2022年2期三基三培訓(xùn)考核試卷課題：《住院病歷書寫規(guī)范》 主講：病案統(tǒng)計科石曼您的姓名：[填空]*_________________________________您的科室：填空]*_________________________________一、多項選擇題（選對得滿分，選錯、少選不得分。共15題，每題5分，共75分）1．病案首頁填寫基本要求正確的是（）*A．應(yīng)客觀、真實、完整、規(guī)范填寫，準(zhǔn)確反映住院期間診療信正確答)．應(yīng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名正確答)C．應(yīng)在患者出院48小時后完成D．主要診斷應(yīng)與主手術(shù)相正確答)2．出院記錄基本要求正確的是（）*A．患者出院后24小時內(nèi)完正確答)．內(nèi)容僅包括：入院時間、出院時間、入院診斷、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名C．記錄應(yīng)簡明扼(正確答)D．入院診斷、出院診斷應(yīng)與病案首頁一正確答)3．出院記錄中入院情況應(yīng)記錄（）*A．簡要病正確答)．入院時主要的體格檢查(正確答案)C．入院前重要的診療經(jīng)過（藥物、輔助檢查結(jié)果正確答案)D．入院后的檢查檢驗結(jié)果4．出院記錄中診療經(jīng)過應(yīng)記錄（）*A．在院期間中主要的檢查、診斷、治療經(jīng)正確答案)．主要的治療用藥名稱、療程、用量等（特殊藥物或放射治療，尤其要注明藥名、劑量、時限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法正確答案)C．手術(shù)病例的手術(shù)日期、手術(shù)名稱、方式及病理檢查結(jié)果正確答案)D．治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應(yīng)等問正確答案)E．住院期間所有檢驗結(jié)果5．入院記錄書寫基本要求正確的是（）*A．在患者入院24小時內(nèi)完成正確答案)．在患者入院8小時內(nèi)完成C．內(nèi)容包括：一般項目、既往史、個人史、家族史、病史陳述者簽名、體格檢查、門診及院外重要輔助檢查結(jié)果、病史小結(jié)、初步診斷、記錄醫(yī)師簽名及記錄時間、審閱醫(yī)師簽名及審閱時正確答)D．無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)人員書寫的病歷，需在72小時內(nèi)經(jīng)本院醫(yī)師審(正確答)6．入院記錄主訴書寫要求正確的是（）*A．要精練、準(zhǔn)確，總字?jǐn)?shù)不超過20個字正確答)．時間的數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯式(正確答案)C．因兩組不同疾病癥狀就診時合并書寫D．內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致正確答案)7．入院記錄現(xiàn)病史主要內(nèi)容包括（）*A．起病時間、緩急，可能的病因或誘正確答案)．主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程(正確答案)C．伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀（或體征）(正確答案)D．與本科疾病無關(guān)的仍需診治的其他科重要疾病(正確答案)8．首次病程記錄應(yīng)記錄的內(nèi)容有（）*A．病例特點正確答案)．初步診斷正確答案)C．診斷依據(jù)正確答案)D．鑒別診斷正確答案)E．診療計劃正確答案)9．首次病程記錄的病例特點應(yīng)記錄（）*A．陽性癥狀、陽性體征、陽性輔檢正確答案)．具有鑒別診斷意義的陰性癥狀、體征(正確答案)C．上次住院的癥狀、體征、輔檢D．直接照搬入院病史、體檢、輔助檢查10．下列內(nèi)容是日常病程應(yīng)記錄的內(nèi)容有（）*A．患者一般情況、病情變化及診療經(jīng)正確答案)．患者自覺癥狀、情緒變化、心理狀態(tài)、睡眠、飲食情況、進(jìn)一步詢問到的重要病史、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)、體征的改變、并發(fā)癥的發(fā)生及處理措正確答案)C．各項檢驗與特殊檢查陽性結(jié)果或者是與鑒別診斷有價值的陰性結(jié)果進(jìn)行分析判斷、處理措施正確答案)D．重要醫(yī)囑的更改及其理由正確答案)11．日常病程記錄中主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括（）*A．查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)正確答案)．補充的病史和體征(正確答案)C．診斷依據(jù)正確答案)D．鑒別診斷的分析正確答案)E．診療計正確答案)1．日常病程記錄中主任或副主任醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括（）*A．查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職正確答)．對病情的分析和診療意見(正確答案)C．解決危重疑難病癥的治療方正確答案)D．決定重大手術(shù)的方案正確答案)13．圍手術(shù)期記錄書寫要求包括（）*A．非急診手術(shù)書寫術(shù)前討論記/術(shù)前小結(jié)正確答案)．手術(shù)前一天有病程記錄及術(shù)前手術(shù)者查看患者記錄正確答案)C．術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者或一助書寫（須手術(shù)者冠簽）手術(shù)記正確答案)D．手術(shù)后即時書寫術(shù)后首次病程記正確答案)E．術(shù)后連續(xù)3天的查房記錄且須有手術(shù)者或上級醫(yī)師查正確答案)14．知情同意書的內(nèi)容應(yīng)包括（）*A．關(guān)于醫(yī)師已履行明確告知義務(wù)的說正確答案)．醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良后果、治療風(fēng)險正確答案)C．患方意愿的表(正確答案)D．醫(yī)患雙方的簽名及各自簽名時正確答案)15．醫(yī)囑填寫的基本要求（）*A．本院醫(yī)師均有權(quán)開具醫(yī)囑．醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，具體到分正確答案)C．醫(yī)囑可作廢、涂改D．一項醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁正確答案)二、判斷題（選對得滿分，選錯不得分。共5題，每題5分，共25分）1．會診記錄另頁并規(guī)范書寫，同時日常病程記錄中亦應(yīng)記錄會診意見及執(zhí)行情況（）*對正確答)錯2．有創(chuàng)操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后8小時后書寫（）*對錯正確答)3．輸血或使用血液制品在第二天病程中按要求記錄（）*對錯正確答)4．轉(zhuǎn)科記錄