ICD:從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科傅國(guó)勝蔣晨陽(yáng)他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：警惕心臟性猝死！2007年6月23日18時(shí)，著名相聲演員侯耀文在北京家中逝世，醫(yī)生診斷為心臟性猝死，享年59歲。2006年12月20日，72歲的中國(guó)著名相聲演員馬季在家因心臟病突發(fā)去世。心臟性猝死離我們有多遠(yuǎn)？

現(xiàn)代SCD的定義

(1)臨床上有心臟驟停的證據(jù)(2)從突發(fā)病癥到死亡的時(shí)間在1小時(shí)之內(nèi)(3)不明原因的死亡，之前24小時(shí)內(nèi)病人情況良好注意:SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)兩者的定義有所不同KimSG.StandardizedreportingofICDpatientoutcome:thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference,February9-10,1993.PACE1993;16:1358-1362.84-200/10萬(wàn)人20-159/10萬(wàn)人中國(guó)?美國(guó):40-45萬(wàn)5-15%能到醫(yī)院,1-20%幸存英國(guó):7-9萬(wàn)/年院外2%幸存15%一年內(nèi)復(fù)發(fā)在中國(guó)…每年SCD的人數(shù)約為54萬(wàn)每天將近有1480人因SCD死亡〔相當(dāng)于四架波音747飛機(jī)墜毀〕許多高危患者需要我們的及時(shí)救治不常見病因心肌病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他冠狀動(dòng)脈粥樣硬化肥厚型心肌病擴(kuò)張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發(fā)性電活動(dòng)和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓SCD的觸發(fā)機(jī)制:短暫的缺血,血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng),神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素SCD的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.尸檢顯示90%的心臟性猝死者存在冠心病證據(jù)50～75%的心臟性猝死患者確認(rèn)為心梗后以往發(fā)生過心梗的患者，其SCD的發(fā)生率比正常人高出4-6倍心臟性猝死與冠心病和心肌梗死1.AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.Dallas,Tex.:

AmericanHeartAssociation;2002.2.MyerbergRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.

Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24.3.LombardiG.JAMA.1994;271:678-683.4.BiggerJT.Circulation.1984;69:250-258.心臟性猝死與心力衰竭診斷為心衰，并有病癥的患者SCD發(fā)生率是普通人群的6-9倍2.5年時(shí)間內(nèi)，死亡率約為20-25%,其中約50%的死因?yàn)镾CD1,21BardyG.ArrhythmiaTreatmentandTherapy,Copyright2000byMarcelDekker,Inc.,pp.323-342.2Sweeney,MO.PACE2001;24:871-888.2021ACC/AHA/HRSNoninvasiveRiskStratificationforSCD

左室射血分?jǐn)?shù)LowLVEFisthemostwidelyusedtestonwhichICDinterventionisrecommendedinpatientswithheartfailure.ACC/AHA/HRSNoninvasiveRiskSratificationforSCD.JACC,2021;52:1179-1199.SCD的救治早期電復(fù)律、除顫是挽救生命唯有效措施:自動(dòng)體外除顫器〔AED〕植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器〔ICD〕哪些人應(yīng)該首先進(jìn)行SCD預(yù)防？中國(guó)每年SCD為54萬(wàn)人人海茫茫SCD的預(yù)防二級(jí)預(yù)防：對(duì)已發(fā)生過心臟性猝死事件的患者實(shí)施預(yù)防一級(jí)預(yù)防：對(duì)未發(fā)生過心臟性猝死事件的,但有高危因素的人群實(shí)施預(yù)防MADIT-IIMI>

