2023年臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(外科)考試歷年真題集錦帶答案（圖片大小可自由調(diào)整）題型一二三四五六七總分得分第1卷一.參考題庫(共30題)1.簡述手術(shù)區(qū)皮膚消毒的范圍。2.手術(shù)區(qū)消毒3.環(huán)甲膜穿刺術(shù)4.簡述真菌直接涂片的步驟。5.為減少輸尿管鏡檢查對尿路黏膜的損傷可采取哪些措施？6.與女性患者相比，男性患者行膀胱尿道鏡檢查有哪些注意事項？7.問診的內(nèi)容8.試闡述經(jīng)框穿刺注意要點，9.簡述燒傷清創(chuàng)術(shù)的禁忌證。10.簡述燒傷暴露療法的禁忌證。11.膀胱尿道鏡檢查術(shù)在疾病治療方面，具有哪些應(yīng)用價值？12.一位正在治療中的人工蕁麻疹病人，做皮膚劃痕試驗判斷療效應(yīng)注意什么？13.胃腸道瘺的手術(shù)方式有哪些？14.藥物包敷的注意事項是什么？15.試闡述檢查申請單的書寫規(guī)范。16.試闡述腦室外引流術(shù)的禁忌證。17.胸膜腔穿刺術(shù)18.簡述切口裂開減張縫合的步驟。19.局部封閉的注意事項是什么？20.穿脫隔離衣21.試闡述腦室外引流術(shù)后的處理。22.簡述胸腔閉式引流的定義和目的。23.某女性病人，45歲。經(jīng)常出現(xiàn)面部邊界大致清晰的水腫性紅斑，伴灼熱，瘙癢。對該患者病史詢問重點是什么？如果考慮面部接觸性皮炎，如何檢測過敏原？24.局部封閉的方式有幾種？各是什么名稱？25.關(guān)心與幫助26.試闡述側(cè)方穿刺注意要點。27.濕敷是一種很好的應(yīng)用于急性期有大量滲液的情況，應(yīng)用中的注意事項是什么？28.氣管插管術(shù)29.組織安排30.簡述一種切口裂開減張縫合的方法。第1卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:①顱腦手術(shù)：剃盡全部頭發(fā)及項部毛發(fā)，保留眉毛；②頸部手術(shù)：自唇下至乳頭連線，兩側(cè)至斜方肌前緣；③胸部手術(shù)：上至鎖骨上部，下過臍，前自健側(cè)腋前或乳頭線，后過正中線，包括患側(cè)胸部、上腹、上臂和腋下；④上腹部手術(shù)：自乳頭至恥骨聯(lián)合平面，兩側(cè)至腋后線的延長線；⑤下腹部手術(shù)：自劍突至大腿上1/3前內(nèi)側(cè)及外陰部，兩側(cè)到腋后線的延長線；⑥腹股溝部手術(shù)：自臍水平線至大腿上1／3，包括外陰部；⑦腎手術(shù)：自乳頭平線至恥骨聯(lián)合，前后均過正中線；⑧四肢手術(shù)：以切口為中心上下方20cm以上，一般多為整個肢體備皮；⑨會陰部及肛門手術(shù)：自髂前上棘至大腿上1/3，包括會陰及臀部。2.正確答案:（一）準(zhǔn)備工作1．手術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)備皮，如皮膚上有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或松節(jié)油拭去。2．準(zhǔn)備好皮膚消毒常用藥品：2.5%～3%碘酊、70%乙醇、0.5%碘爾康、1：1000苯扎溴銨、0.75%吡咯烷酮碘。（二）操作方法1．碘酊、乙醇消毒法：用2.5%～3%碘酊涂擦皮膚，待碘酊干后，以70%乙醇涂擦2遍，將碘酊擦凈。2．另一種消毒方法是用0.5%碘爾康或1:1000苯扎溴銨溶液涂擦2遍。3．對嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器等部位，可選用刺激性小、作用較持久的0.75%吡咯烷酮碘消毒。4．供皮區(qū)可用70%乙醇涂擦2～3次。（三）注意事項1．涂擦藥液時，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部位向四周涂擦。感染傷口或肛門區(qū)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周涂向手術(shù)區(qū)中心。2．已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，不應(yīng)再擦清潔處。3．手術(shù)區(qū)消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域，如有手術(shù)延長切口的可能，則應(yīng)事先擴(kuò)大消毒范圍。（四）質(zhì)量要求1．涂擦消毒藥液范圍選擇正確。2．涂擦消毒藥液時不能留有空白處。3．按要求由手術(shù)區(qū)中心向外周或由外周向手術(shù)區(qū)中心涂擦消毒藥液，順序不能顛倒。4．持消毒鑷方法正確。3.正確答案:（一）適應(yīng)證注射表面麻醉藥，為喉、氣管內(nèi)其他操作做準(zhǔn)備；注射治療藥物；導(dǎo)引支氣管留置給藥管；緩解喉梗阻；濕化痰液。（二）禁忌證有出血傾向。（三）用品7～9號注射針頭或用作通氣的粗針頭，無菌注射器，1%丁卡因溶液或所需的治療藥物，必要時準(zhǔn)備支氣管留置給藥管。（四）方法1．術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)向患者解釋施行環(huán)甲膜穿刺術(shù)的目的，消除不必要的顧慮。檢查穿刺用品是否齊全。2．穿刺步驟(1)患者平臥或斜坡臥位，頭后仰。(2)環(huán)甲膜前的皮膚按常規(guī)用碘酊及乙醇消毒。(3)左手示指和拇指固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入環(huán)甲膜，到達(dá)喉腔時有落空感，回抽注射器有空氣抽出。(4)固定注射器于垂直位置，注入1%丁卡因溶液1ml，然后迅速拔出注射器。(5)再按照穿刺目的進(jìn)行其他操作。(6)穿刺點用消毒干棉球壓迫片刻。(7)若經(jīng)針頭導(dǎo)入支氣管留置給藥管，則在針頭退出后，用紗布包裹并固定。（五）注意事項1．穿刺時進(jìn)針不要過深，避免損傷喉后壁黏膜。2．必須回抽有空氣，確定針尖在喉腔內(nèi)才能注射藥物。3．注射藥物時囑患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完畢后迅速拔出注射器及針頭，以消毒干棉球壓迫穿刺點片刻。針頭拔出前應(yīng)防止喉部上下運動，否則容易損傷喉部的黏膜。4．注入藥物應(yīng)以等滲鹽水配制，pH要適宜，以減少對氣管黏膜的刺激。5．如穿刺點皮膚出血，干棉球壓迫的時間可適當(dāng)延長。6．術(shù)后如患者咳出帶血的分泌物，囑患者勿緊張，一般均1～2d即消失。（六）質(zhì)量要求1．熟悉適應(yīng)證。2．患者體位正確。3．消毒正確。4．穿刺進(jìn)針正確。5．熟悉注意事項。4.正確答案:答：取標(biāo)本置載玻片上，加1滴10%氫氧化鉀溶液，蓋上蓋玻片，在酒精燈火焰上快速通過2～3次輕微加熱以溶解角質(zhì)，輕輕加壓蓋玻片使標(biāo)本透明即可鏡檢。5.正確答案:答：為減少輸尿管鏡檢查對尿路黏膜的損傷，入鏡前，尿道內(nèi)應(yīng)先留置14Fr導(dǎo)尿管一根，無菌液狀石蠟潤滑輸尿管鏡鏡鞘；進(jìn)入輸尿管前，將3Fr輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz置入輸尿管腔內(nèi)，在輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz引導(dǎo)下，將輸尿管鏡置入輸尿管腔內(nèi)，并始終保持輸尿管腔位于視野正中。6.正確答案:答：男性患者行膀胱尿道鏡檢查需注意：檢查前向尿道內(nèi)注入2%利多卡因注射液局部麻醉尿道黏膜；置入鏡鞘時，應(yīng)提起陰莖消除尿道恥骨前生理彎曲，置入鏡鞘滑行至尿道球部受阻后，將陰莖向下壓向水平，通過恥骨后彎曲后，使鏡鞘滑入前列腺尿道進(jìn)入膀胱；完成膀胱腔內(nèi)檢查后，還應(yīng)觀察前列腺是否存在增生等病變。7.正確答案:（一）一般項目包括姓名、性別、年齡、出生地、民族、婚姻、地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史主訴者及可靠程度。（二）主訴是指病人本次就診的主要痛苦（癥狀或體征）和持續(xù)時間。確切的主訴，一般可初步估計病人所患的是哪一系統(tǒng)的疾病及其緩急，從而為進(jìn)一步的明確診斷指明方向。主要痛苦一般是指促使病人就醫(yī)的主要癥狀或體征，而不是輔助檢查結(jié)果或疾病診斷名稱。對當(dāng)前無癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十分明確的病人，也可用以下方式記錄主訴，例：“經(jīng)檢查白血病復(fù)發(fā)2周，要求入院化療?！埃ㄈ┈F(xiàn)病史是病史中的主要組成部分，指病人從發(fā)病開始到就診時疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過的全過程。可在病人主訴的基礎(chǔ)上進(jìn)一步詳細(xì)詢問。主要內(nèi)容有以下幾個方面：1．起病情況與患病的時間起病情況包括起病時間、地點、環(huán)境、起病緩急?；疾r間是指起病到就診或入院的時間，時間長短可按數(shù)年、數(shù)月、數(shù)日計算，起病急者可按數(shù)小時、數(shù)分鐘計。2．主要癥狀的特點要詳細(xì)詢問主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解方法或加劇因素。這些特點的了解有助于探索疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變部位、范圍及性質(zhì)。3．病因與誘因盡可能了解發(fā)病的有關(guān)病因，如外傷、中毒、感染等。以及有無誘因，如情緒、氣候變化、飲食失調(diào)等。4．病情的發(fā)展與演變要詢問病人患病過程中主要癥狀的變化或有無新癥狀出現(xiàn)。5．伴隨癥狀了解病人在主要癥狀的基礎(chǔ)上有無同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別疾病的依據(jù)。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀也應(yīng)詢問。6．診治經(jīng)過此次就診前曾在何時、何處做過哪些檢查，診斷為什么病，做過何種治療，所用藥物的名稱、劑量、用法以及效果如何，有無不良反應(yīng)等。7．病程中的一般情況簡要了解病人起病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、體重、體力、大小便等情況。這些內(nèi)容對全面估計預(yù)后及制訂輔助治療是十分有用的。（四）既往史1．過去健康狀況及患過的疾病。2．傳染病史及傳染病接觸史。3．外傷及手術(shù)史。4．預(yù)防接種史。5．過敏史。（五）系統(tǒng)回顧1．頭顱五官有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞史。2．