第4頁共4頁二級醫(yī)院評審制度電子版第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、護(hù)理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實到位。（二）執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實施護(hù)理管理工作。（三）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。（四）實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。二、護(hù)理人力資源管理（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配。（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。五）有護(hù)士在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，并有實施記錄。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（一）根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實踐指南（____版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實到位。（三）開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。（四）實施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。（五）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。（十一）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。（十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。（十三）建立護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度。四、護(hù)理安全管理（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。（二）有主動報告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。（四）有護(hù)理風(fēng)險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（四）護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)置其它特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進(jìn)效果評價的記錄。二級醫(yī)院評審制度電子版（二）1、1.2.1.1有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。2、1.2.2.1有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。3、1.3.2.1有傳染病預(yù)檢、分診制度。4、1.3.2.1有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。5、1.3.4.1有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程6、1.4.2.1有信息報告和發(fā)布相關(guān)制度。7、1.4.2.1有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。8、1.4.5.1有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。9、1.5.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，10、1.5.3.1有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度11、1.5.4.1有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。12、1.6.2.1醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障（建立與完善衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)）。13、1.6.2.1有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。14、4.15.2.1有實驗室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。15、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。17、4.15.2.9建立化學(xué)危險品的管理制度。18、4.15.4檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。19、4.15.4.2嚴(yán)格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）。20、4.15.4.2制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。21、4.15.4.4檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。22、4.15.4.5建立檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，每年____次，共同改進(jìn)檢驗工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。23、4.15.5.1有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。24、4.15.5.1有試劑及校準(zhǔn)品使用登記制度。25、4.18.1.1依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫。26、4.18.1.1有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。27、4.18.1.2有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范。（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。28、4.18.1.2輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關(guān)制度。29、4.18.4.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。30、4.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。31、4.18.4.2輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。32、4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。33、4.18.5.1有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）34、4.18.5.3醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。35、4.18.5.4有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。36、4.18.5.4開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。37、4.18.5.4有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。38、4.18.5.4當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。40、4.18.6.1有輸血相容性檢測的管理制度與程序。41、4.18.6.1有相容性檢測實驗質(zhì)量管理制度與程序。應(yīng)急預(yù)案匯編1、1.4.1.1各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2、1.4.1.1有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。3、1.4.3醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。4、1.4.3.1定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重點進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。5、1.4.3.2根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。6、1.4.3.2制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。7、1.4.3.2有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。8、1.4.4.1醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。9、1.4.4.2有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。10、4.15.2.5制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。11、4.15.2.8有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。（實驗室建立微生物菌種、毒株）12、4.15.2.9有化學(xué)危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。13、4.18.1.2有應(yīng)急用血預(yù)案。14、4.18.4.3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。15、4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范培訓(xùn)考核1、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。2、4.15.2.3對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。3、4.15.2.5對實驗室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。4、4.15.3.1醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實驗室、hiv初篩實驗室等”，則檢驗人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作。5、4.15.3.2不同實驗室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。6、4.15.3.2有職能部門監(jiān)督檢查，評價培訓(xùn)效果。7、4.15.3.2培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評價，工作人員無超權(quán)限范圍操作。8、4.15.4.5定期對咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對共性問題，開展培訓(xùn)。9、4.15.6.2對臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。10、4.18.1.1有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。11、4.18.1.2有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。12、4.18.2.1工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實踐技能的培訓(xùn)和考核。13、4.18.2.3為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。14、4.18.5.3為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。15、4.18.5.5監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。16、4.18.5.5由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。涉及“督導(dǎo)”的條款1、1.4.4.2a有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。（醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策）2、4.18.1.1b職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價，有記錄。（依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件）3、4.18.1.2a職能部門督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。（醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循）4、4.18.3.1b職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題督促整改。（嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，用血合理）涉及“監(jiān)管”的條款1、1.4.5.1b有主管職能部門監(jiān)管記錄。（制定應(yīng)急物質(zhì)和設(shè)備計劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道）2、1.5.4.1b職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。（有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果）。3、4.15.1.4b有職能部門監(jiān)管記錄。（有新項目審批及實施流程）78、4.15.2.7b職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。（實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求）4、4.15.2.8b職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。（實驗室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排人進(jìn)行監(jiān)督）5、4.15.2.9b有職能部門監(jiān)管的記錄。（實驗室建立化學(xué)危險品的管理制度）6、4.15.2.9a針對監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)危險品管理工作。（實驗室建立化學(xué)危險品的管理制度）7、4.15.6.2b實驗室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。（有完整的標(biāo)本采集運輸指南、交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等制度）8、4.15.6.2b根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實整改措施。（有完整的標(biāo)本采集運輸指南、交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等制度）9、4.18.1.1c有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動記錄。（依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件）二級醫(yī)院評審制度電子版（三）嚴(yán)格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）