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周,LVEF<30%，NYHAI-IIIMossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.除顫器組傳統(tǒng)組P=0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo.AtRisk除顫器組 742 502(0.91) 274(0.94) 110(0.78) 9傳統(tǒng)組 490 329(0.90) 170(0.78) 65(0.69) 3傳統(tǒng)組2年死亡率25%MADIT-II結(jié)論ICD可有效降低心肌堵塞后心功能不全患者〔EF<30%〕的總死亡率與以往臨床試驗(yàn)不同的是入選患者無室性心動(dòng)過速病史或需電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室心動(dòng)過速0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Monthsoffollow-upAmiodaroneICDTherapyPlacebo

HR 97.5%Cl P-ValueAmiodaronevs.Placebo 1.06 0.86,1.30 0.529ICDTherapyvs.Placebo 0.77 0.62,0.96 0.007SCD-HeFT

NYHAII或III(缺血或非缺血)，LVEF<35%SCD-HeFT結(jié)論NYHAII-III級(jí)，EF35%且有良好藥物治療的患者，5年內(nèi)撫慰劑組的總死亡率到達(dá)7.2%/年ICD有效減少23%的總死亡率胺碘酮作為主要預(yù)防藥物，不增加生存率IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA2021ACC/AHAHRS

ICD一類治療建議〔一級(jí)預(yù)防〕心肌梗死后40天，NYHA在II級(jí)或III級(jí)，LVEF小于35%.

LVEF值≤35%,NYHA在II級(jí)或III級(jí)的非缺血性心肌病患者.LVEF小于30%,NYHA在I級(jí)，心梗后40天.〔原為IIa類，現(xiàn)為I類〕陳舊性心梗，LVEF小于40%，非持續(xù)性室速，電生理檢查可誘發(fā)室顫或者持續(xù)性室速.我國(guó)ICD適應(yīng)證人群及植入比例中國(guó)心臟性猝死：54萬(wàn)/年，植入ICD700例/年，植入率0.13%美國(guó)心臟性猝死：40萬(wàn)/年，植入ICD20萬(wàn)/年，植入率50%植入比例：500：1美國(guó)ICD在猝死一級(jí)預(yù)防的應(yīng)用78％的患者植入ICD作為一級(jí)預(yù)防措施，2/3的患者患有冠心病，平均左室射血分?jǐn)?shù)〔LVEF〕為28％，82％的患者為NYHA分級(jí)II-III級(jí)中國(guó)31家醫(yī)院ICD應(yīng)用適應(yīng)證分析符合2002ACC/AHA/NASPE的ICD植入I類適應(yīng)證的患者121例〔85.2％〕符合IIa類適應(yīng)證的患者〔LVEF<30%)僅為15例〔10.6％〕中國(guó)31家醫(yī)院ICD應(yīng)用適應(yīng)證分析結(jié)論：現(xiàn)階段我國(guó)的ICD植入指證仍以I類適應(yīng)證者為主，即側(cè)重于猝死的二級(jí)預(yù)防，而一級(jí)預(yù)防即IIa類適應(yīng)證患者的ICD治療比例過低〔10.6%),有待加強(qiáng)。ICD國(guó)內(nèi)應(yīng)用價(jià)格因素醫(yī)療保險(xiǎn)許多醫(yī)生認(rèn)識(shí)缺乏ICD根本用于SCD二級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防任重道遠(yuǎn)

缺血性心肌病+左心功能不全(EF<40%)NYYAII,III級(jí)病人，伴有EF<35%ICD一級(jí)預(yù)防首先關(guān)注的患者群患者接受度低怎么辦?四個(gè)危險(xiǎn)因素EF很低的(如小于30%)病癥:暈厥前兆或暈厥非持續(xù)性室速頻發(fā)室性早搏1Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCAVictims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF與SCD的相關(guān)性1SCD危險(xiǎn)性增加了6+倍四個(gè)危險(xiǎn)因素1有暈厥的患者，SCD風(fēng)險(xiǎn)越高在缺血和非缺血心衰患者中，有暈厥病史的患者一年心臟性猝死的發(fā)生率為45%，而沒有暈厥病史患者的發(fā)生率為12%(p<0.00001)。暈厥是心衰患者心臟性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因子MiddlekauffHR,StevensonWG,StevensonLW,SaxonLA.Syncopeinadvancedheartfailure:highriskofsuddendeathregardlessoforiginofsyncope.JAmCollCardiol1993;21:110–116.四個(gè)危險(xiǎn)因素2有NSVT的患者，SCD風(fēng)險(xiǎn)更高1BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.2MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-883.3MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.%心律失常死亡18%21%32%6%14%20%NAMI,LVEF<40%,NSVT,inducibleVTatEPSMI,LVEF<30%10%MUSTT1和MADIT-II2,3研究對(duì)照組中心律失常死亡率四個(gè)危險(xiǎn)因素3SCD風(fēng)險(xiǎn)中室早和左室功能不全的作用