呼吸系統(tǒng)有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難史。3．循環(huán)系統(tǒng)有無心悸、氣促、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫史。4．消化系統(tǒng)有無食欲減退、吞咽困難、腹瀉、嘔血、黑便、腹痛、便秘、黃染史。5．泌尿系統(tǒng)有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿量改變、腰痛、水腫史。6．造血系統(tǒng)有無頭暈、乏力、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾大史。7．內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝有無多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著消瘦或肥胖、口干、閉經(jīng)史。8．肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)有無關(guān)節(jié)腫、痛、關(guān)節(jié)畸形、運動障礙、肌肉萎縮、肢體麻木、骨折、關(guān)節(jié)脫位史。9．神經(jīng)系統(tǒng)有無抽搐、癱瘓、驚厥、頭痛、記憶力減退、語言障礙史，有無情緒異常及神經(jīng)狀態(tài)的改變。（六）個人史1．社會經(jīng)歷包括出生地、居住地和居住時間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況及業(yè)余愛好。2．職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、過去及目前的職業(yè)、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。3．習(xí)慣和嗜好包括起居及衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣。煙酒嗜好程度及持續(xù)時間，以及其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等。4．冶游史有無不潔性交史、有否患過淋病性尿道炎等。（七）婚姻史包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系。（八）月經(jīng)史包括月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、每次月經(jīng)量、色澤及其他性狀。有無痛經(jīng)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡，記錄格式（九）生育史包括妊娠分娩次數(shù)、流產(chǎn)（人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)）次數(shù)，以及有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、計劃生育狀況。（十）家族史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況。對已死亡的直系親屬，要問明死因與年齡。必要時應(yīng)了解病人非直系親屬的健康狀況，如血友病，應(yīng)詢問外祖父、舅父及姨表兄弟等有無類似病人。8.正確答案:答：經(jīng)眶穿刺：在眶上緣中點下后0.5cm處，向上45°、向內(nèi)15°角進(jìn)針，深度約4～5cm，可進(jìn)入前角底部。9.正確答案:答：生命體征不平穩(wěn)時。10.正確答案:答：不能合作的小兒患者或躁動患者；肉芽創(chuàng)面；寒冷的急救現(xiàn)場；門診患者。11.正確答案:答：膀胱尿道鏡檢查術(shù)在治療方面的應(yīng)用價值包括：取出下尿路異物及較小的下尿路結(jié)石；留置輸尿管導(dǎo)管引流尿液、治療或預(yù)防上尿路梗阻以及拔除留置的輸尿管導(dǎo)管等。12.正確答案:答：對該患者做皮膚劃痕試驗時，判斷結(jié)果時要充分考慮到治療藥物對皮膚劃痕試驗結(jié)果的影響。如果正在服用抗組胺藥物，很有可能使結(jié)果為假陰性，因此應(yīng)該在停用治療藥物一周后做皮膚劃痕試驗，此時的結(jié)果對療效判斷有意義。13.正確答案:答：(1)瘺管切除與瘺管內(nèi)口修補術(shù)，適用于瘺管較短、胃腸道無特殊病變、瘺管遠(yuǎn)端腸道無梗阻者。(2)切除有胃腸瘺的部分，胃或腸段作胃腸吻合或腸吻合術(shù)，其效果最好。適用于較大的瘺、病理性瘺，伴有腸腔狹窄、胃幽門梗阻的瘺，以及不能用修補方法處理的胃腸瘺。(3)瘺口上、下腸袢的短路吻合術(shù)：適用于瘺的腸袢與周圍臟器及腹壁緊密粘連者，目的是使腸內(nèi)容物改道，以減少消化液經(jīng)瘺口外流，促使腸瘺愈合。14.正確答案:答：(1)不同劑型的適應(yīng)證：糊劑包敷只能用于亞急性而不能用于急性期皮炎濕疹；軟膏包敷不僅忌用于急性期皮炎濕疹，對于有糜爛和少量滲液的亞急性期的皮炎濕疹也禁用。(2)包敷前要清理皮損，即去膿、去痂、剪毛等。(3)每次換藥時，要注意應(yīng)用液狀石蠟或植物油輕輕拭去前次包敷皮損上的原有藥膏(糊)，不可用水或加肥皂洗滌。(4)涂布于紗布上的藥膏(糊)厚度要適度，做到既不浪費藥物，又達(dá)到治療作用的目的。(5)包敷后如有局部癢痛或皮疹加重情況應(yīng)立即停止包敷，并作相應(yīng)處理。15.正確答案:各種檢查申請單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語確切、不得涂改。各項檢查申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，正確標(biāo)明送檢標(biāo)本名稱，送檢標(biāo)本上所貼號碼應(yīng)與申請單上號碼一致。申請單應(yīng)簡明書寫病歷摘要、前次檢查所見、臨床診斷、檢查目的、申請日期，醫(yī)師簽全名或蓋印章。急診或需要緊急檢查，應(yīng)在申請單右上角注明“急“字。復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查的編號（如X線號）和結(jié)果。特殊檢查要求予以注明，如X線檢查患者不能站立、敷料不能去除、患者不能移動、需要到病室檢查或需要特定體位攝片等，應(yīng)在申請單上注明。16.正確答案:答：(1)硬膜下積膿或腦膿腫患者，腦室穿刺可使感染向腦內(nèi)擴(kuò)散，且有膿腫破入腦室的危險。(2)腦血管畸形，特別是巨大或高流量型或位于側(cè)腦室附近的血管畸形患者，腦室穿刺可引起出血。(3)彌散性腦腫脹或腦水腫，腦室受壓變小，穿刺困難，引流也很難奏效。(4)嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，視力低于0.1的患者，穿刺需謹(jǐn)慎，可因突然減壓導(dǎo)致患者失明。17.正確答案:（一）準(zhǔn)備工作1．用物準(zhǔn)備治療盤、胸腔穿刺包1個（內(nèi)有12或16號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、30～50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗）、手套、無菌管4只（留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時酌加抗凝劑），如需要胸膜腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。2．患者準(zhǔn)備囑患者取坐位，面向椅背，兩手前臂放于椅背上緣，前額伏在前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部或患側(cè)臂伸過頭頂，以張大肋間隙。3．醫(yī)師準(zhǔn)備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。（二）操作方法1．穿刺部位穿刺點選在胸部叩診實音最明顯的部位進(jìn)行，一般取肩胛下線或腋后線第7～8肋間；有時也選腋中線第5～7肋間。包裹性積液可結(jié)合X線或B超檢查定位。氣胸抽氣減壓的穿刺部位一般選在患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間。2．消毒常規(guī)消毒皮膚，帶無菌手套，覆蓋消毒洞巾。3．局部麻醉用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點做自皮膚至胸膜壁層的局部麻醉。4．穿刺①檢查穿刺針是否暢通，如暢通用止血鉗夾住穿刺針后的乳膠管。以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手持穿刺針，沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失后表示針尖已進(jìn)入胸膜腔，接上30～50ml注射器。由助手松開止血鉗，同時協(xié)助用止血鉗固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，防止空氣進(jìn)入胸膜腔。抽吸胸腔液體，記量并送化驗檢查。②若用三通活栓式穿刺針穿刺，穿刺前先將活栓轉(zhuǎn)到與胸膜腔關(guān)閉處，進(jìn)入胸膜腔后接上注射器，轉(zhuǎn)動三通活栓，使注射器與胸膜腔相通，然后進(jìn)行抽液。注射器抽滿液體后，轉(zhuǎn)動三通活栓，使注射器與外界相通，排出液體。③如需要胸膜腔內(nèi)注藥，在抽液完成后，將藥液抽于注射器中接在穿刺針后的膠管，回抽少量胸水稀釋，再緩慢注入胸膜腔。5．術(shù)后處理拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，稍用力壓迫穿刺點并按摩局部，以閉合穿刺針眼，膠布固定，囑患者臥床休息。注意觀察術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。（三）注意事項1．術(shù)前向患者說明穿刺的目的及大致過程，以消除顧慮，取得配合。2．穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣的神經(jīng)血管。3．抽液時不可過多過快，以防發(fā)生負(fù)壓性肺水腫。以診斷為目的，抽液量50～100ml;以減壓為目的，抽液量首次不應(yīng)超過600ml，以后每次不應(yīng)超過1000ml。如為膿胸，每次盡量抽凈。4．穿刺過程中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時事先服用可待因等。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)性咳嗽或出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、胸悶甚至?xí)炟实痊F(xiàn)象，應(yīng)立即停止抽液，并拔出穿刺針。