮已被證明是