使患者平臥，必要時皮下注射1:1000腎上腺素0.3～0.5ml。5．有嚴(yán)重的肺氣腫、廣泛肺大皰或病變鄰近心臟大血管以及胸腔積液量較少者，胸腔穿刺時應(yīng)慎重。6．穿刺與抽液時，防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。7．避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌使腹腔臟器受損。（四）質(zhì)量要求1．患者的體位正確。2．穿刺部位選擇正確。3．消毒、鋪巾、無菌操作正確、規(guī)范。4．局部麻醉、穿刺操作正確、規(guī)范。5．術(shù)后處理及指導(dǎo)病人正確。18.正確答案:答：(1)常規(guī)消毒并清理切口；(2)鋪巾；(3)麻醉；局部浸潤麻醉；(4)縫合。19.正確答案:答：局部封閉一定要了解其禁忌證和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以便能夠很好地保證患者的安全和準(zhǔn)確地處置可能發(fā)生的意外情況。局部封閉的禁忌證為：對普魯卡因過敏(每個療程前應(yīng)做普魯卡因皮試)、嚴(yán)重的肝臟疾病、重癥肌無力、慢性肺炎、甲狀腺中毒癥、心內(nèi)膜炎、心肌炎、肺氣腫和正在應(yīng)用洋地黃、抗膽堿酯酶藥(如新斯的明)和磺胺類藥物時。其不良反應(yīng)有頭暈、寒戰(zhàn)、面部潮紅、皮疹、惡心、哮喘，甚至發(fā)生過敏性休克。20.正確答案:（一）準(zhǔn)備工作1．備齊操作用物。2．操作者衣帽整齊，戴口罩，取下手表，卷袖過肘（冬季卷過前臂中部即可）并行清潔洗手。（二）操作方法1．穿隔離衣(1)手持衣領(lǐng)取下隔離衣（衣領(lǐng)及隔離衣內(nèi)面為清潔面），清潔面向自己，將衣領(lǐng)兩端向外折齊，露出肩袖內(nèi)口。(2)右手持衣領(lǐng)，左手伸入袖內(nèi)，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。換左手持衣領(lǐng)，右手伸入袖內(nèi)，舉手將袖抖上，勿使觸及面部。(3)兩手持衣領(lǐng)，由領(lǐng)中央順著邊緣至領(lǐng)后將領(lǐng)扣扣好，再扣肩扣、袖扣。(4)解開腰帶活結(jié)，將隔離衣一邊（約腰下5cm處）漸向前拉，見到邊緣則捏住，同法捏住另一側(cè)邊緣（注意手不觸及衣內(nèi)面），雙手在背后將邊緣對齊，向一側(cè)折疊，以一手按住折疊處，另一手將腰帶拉至背后，壓住折疊處，將腰帶在背后交叉，回到前面打一活結(jié)，注意勿使折疊處松散。2．脫隔離衣(1)解開腰帶，在前面打一活結(jié)。(2)解開袖口，在肘部將部分衣袖塞入袖內(nèi)，然后消毒雙手（在20%碘伏溶液中浸泡5min，然后肥皂洗手，在流水中沖洗3次）。(3)解開領(lǐng)扣，一手伸入另一側(cè)衣袖內(nèi)，拉下衣袖過手（遮住手），再用衣袖遮住的手握住另一衣袖的外面將袖拉下，兩手轉(zhuǎn)換漸從袖管中退出。(4)一手持衣領(lǐng)，整理隔離衣，掛在衣鉤上（在半污染區(qū)，清潔面向外；若掛在污染區(qū)，則污染面向外）。不再穿的隔離衣，脫下后清潔面向外，卷好投入污物袋中。（三）注意事項1．隔離衣長短要合適，須全部遮蓋工作服，有破洞不可使用。2．已使用過的隔離衣，其正面為污染面，衣里及衣領(lǐng)為清潔面，穿脫時不得互相接觸，以保持清潔面不受污染。3．穿隔離衣后不得進(jìn)入清潔區(qū)。4．隔離衣每天更換，如有潮濕或污染，應(yīng)立即更換。（四）質(zhì)量要求1．取、開、穿隔離衣方法正確。2．操作順序、方法正確、流暢，無污染。3．洗手正確，刷手時隔離衣未被濺濕。4．脫隔離衣方法正確，處置得當(dāng)。21.正確答案:答：術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的意識、呼吸、脈搏、血壓、體溫和顱內(nèi)壓等情況。需持續(xù)引流者，應(yīng)注意保持引流管通暢，保持引流管的高度(正常時高于前角水平10～15cm水平)，引流裝直置應(yīng)保證無菌，定時更換，記錄引流液量和性質(zhì)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，防止顱內(nèi)感染。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，術(shù)前視力明顯減退需注意觀察視力改變。22.正確答案:答：胸腔閉式引流是治療自發(fā)性氣胸、外傷性血胸、氣胸、膿胸和各種原因胸腔積液的有效方法。以重力引流為原理，使氣、血、液從胸膜腔內(nèi)排出，維持胸腔負(fù)壓，促進(jìn)肺復(fù)張，預(yù)防縱隔移位及肺受壓。是開胸術(shù)后引流胸腔內(nèi)積氣、積液，重建、促進(jìn)肺擴(kuò)張的重要措施。23.正確答案:答：應(yīng)重點詢問面部發(fā)疹以來面部護(hù)膚品的使用情況，皮損加重和緩解以及與護(hù)膚品使用的關(guān)系。對該患者應(yīng)作含有護(hù)膚品致敏原的斑貼試驗，以尋找可能的致敏原。24.正確答案:答：局部封閉有四種方式，即四肢環(huán)狀封閉、皮損周圍封閉、股部封閉和胸交感神經(jīng)封閉。25.正確答案:詢問者應(yīng)從關(guān)心和幫助病人中采集必要詳細(xì)可靠的病史資料，這不僅對診斷而且對治療都有很重要作用。關(guān)心病人對疾病的看法，了解病人對病因的擔(dān)心和對診斷治療的理解，啟發(fā)誘導(dǎo)出隱藏的憂慮；關(guān)切疾病對病人本身、家庭成員生活方式和自我形象的影響，以消除病人的顧慮；關(guān)心病人的期望，了解病人就診的目的和要求，以正確判斷病人最感興趣最需要解決的問題，必要時應(yīng)根據(jù)其興趣給予適當(dāng)?shù)慕逃?；關(guān)心病人現(xiàn)有的資助來源情況，鼓勵病人設(shè)法尋找資助。總之，在問診過程中應(yīng)關(guān)切病人的疾苦及其相關(guān)問題，積極為病人排憂解難。26.正確答案:答：側(cè)方穿刺：穿刺側(cè)腦室下角是，在耳郭最高點上方1cm；穿刺三角部時，在外耳孔上方和后方4cm處。垂直進(jìn)針，深度約4～5cm。27.正確答案:答：濕敷的注意事項是：(1)紗布的厚度要適中，不可過薄或過厚(多為4～6層厚度)，以保證紗布不會過快干燥又可避免溶液不易將紗布全部浸透。(2)紗布一定要緊貼皮損表面，不可出現(xiàn)“搭橋”、懸空現(xiàn)象，以免造成部分皮損沒有被濕敷的情況。(3)紗布一定要保持濕潤，注意定時加藥物水溶液，以使紗布飽含溶液又“不流水”為度。28.正確答案:（一）適應(yīng)證各種原因引起的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者，加壓給氧，防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物，氣道堵塞的搶救，復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。（二）禁忌證明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者。（三）用品麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管［成人一般選I．D7.0～8.5mm，小兒按公式：年齡/4+4(mm)選擇。鼻插管一般減小1號］、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。（四）方法1．患者仰臥，頭墊高10cm，后仰，讓口、咽、喉三軸線接近重疊。術(shù)者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見懸雍垂。2．沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。3．右手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過聲門而進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。簡易呼吸器給較大容量送氣，聽診雙肺聞及明顯呼吸音，胃部聽診無氣過水音，或者呼出氣二氧化碳監(jiān)測波形改變，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后(導(dǎo)管在門齒刻度，成人一般為20～24cm)，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。后常規(guī)拍胸片，確定插管是否在氣管隆突上1～2cm。4．氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣(3～5ml)，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。（五）注意事項1．插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。對可能發(fā)生的意外要先與有關(guān)的醫(yī)生及家屬交代清楚，對插管的必要性和危險性取得理解和一致認(rèn)識。并請家屬簽署知情同意書，緊急搶救時若家屬沒有書面反對意見，視做同意氣管插管處理。2．氣管插管時患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行喉部表面麻醉，然后插管。3．喉鏡的著力點應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L“形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。4．插管動作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。5．如插管30s內(nèi)未完成，須暫停，進(jìn)行人工呼吸，提高血氧飽和度后，再重新開始。緊急情況下，應(yīng)首先保證患者有足夠的通氣及氧供，不要一味強求氣管插管。①氣道梗阻要保持氣道通暢：清除呼吸道、口咽部分泌物和異物。頭后仰，托起下頜。②放置口咽通氣道。③用簡易呼吸器經(jīng)面罩加壓給氧。6．插管后吸痰時，必須嚴(yán)格無菌操作，吸痰持續(xù)時間1次不應(yīng)超過30s。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。7．導(dǎo)管留置時間一般不宜超過72h，72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。目前醫(yī)院所用的氣管套管球囊為低壓高容型，不需定時充放氣。（六）質(zhì)量要求1．熟悉適應(yīng)證。2．患者體位選擇正確。3．插管操作正確、規(guī)范。4．熟悉注意事項。29.正確答案:組織安排指整個問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括引言、問診的主體（主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、家族史）和結(jié)束語。詢問者應(yīng)按項目的序列系統(tǒng)地問病史，對交談的目的、進(jìn)程、預(yù)期結(jié)果應(yīng)心中有數(shù)。30.正確答案:答：(1)在縫合腹膜后，用大圓針10號絲線在腹膜外與皮下組織之間距切緣3～4cm全層縫合腹直肌及其前、后鞘，暫不打結(jié)，根據(jù)切口長度及切口張力大小，可作3～6針減張縫合。待縫合腹直肌前、后鞘后將減張線打結(jié)，最后再縫合皮膚。(2)采用大彎圓針穿10號線，從切口一側(cè)皮下進(jìn)針，距切口邊緣約1.0～1.5cm，環(huán)繞該側(cè)腹直肌鞘、腹直肌腱劃處，從腹膜內(nèi)面出針，對側(cè)腹膜內(nèi)面進(jìn)針環(huán)繞腹膜距腹膜緣0.5～0.8cm出針；然后縫針轉(zhuǎn)向開始進(jìn)針的一側(cè)，從腹膜外面進(jìn)針，距切口腹膜緣0.5～0.8cm從腹膜內(nèi)面出針，對側(cè)從腹膜內(nèi)面在距腹膜緣1.0～1.5cm處進(jìn)針，繞腹膜、腹直肌鞘及腱劃從皮下出針，暫不收緊打結(jié)，每一腹直肌腱劃處縫合一針，共2～3針，亦可根據(jù)患者情況適當(dāng)補加2～3針，腹膜間斷縫合完畢后，收緊減張縫合線打結(jié)，繼之縫合腹直肌前鞘皮下組織及皮膚。(3)拆除切口遺留的縫線，用生理鹽水和0.2%新潔爾滅沖洗傷口，回納脫出物，分離粘連，顯露腹壁各層次，用大號皮針和10號絲線，將縫線兩頭穿過中號紐扣的兩孔并打結(jié)，紐扣下置一塊小紗布保護(hù)皮膚，距一側(cè)切口緣2～3cm處垂直進(jìn)針，全層穿過腹壁，但不過腹膜，同等距離從對側(cè)皮膚穿出，置紗布墊，再穿一個紐扣，暫不收緊打結(jié)，每間隔2～3cm縫合一針，一般縫3～5針即可，而后依次收緊縫線打結(jié)，間斷縫合皮膚。第2卷一.參考題庫(共30題)1.試闡述腦室外引流術(shù)的適應(yīng)證。2.簡述胸腔閉式引流操作時的注意事項。3.長期醫(yī)囑的有效時間____h以上，醫(yī)師注明____時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間在____h以內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在____時間內(nèi)執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)：僅在____h內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則____。長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑），有效時間在____h以上，經(jīng)治醫(yī)師注明____時間后方失效。4.問診進(jìn)度5.什么叫胃腸道瘺？6.簡述燒傷清創(chuàng)術(shù)的方法。7.普通處方的一般項目包括哪些內(nèi)容？8.頸部9.腰椎穿刺術(shù)10.真菌、毛滴蟲檢查時男性除了取尿道分泌物外還可采集什么標(biāo)本檢查？11.簡述膿腫切開引流術(shù)中要點。12.戴無菌手套13.問題類型14.嗅診15.女性淋球菌、支原體、衣原體檢查時如何正確采集標(biāo)本？16.簡述燒傷清創(chuàng)術(shù)的適應(yīng)證。17.引證核實18.簡述術(shù)后心臟臨時起搏器的管理方法。19.醫(yī)囑的書寫規(guī)范20.真菌病組織切片最常用的染色方法是什么？鏡下表現(xiàn)如何？21.簡述常見吻合器的種類。22.輸尿管鏡檢查具有哪些診斷價值？23.簡述永久性心臟起搏器植入術(shù)后的常見并發(fā)癥。24.腹膜腔穿刺術(shù)25.男性淋球菌、支原體、衣原體檢查時如何正確采集標(biāo)本？26.股靜脈、股動脈穿刺術(shù)27.外科手術(shù)后拆線法28.簡述胸腔閉式引流的操作步驟。29.關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)的適應(yīng)證是什么？30.試闡述心臟外科術(shù)中、術(shù)后安裝臨時性心臟起搏器的適應(yīng)證。第2卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:答：(1)因腦積水引起嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的患者，病情危重甚至發(fā)生腦疝或昏迷時，先采用腦室穿刺和引流，作為緊急減壓搶救措施，為進(jìn)一步檢查和治療創(chuàng)造條件。(2)腦室內(nèi)有出血的患者，穿刺引流血性腦脊液可以減輕腦室反應(yīng)及防止腦室系統(tǒng)阻塞。開顱術(shù)中降低顱內(nèi)壓，有利于改善手術(shù)區(qū)的顯露，常穿刺側(cè)腦室，引流腦脊液，尤其是術(shù)后。(3)在后顱窩術(shù)后為解除反應(yīng)性顱內(nèi)高壓，也常常用側(cè)腦室外引流。(4)向腦室內(nèi)注入陽性對比劑或氣體做腦室造影。(5)引流炎性腦脊液，或向腦室內(nèi)注入抗生素治療室管膜炎。(6)向腦室內(nèi)注入靛胭脂或酚磺肽，以鑒別交通性腦積水和梗阻性腦積水。(7)做腦脊液分流手術(shù)，放置各種分流管。(8)抽取腦脊液做常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查或是培養(yǎng)、藥敏實驗。2.正確答案:答：(1)若胸片見胸膜粘連，需根據(jù)實際情況決定置管部位。(2)手術(shù)過程中要注意和患者保持交流，若出現(xiàn)異常，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。(3)分離肋間肌肉組織時，血管鉗要緊貼肋骨上緣，避免損傷肋間血管和神經(jīng)。(4)引流管側(cè)孔進(jìn)入胸腔2～3cm，不能太淺，否則容易導(dǎo)致開放性氣胸或皮下氣腫。(5)縫皮膚固定線時，進(jìn)針應(yīng)達(dá)到肌肉層，關(guān)閉肌肉與皮下之間的間隙，否則容易引起皮下氣腫。(6)水封瓶液面與引流部位應(yīng)相距60cm以上。(7)準(zhǔn)確記錄胸腔液引流量、顏色和性質(zhì)。3.正確答案:24、停止、24、指定、12、失效、24、停止4.正確答案:為了使問診進(jìn)展順利，詢問者應(yīng)注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時間回答問題，有時允許有必要的停頓（如在回顧思索時）。有意的沉默也許令人不安，但也可鼓勵病人提供其他有關(guān)信息，或者可使病人說出敏感的問題。沉默猶如一把利劍，其利弊全仗如何使用，如果你覺得可因此獲得更多的信息，那么這種停頓正好是一種有效的問診技巧。為了節(jié)約時間，可以提出現(xiàn)成的問題，如“你能告訴我通常你是怎樣度過一天的嗎？“好的詢問者不會急促地提出一連串的問題，使病人幾乎沒有時間去考慮答案。如果病人不停地談?wù)撛S多與病史無關(guān)的問題，則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來，如“你的那些問題，我理解，現(xiàn)在請談?wù)勀惝?dāng)時胸痛的情況吧？“5.正確答案:答：胃腸道瘺系指胃腸道之間或與體表間的異常通道。6.正確答案:答：修剪毛發(fā)和過長的指(趾)甲擦洗創(chuàng)面周圍的健康皮膚。去除黏在創(chuàng)面上的異物。創(chuàng)面污染較重或已在外院涂油膏等外用藥者，應(yīng)用洗滌靈等去污劑和清水輕擦與沖洗，再用1：1000苯扎溴銨(新潔爾滅)和生理鹽水沖洗干凈，用無菌紗布拭干創(chuàng)面。對于陷于創(chuàng)面的煤渣或沙土，不強求清除徹底，但面部的皮內(nèi)異物應(yīng)盡量去凈，以免留下永久的色素瘢痕。對水皰的處理，如水皰已破，皰皮皺縮，應(yīng)剪除皺縮的水皰皮；小水皰皮予以保留；大水皰皮表面消毒后，在低位剪小口引流或用注射器將皰液吸出。完整的水皰皮不要撕掉，皰皮對創(chuàng)面有良好的保護(hù)作用，如果是化學(xué)物質(zhì)燒傷，應(yīng)將水皰完全清除。Ⅲ度燒傷表面的壞死表皮組織應(yīng)除去。7.正確答案:普通處方的一般項目包括姓名、性別、年齡、處方日期；特別處方有加印項目的，則應(yīng)一并填寫完全。8.正確答案:檢查頸部時受檢者取坐位或仰臥位。充分暴露頸部至頸根。（一）頸部外形觀察受檢者頸部外形，兩側(cè)是否對稱，有無包塊。正常頸部直立兩側(cè)對稱。（二）頸部的姿勢與運動觀察受檢者有無斜頸、抬頭不起。檢查有無運動受限（方法見頸椎活動度檢查）、疼痛、頸部強直（方法見腦膜刺激征頸項強直檢查）。正常人頸部直立、柔軟無痛感，伸屈、轉(zhuǎn)動自如。如頭不能抬起可見于嚴(yán)重消耗性疾病的晚期，重癥肌無力、脊髓前角細(xì)胞炎、進(jìn)行性肌萎縮；斜頸見于頸肌外傷、瘢痕收縮、先天性肌攣縮或斜頸。頸部運動受限并伴有疼痛，可見于軟組織炎癥，頸肌扭傷、肥大性脊椎炎、頸椎結(jié)核或腫瘤等。頸強直見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。（三）頸部血管1．頸靜脈充盈情況觀察受檢者頸靜脈有無怒張。正常人平臥位去枕時頸靜脈是充盈的，但在坐位或半坐位45°度時，頸靜脈是塌陷的。如在坐位或半坐位時頸靜脈明顯充盈、怒張或搏動，均為異常現(xiàn)象。頸靜脈怒張見于右心功能不全、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈綜合征。2．頸動脈搏動觀察受檢者在安靜狀態(tài)下，有無頸動脈的明顯搏動。正常人在安靜狀態(tài)下，頸動脈搏動一般不易看到，劇烈活動后，心排血量增加時可見頸動脈有微弱搏動，如在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)頸動脈的明顯搏動，則見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)及嚴(yán)重貧血。頸動脈搏動觸診：檢查者以右手拇指置甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，頸動脈搏動處，觸診并比較兩側(cè)頸動脈搏動。注意不可兩側(cè)同時觸診。3．頸靜脈搏動觀察受檢者有無頸靜脈搏動。正常人不出現(xiàn)頸靜脈搏動。因動脈和靜脈都會發(fā)生搏動，而且部位相近，故應(yīng)鑒別。頸動脈搏動比較強勁，為膨脹性，搏動感明顯。頸靜脈搏動較柔和，為彌散性，觸診指尖無搏動感。頸靜脈搏動見于三尖瓣關(guān)閉不全。（四）甲狀腺1．視診：觀察受檢查甲狀腺的大小和對稱性。囑受檢者做吞咽動作，可見甲狀腺吞咽動作向上移動，或請受檢者兩手置于枕后，頭向后仰，再進(jìn)行觀察。正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春發(fā)育期可稍增大。2．觸診：①甲狀腺峽部：甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第2至第4氣管環(huán)前面。檢查者用拇指或位于受檢者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚，同時囑受檢者做吞咽動作，可感到此軟組織在手指下隨吞咽動作向上移動，判斷有無腫大和腫塊。②甲狀腺側(cè)葉：a．前面觸診法：右手拇指施壓于左側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向右側(cè)，左手示指及中指在右側(cè)胸鎖乳突肌后緣推擠甲狀腺右葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺，注意其輪廓、大小及表面情況，有無壓痛：同法檢查左葉甲狀腺。B．后面觸診法：檢查者左手示指及中指施壓于左側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，右手拇指在右側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示指及中指在其前緣觸診甲狀腺右葉，配合吞咽動作，重復(fù)檢查，注意其輪廓、大小及表面情況，有無壓痛。同法檢查左葉甲狀腺。3．觸診時注意腫大程度、對稱性、硬度、表面是否光滑有無結(jié)節(jié)、有無壓痛及震顫等。4．當(dāng)觸到甲狀腺腫大時，用鐘形聽診器直接放到腫大的甲狀腺上進(jìn)行聽診。注意有無血管雜音。正常人甲狀腺外觀不突出，表面光滑，柔軟不易觸及。女性在青春期可略增大。甲狀腺腫大分為三度。不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌內(nèi)者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外側(cè)緣者為Ⅲ度。甲狀腺腫大見于甲狀腺功能亢進(jìn)、單純性甲狀腺腫、甲狀腺癌、慢性淋巴甲狀腺炎。（五）氣管1．讓受檢者取坐位或仰臥位，注意使頸部處于自然直立狀態(tài)，兩肩等高。2．右手示指與無名指分別置于受檢者兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上。3．以中指觸摸氣管或氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，判斷氣管有無偏移。正常人氣管位于頸前正中部。大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)，肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。9.正確答案:（一）準(zhǔn)備工作1．用物準(zhǔn)備清潔盤、腰椎穿刺包、無菌試管若干、乙醇燈、火柴，注射用藥（按需準(zhǔn)備）。2．患者準(zhǔn)備囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床邊垂直，頭前屈，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手用一手幫助挽頭，另一手挽雙下肢腘窩處，并用力抱緊，使脊柱盡量后凸，增寬椎間隙，以利進(jìn)針。3．醫(yī)師準(zhǔn)備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。（二）操作方法1．常選用兩髂后上棘連線與后正中線交會處（相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙）作為穿刺點，也可在上一或下一個腰椎棘突間隙進(jìn)行。2．常規(guī)消毒皮膚，帶無菌手套，覆蓋消毒洞巾，局部麻醉，達(dá)椎間韌帶。3．穿刺：用左手拇指及示指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上緩慢進(jìn)針。成人進(jìn)針深度4～6cm，兒童2～4cm。如觸及骨質(zhì)，將針頭后退少許，并稍偏向頭部方向推進(jìn)。穿過黃韌帶及硬脊膜時有突然落空感，此時緩慢拔出針芯即有腦脊液流出。4．立即快速接上測壓管測壓。可見腦脊液在測壓管內(nèi)上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄此時的壓力值，即為初壓。正常腦脊液壓力為70～180mmHO或40～50滴／min。若作Queckenstedt試驗，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，在測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高1倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原來水平，稱梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后腦脊液壓力不升高，為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。若壓迫后壓力緩慢上升，松開后又緩慢下降，示不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗。5．移去測壓管，收集腦脊液2～5ml，送常規(guī)、生化、免疫學(xué)檢驗，必要時送細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查。6．收集腦脊液完畢，插入針芯后一起拔出穿刺針，針孔處消毒后，蓋上無菌紗布并用膠布固定。7．術(shù)后患者去枕平臥或俯臥4～6h，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。（三）注意事項1．懷疑有顱內(nèi)壓增高者除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血外，宜在腰穿前做必要檢查，如顱腦CT、MRI。2．患者如不安、躁動和不能合作可在鎮(zhèn)靜藥或麻醉下進(jìn)行穿刺。3．穿刺中應(yīng)注意觀察患者神志、脈搏、呼吸、面色等，如有異常，應(yīng)立即停止操作，予以處理。如有瞳孔散大、呼吸節(jié)律改變、意識不清等腦疝癥狀，立即停止放液，并做相應(yīng)處理。4．無菌操作及消毒應(yīng)嚴(yán)格，以免造成人為顱腔及脊髓腔內(nèi)感染。5．腰椎穿刺后，尤對顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后12～24h，應(yīng)注意其神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔等變化。6．椎管內(nèi)注藥時先放液，再注藥，應(yīng)注意藥物劑量及濃度，并不斷用腦脊液稀釋，等量交換，速度宜慢，以減少顱壓波動及藥物刺激。（四）質(zhì)量要求1．患者體位正確。2．穿刺部位選擇正確。3．消毒、鋪巾、無菌操作、局部麻醉操作正確、規(guī)范。4．穿刺操作正確、規(guī)范。5．術(shù)畢處理及指導(dǎo)患者術(shù)后體位正確。6．熟悉腰椎穿刺術(shù)注意事項。10.正確答案:答：男性真菌、毛滴蟲檢查時除了取尿道分泌物外還可采集前列腺液或尿沉渣進(jìn)行檢查。11.正確答案:答：(1)切開引流的操作應(yīng)十分輕柔，不要用力擠壓，以免炎癥擴(kuò)散。后頸部的癰切開引流時，更須注意，以免炎癥沿枕靜脈擴(kuò)散至顱內(nèi)海綿竇，引起海綿竇炎。(2)作“+”形或“++”形切開時，應(yīng)將炎性浸潤部分完全切開，以免炎癥繼續(xù)擴(kuò)大，浸潤部分逐漸壞死。(3)較大的出血點可用細(xì)線結(jié)扎。滲血用紗布壓迫止血即可，以免結(jié)扎線過多，形成異物，加重炎癥，影響創(chuàng)面愈合。12.正確答案:（一）準(zhǔn)備工作1．操作者衣帽整齊，戴口罩，洗凈、擦干雙手。2．核對無菌手套袋外的號碼及滅菌日期。（二）操作方法1．戴無菌手套(1)打開手套袋，看清手套放置方向。(2)1次或分次提出手套①1次提出手套：兩手同時掀開手套袋開口處，一手捏住兩只手套的反折部分，從后向前取出。對準(zhǔn)五指戴上一只手套，用戴手套的手指插入另一手套的反折部內(nèi)面，對準(zhǔn)五指戴上。②分次提出手套：一手掀開手套開口處，另一手捏住手套反折部分取出手套，對準(zhǔn)五指戴上。掀起另一只袋口，戴手套的手指插入另一手套的反折部內(nèi)面取出手套，對準(zhǔn)五指戴上。(3)雙手調(diào)整手套位置，然后將手套的翻邊扣套在工作衣袖外面。2．脫手套(1)洗凈手套上的血跡或污物。(2)用戴手套的手捏住另一手套腕部外面翻轉(zhuǎn)脫下，已脫下手套的手指插入另一手套內(nèi)將其翻轉(zhuǎn)脫下。(3)將手套浸沒在消毒液內(nèi)，然后洗手。（三）注意事項1．未戴手套的手不可觸及手套的外面，已戴手套的手不可觸及未戴手套的手或另一手套的內(nèi)面。2．發(fā)現(xiàn)手套有破損應(yīng)立即更換。（四）質(zhì)量要求1．打開手套袋、取出手套方法正確。2．戴手套方法正確，無污染。3．雙手戴上手套后放置位置正確。4．脫手套方法正確。13.正確答案:1．一般問題常用于問診的開始，用一般的問話獲得某一方面的資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。如：“你今天來，有哪里不舒服？“或者“請告訴我你的一般健康狀況吧?！按@得一些信息后，再側(cè)重地追問一些具體問題。2．特殊問題用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。如“你何時開始腹痛呢？““你腹痛有多久了？““你的疼痛是銳痛還是鈍痛？“提示特殊問題要求獲得的信息更有針對性。為了系統(tǒng)有效地獲得準(zhǔn)確的資料，詢問者應(yīng)遵循從一般到特殊的提問進(jìn)程。以下是從一般到特殊提問的各種例子。詢問者：“請你告訴我你哪里不舒服“（一般提問）病人：“近兩周，我的胃一直在痛，就在這兒（指痛的地方），在肚臍的上方?！霸儐栒撸骸罢埜嬖V我，你痛的情況?！埃ㄒ话闾釂枺┎∪耍骸芭?，太糟了?！霸儐栒撸骸疤弁聪袷裁礃樱俊埃ㄖ苯犹釂枺┎∪耍骸盁茦印?。詢問者：“痛在深處還是在表面？“（直接選擇提問）病人：“相當(dāng)深。“詢問者：“痛的部位有變動嗎？“（直接提問）病人：“不“。詢問者：“哪些情況使疼痛更厲害？“（直接提問）病人：“吃飯后疼痛加重?！霸儐栒撸骸澳男┣闆r使疼痛減輕？“（直接提問）病人：“空肚子時“。開始提問時，應(yīng)避免用直接或選擇性問題，這樣會限制病人交流信息的范圍，使獲取必要的資料變得困難費時。14.正確答案:嗅診是以嗅覺辨別發(fā)自病人的異常氣味，以提供診斷線索的檢查方法。如嗅診皮膚、黏膜、呼吸道、消化道，以及嘔吐物、排泄物、膿液或血液等發(fā)出的氣味。15.正確答案:答：女性患者淋球菌(急性淋病除外)、支原體、衣原體檢查時先用無菌脫脂棉擦去陰道內(nèi)黏液，用無菌藻酸鈣脫脂棉拭子插入宮頸內(nèi)1～2cm旋轉(zhuǎn)取出分泌物進(jìn)行檢查。16.正確答案:答：各種原因造成的中小面積損傷；生命體征平穩(wěn)時。17.正確答案:為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，詢問者應(yīng)引證核實病人提供的信息。如果提供了特定的診斷和用藥，就應(yīng)問明該診斷是如何作出的及用藥劑量等。例1：病人：“我常有胸痛“。詢問者：“請你確切地說明一下是怎樣的感受“。例2：病人：“我父母都有冠心病。“詢問者：“他們怎樣知道得了冠心??？“或“做了什么檢查才發(fā)現(xiàn)有冠心病？“18.正確答案:答：術(shù)后單、雙腔臨時起搏器的管理方法如下：(1)單腔臨時起搏器的管理：①調(diào)整心率數(shù)值為在當(dāng)前患者自主心率的基礎(chǔ)上增加10～20次／分。②根據(jù)心電監(jiān)護(hù)或血氧飽和度波形調(diào)整輸出功率，使患者心率與起搏器心率達(dá)到一致，初始值為3～5mV。③一般把敏感度設(shè)定在0.5mA左右，隨時間延長敏感度需適當(dāng)增加。術(shù)中應(yīng)用電刀時應(yīng)放置于非同步。(2)雙腔臨時起搏器的管理：①心率、心房輸出功率及敏感度、心室輸出功率及敏感度的調(diào)整與單腔起搏器類似，一般輸出功率在2～5mV，敏感度約0.8mA。②房室間隔時間一般在120～250毫秒，具體間隔可根據(jù)心排出量確定。19.正確答案:醫(yī)囑系指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。傳統(tǒng)的醫(yī)囑下達(dá)方式，是由經(jīng)主治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上，然后由護(hù)士按醫(yī)囑種類分別轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單上；現(xiàn)在國內(nèi)許多醫(yī)院、特別是軍隊醫(yī)院在采用計算機(jī)寫作醫(yī)療文書的同時，也應(yīng)用計算機(jī)下達(dá)臨床醫(yī)囑，然后由護(hù)士在醫(yī)院局域網(wǎng)上處理醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，并打印成執(zhí)行單。目前，這兩種方式共同存在，大體而言，計算機(jī)醫(yī)囑仍然是按照傳統(tǒng)醫(yī)囑的規(guī)則運行的。1．凡有關(guān)住院病人的醫(yī)療護(hù)理等任何工作，所有一舉一動，必須先開醫(yī)囑．爾后方能執(zhí)行（搶救情況除外）。2．醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間均應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)。3．開醫(yī)囑前要把全部醫(yī)囑內(nèi)容全面充分考慮好，然后再寫，盡量歸類，層次清楚，條理有序。4．醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，書寫醫(yī)囑要求字跡清晰，不得潦草。5．每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，具體到分鐘。6．下達(dá)醫(yī)囑時，按時間先后順序連續(xù)書寫，不能留空行。如頁尾空間不足以開出復(fù)合醫(yī)囑，應(yīng)以斜貫藍(lán)線將頁尾空間劃去，在次頁另開。7．手寫醫(yī)囑寫好后不得涂改或增補；必須取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅筆在醫(yī)囑第2字上重疊書寫“取消“字樣并簽名，注明日期時間。8．一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達(dá)頭口醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一篇。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即時據(jù)實補記醫(yī)囑。9．醫(yī)囑內(nèi)容的順序為：護(hù)理常規(guī)類別，護(hù)理級別，病?；虿≈兀綦x種類，飲食，體位，各種檢查和治療。10．長期醫(yī)囑：有效時間24h以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。11．臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)。指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。12.備用醫(yī)囑：分為臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）與長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）兩類；前者僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效；后者有效時間在24h以上，經(jīng)治醫(yī)師注明停止時間后方失效。13.醫(yī)囑中對藥名書寫的要求，一般以中文為主，如無適當(dāng)譯名也可使用外文，但必須書寫完全，不得使用化學(xué)分子式或元素符號。藥名、劑量、單位、用法、給藥途徑、給藥時間等必須交代清楚，不得半點含糊，以免執(zhí)行時發(fā)生差錯，釀成惡果。14.在停止包含多種藥物的復(fù)合醫(yī)囑，不得停止其中一部分，保留另一部分，必須先全部停掉，再將欲保留部分另開新項。15.開好醫(yī)囑后，必須認(rèn)真地自行審查1遍，嚴(yán)防差錯。16.凡屬臨時醫(yī)囑，如醫(yī)師自己執(zhí)行完畢，必須立即在醫(yī)囑單上記錄下執(zhí)行時間并簽名，同時向護(hù)士聲明，以免重復(fù)執(zhí)行。17.無處方權(quán)醫(yī)師所開醫(yī)囑，必須經(jīng)過上級醫(yī)師審查簽字，否則護(hù)士不予執(zhí)行。18.凡遇手術(shù)以后、分娩以后、轉(zhuǎn)科以后，應(yīng)將術(shù)前、產(chǎn)前、轉(zhuǎn)科前的醫(yī)囑全部停止，重新另開術(shù)后、產(chǎn)后、轉(zhuǎn)科后的醫(yī)囑。20.正確答案:答：組織切片常用PAS染色，多數(shù)真菌可被染成紅色。21.正確答案:答：(1)線性縫合器，用于腔道器官殘端的封閉。(2)環(huán)形吻合器，用于消化道端端，端側(cè)吻合。(3)線性切割縫合器，用于肺裂離斷，消化道側(cè)側(cè)吻合。(4)荷包縫合器。(5)(胸腹)腔鏡專用縫合器。22.正確答案:答：輸尿管鏡檢查術(shù)的診斷價值包括：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)上尿路病變(如分泌性尿路造影或逆行尿路造影發(fā)現(xiàn)上尿路充盈缺損、梗阻、狹窄等情況)而不能確定診斷者，膀胱尿道鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管口噴血，需要明確性質(zhì)者；其他檢查無法明確的上尿路梗阻及狹窄者。23.正確答案:答：起搏器植入術(shù)后常見并發(fā)癥包括：囊袋內(nèi)積血及血腫、起搏器囊袋破潰及感染、起搏器電極導(dǎo)線移位和起搏器綜合征。24.正確答案:（一）準(zhǔn)備工作1．用物準(zhǔn)備治療盤、腹腔穿刺包、腹帶、安全針、塑料圍裙及中單、水桶、手套、無菌試管4～6只（留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、酶學(xué)、病理細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本等，必要時加抗凝藥），如需要腹膜腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)備好所需藥品，備好急救藥品等。2．患者準(zhǔn)備囑患者先排空尿液，以免刺傷膀胱?；颊唧w位：扶患者坐在靠背椅上，或取平臥位或斜坡臥位。腹水少量者，則采取側(cè)臥位。背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。3．醫(yī)師準(zhǔn)備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。（二）操作方法1．穿刺部位(1)臍與髂前上棘連線中、外1／3交點（常為左側(cè)），此處不易損傷腹壁動脈。(2)臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1．0cm、偏左或偏右1.5cm處（避開腹白線），此處無重要器官且易愈合。(3)側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線延長線交界處，此處常用于診斷性穿刺。(4)包裹性分隔積液，須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。2．常規(guī)消毒皮膚戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。3．用局麻藥由皮膚至腹膜壁層做局部麻醉4．穿刺術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉后穿刺點垂直刺入腹壁，待抵抗感突然消失后，表示針尖已進(jìn)入腹膜腔，可以抽取少許腹水于無菌管中以便送檢。然后可接乳膠管于針?biāo)鸥顾谌萜髦?。放液不宜過快過多，放液中助手應(yīng)逐漸收緊腹帶，不可突然放松，并同時密切觀察患者面色、脈搏、呼吸、血壓等。如出現(xiàn)暈厥、休克應(yīng)立即停止放液，使其平臥，給予輸液、擴(kuò)容等緊急處理。5．術(shù)后處理拔出穿刺針。用紗布揉壓針孔，以閉合穿刺針眼防止腹水外滲，局部涂以碘酒、蓋無菌紗布并以膠布固定。如大量放液后需加用腹帶。如針孔有腹水滲出，可涂以火棉膠封閉。（三）注意事項1．過多放液可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等，故除特殊情況外，一般不予放液。肝硬化患者一次放液不宜超過3000ml，但在維持大量輸入清蛋白的基礎(chǔ)上也可大量放液。2．若放出液體為血性者，取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。3．放腹水時若流出不暢，可稍移動穿刺針或稍變換體位。4．腹腔穿刺放液術(shù)后，患者應(yīng)臥床休息至少12h。5．放液前后應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓及復(fù)查腹部體征，以便觀察病情變化。（四）質(zhì)量要求1．術(shù)前囑患者排尿，患者體位正確。2．消毒、無菌操作正確、規(guī)范。3．穿刺部位選擇正確。4．局部麻醉及穿刺操作方法正確、規(guī)范。5．熟悉放腹水注意事項。25.正確答案:答：男性患者淋球菌(急性淋病除外)、支原體、衣原體檢查時用含無菌生理鹽水的藻酸鈣棉拭子，伸人尿道2～4cm，輕輕轉(zhuǎn)動取出分泌物進(jìn)行檢查。26.正確答案:（一）股靜脈穿刺術(shù)1．適應(yīng)證周圍靜脈穿刺困難，但需采血標(biāo)本；急救時靜脈內(nèi)注藥或快速輸液、輸血；經(jīng)股靜脈插管做下腔靜脈造影檢查或監(jiān)測中心靜脈壓等。2．禁忌證出血傾向，下肢有靜脈血栓。3．用品治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、無菌持物鉗、棉簽、彎盤、1Oml無菌干燥注射器及7～8號針頭、各種試管、輸血或輸液用物等。4．方法(1)攜用物至病人床旁，向病人做好解釋以取得合作。病人仰臥，將穿刺側(cè)大腿放平外旋、外展與身體長軸呈45°，小腿屈曲與大腿呈90°，穿刺側(cè)臀下墊一小枕或小砂袋。(2)術(shù)者位于穿刺側(cè)。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手示指，以左示指在腹股溝韌帶下方中部捫清股動脈搏動最明顯處并予固定局部皮膚。(3)右手持注射器，使針頭和皮膚呈直角或30°～45°，在腹股溝韌帶下2～3cm、股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處刺入。在刺入過程中，要經(jīng)常抽吸，如無回血，可緩慢回撤，邊抽邊退，或稍變方向及深度，繼續(xù)探試。如抽得靜脈血，表示進(jìn)入股靜脈，再進(jìn)針0.5cm，即用左手固定針頭的深度，進(jìn)行采血或插管。(4)采血則取下針頭，將血順標(biāo)本管壁緩慢注入，貼標(biāo)簽送檢。(5)術(shù)后重新消毒皮膚，以無菌棉球壓穿刺處，囑病人大腿屈曲繼續(xù)壓迫或蓋以無菌紗布，手指壓迫3～5min，觀察局部無出血為止。（二）股動脈穿刺術(shù)1．適應(yīng)證搶救病人時經(jīng)股動脈輸血、血漿、高滲糖；經(jīng)股動脈插管用藥施行一些疾病的診斷或介入治療等。2．方法(1)病人仰臥，將穿刺側(cè)下肢放平稍外旋、外展。(2)術(shù)者帶無菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手示指。(3)在腹股溝韌帶內(nèi)、中1／3交界下方2～3cm處，即股動脈搏動最明顯處作為穿刺點。皮膚消毒，局部浸潤麻醉。(4)術(shù)者位于病人一側(cè)，以示指或中指捫清股動脈搏動。另一手持連接針頭的注射器或穿刺針與皮膚呈30°～40°逆血流方向刺入至股動脈，有鮮血回流時，再緩慢進(jìn)針0.3～0.5cm，即可進(jìn)行采血、注藥或插管。(5)術(shù)后以無菌棉球壓迫穿刺點處5～10min，或加壓包扎壓迫局部，以防止血腫形成。（三）注意事項1．局部必須嚴(yán)格消毒，不要選擇有感染或損傷的部位做穿刺。2．避免反復(fù)多次穿刺，以免形成血腫。3．若需要向靜脈內(nèi)輸注液體時，穿刺角度為30°～45°斜刺，不可垂直刺針，以免穿破血管；刺入靜脈后應(yīng)將針頭固定好。4．股靜脈穿刺時如抽出鮮紅色血液，即表示穿入股動脈，應(yīng)拔出針頭，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，直至無出血為止。5．如為嬰幼兒患者，助手固定肢體時勿用力過猛，以防損傷組織。（四）質(zhì)量要求1．患者體位正確。2．消毒、無菌操作正確規(guī)范。3．穿刺的部位、角度正確。4．術(shù)后處理正確。27.正確答案:（一）準(zhǔn)備工作1．洗凈雙手。2．穿上工作服。3．用品：治療盤，內(nèi)放皮膚消毒劑、剪刀、血管鉗、鑷子、棉簽、彎盤。（二）操作方法1．拆線時間：各種傷口縫合后，一般手術(shù)后3d換藥（更換敷料），了解傷口愈合情況，如無感染，可按如下時間拆線，頭、面頸部傷口4～5d拆線；下腹部、會陰部傷口6～7d拆線；胸部、上腹部、背部、臀部傷口7～9d拆線；雙上肢傷口7～8d拆線；雙下肢傷口8～11d拆線；手、足背部傷口10～12d拆線；足底部傷口15～18d拆線；減張傷口14～16d拆線；傷口裂開再次全程縫合者15～18d拆線。2．常規(guī)消毒皮膚，蘸洗傷口血跡和縫線線頭，使線頭不粘在皮膚上。3．用血管鉗或鑷子夾住線頭，輕輕向上提起，露出少許皮內(nèi)縫線，用尖剪剪斷一側(cè)向?qū)?cè)拉出。4．全部縫線拆除后，用乙醇棉球消毒一遍，蓋無菌敷料、膠布固定。（三）注意事項下列情況，應(yīng)考慮延遲拆線1．年老體弱及嬰幼兒病人傷口愈合不良者。2．嚴(yán)重失水或水電解質(zhì)紊亂尚未糾正者。3．嚴(yán)重貧血、消瘦和惡病質(zhì)者。4．伴有呼吸道感染、咳嗽沒有消除的胸腹部切口。5．切口局部水腫明顯且持續(xù)時間較長者。（四）質(zhì)量要求1．掌握正確拆線時間。2．傷口處理正確。3．拆線操作過程正確、流暢。4．熟悉注意事項。28.正確答案:答：(1)體位：坐位或半臥位．上肢抬高抱頭。(2)確定引流部位：氣胸引流通常在前胸壁鎖骨中線第2肋間附近；液胸一般在腋中線與腋后線之間第6或第7肋間。(3)麻醉：消毒鋪巾，在預(yù)定引流部位以2%利多卡因局部浸潤麻醉。(4)準(zhǔn)備引流管：用絲線作好引流管插入長度的標(biāo)記，以插入胸膜腔內(nèi)5cm左右為宜，引流管剪1～2個側(cè)孔。引流管末端用血管鉗夾住。(5)引流：切開皮膚，以血管鉗在肋骨上緣伸入切口，鈍性分離皮下筋膜層、肌層及肋間肌，最后用鉗尖刺入胸膜腔，撐開血管鉗，擴(kuò)大創(chuàng)口。再用另一血管鉗縱行夾持引流管的前端，經(jīng)切口插進(jìn)胸腔，使側(cè)孔全部進(jìn)入胸腔2～3cm。將引流管連接水封瓶，松開末端血管鉗，觀察引流通暢情況并調(diào)整好引流管在胸腔內(nèi)的長度。(6)固定：再次消毒切口，縫合固定引流管，一般固定兩針。再多縫一針作為拔管預(yù)留線并纏繞在引流管根部，無菌敷料包扎，引流管與水封瓶的各個接口膠布固定。29.正確答案:答：(1)診斷性穿刺術(shù)：關(guān)節(jié)積液時行抽液檢查，確定積液的性質(zhì)和診斷；或作關(guān)節(jié)腔造影用。(2)治療性穿刺術(shù)：化膿性關(guān)節(jié)炎的抽膿、沖洗和注入抗菌藥物；關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療；及關(guān)節(jié)損傷或關(guān)節(jié)手術(shù)后發(fā)生多量積血時，抽出積血，減少粘連，防治感染用。30.正確答案:答：術(shù)中、術(shù)后放置臨時心臟起搏器的適應(yīng)證：(1)術(shù)前有竇房結(jié)功能異常、房室傳導(dǎo)阻滯。(2)術(shù)前、術(shù)中有惡性室性心律失常，術(shù)后需要應(yīng)用抗心律失常藥的患者。(3)術(shù)中分析有房室傳導(dǎo)阻滯，心率較慢者。(4)術(shù)中心律變化明顯的患者。(5)心功能嚴(yán)重受損的患者。(6)心臟重度增大的患者。(7)嬰幼兒心臟手術(shù)。(8)心律失常如房顫的外科治療。第3卷一.參考題庫(共30題)1.肝穿刺活體組織檢查術(shù)2.陰虱檢查時采集什么標(biāo)本檢查？3.試闡述成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯患者安裝永久性心臟起搏器的適應(yīng)證。4.鼓勵病人提問5.淋球菌(急性淋病除外)、支原體、衣原體檢查時最好在什么時間采集標(biāo)本？6.頭部7.舉止和態(tài)度8.靜脈切開術(shù)9.恥骨上膀胱穿刺及引流術(shù)10.簡述燒傷包扎術(shù)的注意事項。11.全身體檢的順序12.髖關(guān)節(jié)穿刺術(shù)進(jìn)針點如何選擇？13.梅毒螺旋體直接檢查時可采集哪一些標(biāo)本進(jìn)行檢查？14.常規(guī)機(jī)械通氣中呼吸機(jī)的使用15.導(dǎo)尿術(shù)16.燒傷包扎后敷料被浸濕和廣泛浸透該怎樣做？17.燒傷包扎術(shù)的適應(yīng)證是什么？18.簡述燒傷暴露療法的方法。19.膀胱尿道鏡檢查術(shù)具有哪些臨床輔助診斷價值？20.自我介紹21.試闡述疥螨檢查時標(biāo)本采集的方法？22.試闡述燒傷清創(chuàng)術(shù)的注意事項。23.氣管切開術(shù)24.簡述燒傷暴露療法的優(yōu)點。25.試闡述腹腔灌洗術(shù)的步驟。26.斑貼試驗的注意事項有哪些？27.淺部真菌病的標(biāo)本有哪些？28.胃插管術(shù)及胃腸減壓術(shù)29.實施輸尿管鏡手術(shù)的適應(yīng)證有哪些？30.神經(jīng)系統(tǒng)第3卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:（一）適應(yīng)證①原因不明的肝脾大或肝功能異常；②原因不明的黃疸且已排除肝外膽道梗阻者；③慢性肝炎隨訪病情或判斷療效；④疑有彌漫性肝病或全身系統(tǒng)疾病或肝外疾病累及肝。（二）禁忌證①重度黃疸，大量腹水或有凝血功能障礙者；②充血性肝大；③一般情況較差，或右側(cè)胸腔及膈下有急性炎癥。（三）用品Menghini穿刺針，針上另套有一可用以控制穿刺深度的套管。10%福爾馬林液約5ml，或根據(jù)特種檢查要求另備固定液。（四）方法1．術(shù)前測定出血、凝血時間、凝血酶原時間。有異常者應(yīng)肌注維生素K4mg/d，共3d，或至上述指標(biāo)接近正常時方可進(jìn)行穿刺。2．通過超聲檢查，確定穿刺點、穿刺方向和深度，一般選在腋前線或腋中線第8～9肋間，術(shù)前需禁食6h以上。3．患者取仰臥位或稍向左臥，穿刺點局部常規(guī)消毒、鋪巾，用1%利多卡因行浸潤麻醉至肝包膜。將穿刺點皮膚切開，然后將穿刺針沿麻醉方向推進(jìn)至肝包膜，將注射器抽成負(fù)壓，囑患者呼氣后屏氣，迅速將針刺入肝內(nèi)并迅速拔出，進(jìn)針深度一般為2～2.5cm。將標(biāo)本放入固定液后送檢。4．穿刺部位蓋無菌紗布，扎以腹帶，患者絕對臥床24h。（五）注意事項1．術(shù)前須備血。2．必須預(yù)先訓(xùn)練患者屏息動作，以配合操作。穿刺針進(jìn)入肝后絕對不得攪動。3．穿刺后初24h內(nèi)，每30min測脈搏、血壓1次，如無變化，改為每小時1次，共6次。如有出血征象，應(yīng)考慮輸血，必要時請外科會診。（六）質(zhì)量要求1．熟悉適應(yīng)證。2．穿刺前定位正確。3．消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。4．活檢操作方法正確。5．熟悉注意事項。2.正確答案:答：陰虱檢查時應(yīng)剪下附有陰虱和蟲卵的陰毛檢查。3.正確答案:答：對于成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯，癥狀性心動過緩為其植入永久性心臟起搏器的適應(yīng)證，無論是第三度還是第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，只要有心動過緩，即可植入起搏器。如無癥狀，心室停搏等于或超過3秒或清醒時逸搏心律少于40次／分，也應(yīng)植入起搏器。而對于無癥狀的持續(xù)性第三度房室傳導(dǎo)阻滯且清醒時心率在40次／分以上的患者，被列為Ⅱa類適應(yīng)證。4.正確答案:問診時，讓病人有機(jī)會提問是非常重要的，因為病人常有些疑問需要再解釋，同時，也會想起一些在詢問者特殊提問前不曾想到的新問題。詢問者應(yīng)明確地給病人機(jī)會，鼓勵他提問或討論問題。例如：詢問者應(yīng)對病人說明，如有疑問或者還能提供與現(xiàn)在正在討論的問題有關(guān)的更多信息，就請大膽地談，通常是在每個主要項目交談結(jié)束時進(jìn)行，問診末了再重復(fù)。5.正確答案:答：淋球菌(急性淋病除外)、支原體、衣原體檢查時最好在清晨首次排尿前或排尿數(shù)小時后采集標(biāo)本檢查。6.正確答案:檢查頭部時受檢者取坐位或仰臥位。1．頭顱(1)觀察受檢者頭顱大小外形變化、運動有無異常。頭顱的大小以頭圍來衡量，測量時以軟尺自眉間繞到顱后通過枕骨粗隆。(2)以雙手分開頭發(fā)觀察頭皮，注意有無鱗屑、紅斑、損傷或瘢痕等，同時觀察頭發(fā)密度、顏色、光澤及分布，觸診有無壓痛。(3)頭顱的形狀、大小可為某些疾病的特征：小兒囟門多在12～18個月內(nèi)閉合，如過早閉合即可形成小顱畸形。尖顱見于先天性疾患尖顱并指（趾）畸形，即Apert綜合征。方顱見于小兒佝僂病。巨顱見于腦積水。變形顱見于變形性骨炎（Paget?。ｎ^部活動受限，見于頸椎疾患；頭部不隨意顫動，見于震顫麻痹；與頸動脈搏動一致的點頭運動，見于嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全。2．眼(1)視力：用近視力表，在距離眼睛33cm處，進(jìn)行檢測，先左后右分開檢查（若無視力表，可用書刊等印刷材料讓受檢者閱讀以粗略估計其視力）。(2)眉毛：觀察受檢者眉毛有無過于稀疏或脫落，眉毛外1/3的脫落見于黏液性水腫，腺垂體功能減低癥、麻風(fēng)病。(3)眼瞼：觀察受檢者眼瞼有無下垂、水腫或閉合障礙，有無包塊，內(nèi)、外翻及倒睫等。瞼內(nèi)翻見于砂眼。雙側(cè)眼瞼下垂見于重癥肌無力、先天性上瞼下垂；單側(cè)上瞼下垂見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉、腦膿腫、腦炎、外傷等引起的動眼神經(jīng)麻痹。雙側(cè)眼瞼閉合障礙可見于甲狀腺功能亢進(jìn)；單側(cè)閉合障礙見于面神經(jīng)麻痹。眼瞼水腫常見原因為腎炎、肝炎、營養(yǎng)不良、貧血、血管神經(jīng)性水腫等。(4)結(jié)膜、鞏膜：①雙手拇指分別置于雙下瞼中份，囑受檢者向上看，同時向下翻開下瞼邊緣觀察兩側(cè)下份球結(jié)膜、穹隆結(jié)膜、下瞼結(jié)膜及鞏膜。②置雙手拇指于雙上瞼中份，輕輕向上牽拉，囑受檢者向下看，觀察兩側(cè)上份球結(jié)膜及鞏膜。③用右手示指和拇指捏住左上眼瞼中部的邊緣，囑受檢者向下看，此時輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)，即可將眼瞼翻開，觀察左上瞼結(jié)膜。用左手以同樣方法檢查右眼。注意觀察結(jié)膜有無充血、蒼白、出血點、顆粒及濾泡等。充血見于結(jié)膜炎、角膜炎；顆粒與濾泡見于砂眼；蒼白見于貧血；出血點可見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎。觀察鞏膜有無黃染，兩內(nèi)眥部有無黃色斑塊。(5)眼球：①觀察受檢者眼球外形，注意有無突出，下陷；②檢查眼球運動：檢查者置右手示指于受檢者眼前30～40cm處，囑受檢者頭部固定，雙眼注視指尖，隨檢查者手示方向做左、左上、左下，右、右上、右下6個方向的運動；③檢查眼球震顫：囑受檢者眼球隨檢查者手指所示方向（水平或垂直）運動數(shù)次，觀察是否出現(xiàn)震顫。雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進(jìn)；單側(cè)眼球突出，多由于局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變所致，偶見于顱內(nèi)病變。雙側(cè)眼球下陷見于嚴(yán)重脫水；單側(cè)下陷，見于Homner綜合征。當(dāng)動眼、滑車、外展3對腦神經(jīng)麻痹時，就會出現(xiàn)眼球運動障礙，并伴有復(fù)視。自發(fā)的眼球震顫見于耳原性眩暈、小腦疾患等。(6)角膜：觀察受檢者角膜的透明度，有無云翳、白斑、軟化、潰瘍及新生血管等。角膜周圍血管增生，可為嚴(yán)重砂眼所造成。(7)虹膜：觀察受檢者虹膜有無紋理模糊或消失，顏色是否變淡，有無裂孔或形態(tài)異常等。正常虹膜紋理呈放射狀排列。紋理模糊或消失見于炎癥、水腫。虹膜形態(tài)異?；蛴辛芽祝娪诤缒で罢尺B、外傷、先天性虹膜缺損等。(8)瞳孔：①觀察受檢者瞳孔大小，形狀，雙側(cè)是否等圓、等大。正常瞳孔為圓形，雙側(cè)等大，直徑3～4mm。②直接對光反射：右手持手電筒，光源自外側(cè)迅速移向瞳孔，同時觀察同側(cè)瞳孔。正常人瞳孔受光線刺激后，雙側(cè)瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復(fù)原。先檢查左側(cè)，然后以同樣方法檢查右側(cè)。③間接對光反射：右手持手電筒，左手隔開兩眼，光源自外側(cè)移向瞳孔，同時觀察對側(cè)瞳孔。正常人當(dāng)一側(cè)瞳孔受光線刺激后，對側(cè)瞳孔也立即縮小。先檢查左側(cè)，然后以同樣方法檢查右側(cè)。④集合反射（調(diào)節(jié)反射、輻輳反射）：囑受檢者注視1m以外的手指（檢查者以右手示指豎立，指尖向上與雙眼同一高度）。然后將手指迅速移近眼球（距眼球約10cm處），觀察瞳孔有無縮小（調(diào)節(jié)反射），雙側(cè)眼球有無內(nèi)聚（輻輳反射）。正常人瞳孔應(yīng)逐漸縮小，同時雙側(cè)眼球向內(nèi)聚合。病理情況下，瞳孔縮小見于虹膜炎癥、中毒（有機(jī)磷類農(nóng)藥、毒蕈中毒）、藥物反應(yīng)（毛果蕓香堿、嗎啡、氯丙嗪）等。瞳孔擴(kuò)大見于外傷、頸交感神經(jīng)刺激。瞳孔不等大，常常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)梅毒、腦疝等。瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。動眼神經(jīng)功能受損時（虹膜麻痹），調(diào)節(jié)反射和輻輳反射均消失。3.耳(1)耳廓：觀察受檢者耳廓有無外傷、結(jié)節(jié)及畸形等。(2)外耳道：用右手將受檢者左側(cè)耳廓向后向上牽拉，觀察外耳道有無溢液、有無耳廓牽拉痛等。以同樣方法用左手檢查右耳。外耳道如有黃色液體流出并有癢痛者為外耳道炎；外耳道內(nèi)有局部紅腫，并有耳廓牽拉痛者為癤腫?；撔灾卸字鹿哪ご┛讋t可見膿性分泌物。(3)乳突：①觀察乳突區(qū)皮膚有無紅腫、瘺管或瘢痕等。②以雙手拇指分別置于受檢者左右乳突，然后同時按壓，檢查有無乳突壓痛。乳突炎時在乳突部皮膚可見紅腫并有壓痛。(4)聽力（粗測法）：①囑受檢者閉目，并用一手掩耳。②檢查者以拇指與中指互相摩擦，從離受檢者耳外1m處逐漸移近其耳邊，直到聽到聲音為止。以同樣方法檢查另一側(cè)。聽力正常時，一般在1m處即可聽到捻指聲，兩側(cè)聽力大致相同。聽力減退見于耳道耵聹或異物、聽神經(jīng)損害、耳硬化等。4．鼻(1)鼻外形：觀察受檢者鼻部皮膚顏色有無斑點或斑塊、鼻外形有無鞍鼻或蛙狀鼻、酒渣鼻等。(2)鼻翼扇動：觀察受檢者有無吸氣時鼻孔開大，呼氣時鼻孔回縮，見于高度呼吸困難的病人。(3)鼻通氣狀態(tài)：①以右手拇指壓閉受檢者右側(cè)鼻翼囑其吸氣。檢查左側(cè)鼻道通氣狀態(tài)。正常通氣良好。②然后用右手示指壓閉受檢者左側(cè)鼻翼囑其吸氣，檢查右側(cè)鼻通氣狀態(tài)。(4)鼻前庭：①囑受檢者頭稍向后仰，檢查者將左手拇指置于受檢者鼻尖，其他手指置于額部，用拇指上推鼻尖。②右手持手電筒照射鼻前庭，觀察鼻中隔是否居中，有無穿孔。鼻黏膜有無充血、分泌物，有無癤子、毛囊炎等。(5)鼻竇：①上頜竇檢查：雙手置于受檢者兩側(cè)耳后，雙手拇指分別于左右顴部向后按壓。檢查有無壓痛。②額竇：雙手置于受檢者頭部，雙手拇指分別置于左右眼眶上緣內(nèi)側(cè)，用力向后向上按壓，檢查有無壓痛。③篩竇：雙手置于受檢者兩側(cè)耳后，雙手拇指分別置于受檢者鼻根部與眼內(nèi)眥之間向內(nèi)后方按壓，檢查有無壓痛。鼻竇炎時可表現(xiàn)頭痛、鼻塞、流膿涕和鼻竇壓痛。5．口(1)口唇：觀察受檢者口唇是否干燥或皸裂、有無蒼白、深紅、發(fā)紺或斑片；有無口唇皰疹、口角糜爛等。正常人口唇紅潤光澤?？诖缴n白見于貧血、虛脫?？诖桨l(fā)紺見于心、肺功能不全等?？诖礁稍锊⒂邪椓岩娪趪?yán)重脫水?？诖桨捳畛閱渭儼捳畈《靖腥?，見于大葉性肺炎、感冒、流腦、瘧疾等。(2)口腔黏膜、牙齒、牙齦：①囑受檢者張口，檢查者左手持手電筒，右手持壓舌板依次檢查兩側(cè)頰黏膜、牙齒、牙齦，也可在自然光線下進(jìn)行。②觀察口腔黏膜有無出血點、瘀斑，潰瘍，麻疹斑或色素沉著斑等。③觀察受檢者有無齲齒、殘根、缺齒或義齒等，并注意牙齦有無出血、腫脹及牙齦緣有無鉛線等。正?？谇火つす鉂嵆史奂t色。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時出現(xiàn)棕黑色色素沉著斑片，各種出血性疾病或維生素c缺乏時可見大小不等的黏膜下出血點或瘀斑。在相當(dāng)于第二磨牙的頰黏膜處出現(xiàn)針頭大小白色斑點，稱為麻疹黏膜斑，為早期麻疹的特征。正常牙齦色粉紅，質(zhì)堅韌與牙頸部緊密貼合。牙齦水腫及溢膿，見于慢性牙周炎；牙齦緣出血可見于牙石、或全身性疾病如維生素C缺乏?。▔难。?、血液系統(tǒng)疾病等。牙齦的游離緣出現(xiàn)藍(lán)灰色點線稱為鉛線，是鉛中毒的特征。(3)牙齒疾患記錄格式。1.中切牙2．側(cè)切牙3．尖牙4．第一前磨牙5．第二前磨牙6．第一磨牙7．第二磨牙8．第三磨牙(4)咽部及扁桃體：①囑受檢者口張大并發(fā)“啊“音。②檢查者右手持壓舌板，將壓舌板置于舌前2／3與后1／3交界處迅速下壓，軟腭即上抬。③左手持手電筒，在照明的配合下觀察咽部有無充血、紅腫、分泌物，扁桃體是否腫大、懸雍垂是否居中。咽部黏膜充血、紅腫、黏液腺分泌增多，多見于急性咽炎。慢性咽炎時，咽部充血、表面粗糙、并可見淋巴濾泡增殖。扁桃體腫大分為3度：不超過咽腭弓者為Ⅰ度；超過咽腭弓者為Ⅱ度；腫大的扁桃體達(dá)到或超過咽后壁中線者為Ⅲ度。(5)舌：囑受檢者張口伸舌，觀察舌質(zhì)、舌苔、運動有無異常，舌體有無增大，是否居中。正常人舌質(zhì)淡紅，上布有少量唾液。舌質(zhì)發(fā)紺見于心肺功能不全。缺鐵性貧血、惡性貧血及伴有胃酸缺乏的慢性胃腸疾病，表現(xiàn)舌乳頭萎縮，舌面平滑。猩紅熱病人舌乳頭腫脹凸出，顏色鮮紅類似草莓稱草莓舌。維生素B：（核黃素）缺乏時，舌上皮可有不規(guī)則隆起，稱為地圖舌。伸舌震顫見于