GISSI-2Trial左心室功能正常的患者M(jìn)aggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.>10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank

0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.86NoPVBs1-10PVBs/h有多源性室早的患者是否有更高的風(fēng)險(xiǎn)呢？左心室功能不全的患者四個(gè)危險(xiǎn)因素4缺血性心肌病+左心收縮功能不全(EF<40%)II,III級(jí)心衰病人，伴有EF<35%ICD一級(jí)預(yù)防首先關(guān)注的患者群如果伴有以下一個(gè)或多個(gè)病癥：LVEF低〔≤30%〕有暈厥或暈厥先兆非持續(xù)性室速頻發(fā)室早ICD恰當(dāng)放電后的處理ICD只是全天24小時(shí)值班的急診科醫(yī)生恰當(dāng)放電后需及時(shí)就診和干預(yù)放電后進(jìn)一步行RFCA術(shù)可改善生存質(zhì)量和生存期)1mE65N)TKMhIn-A$O7Zypkn-xu42w*V4o0nso!#31Ah$NAEmLGR5CpcblS7$xZpzhJq8exZR7j5Fb9lWP9XUqMqAhQ%ubfZTAR+IdgiKWQ4dTK-MA84h5IRwVMhgNPkr9105su*wHV47Cs4s%T#87$vc&liAu4W!wDvuRrvSgmFMR#aZ2*(k9q$wODi0Ch6lZ!ROb#shVktQ+IS&k40-bUFdPFczUM65&PXPEl*7%iN#SxYR$mIu3L(cn(cO1jNk3c+wFIs+O*lk3NDPn6#VhnPRR-WtArrBkcFpaLszzf8Y+$)1s%I3$#X2$kLL6ClXrmMeq7CShH#qRQZHbxrdZndZENgeB0G*KEBn&ARZ49EPXGjLNq-k&PY*zAtu8kD$6c)rBWFs4E37wHHAc4VkaWYWfyUUk2vhUH%JccjMqsRf$7Zyiyp0Cp+XuNbS3LrLqQg(OE%sGU$vx3$evFI&1Fd2EKZPhh)wtYJXK%C0YCIst7CJO86*(IWupG37E51ytKHqG4ENk46di8)ut(26iO&MduZ%UcR6+Bp!IDL9$yLU9YCzqxjUCYdqKN0snHm6u(R-A9$jrK%bo3e3DkA#fqRqg+R8vzq5psxu434RQO1O1MedOrWSdVIEVVIa0ZzslNqyw3GI9w&&QODdn%*mzNWpBDXRIQ(2ruxCdh$bhLOm%)RqfY8r%oOawb$avN%pl*W4-ySSnl41RugbxU*$PTSkMF6fuIZPcJZ)XOZ4lMCekE&Ec(2KrJKY6LfMK0i(ROqy9cm8l7I3zEMnrbkdUBVAPrIWiOfVRvuC%8c%zrLZu2ve+s1Mo&I5PVr6z47A#YU3kace&8Zx6hGy-b6BWA4ryAH!WB2!QG-sy46PsngNKzYm+5Lf0cKy2x(ju0C5eX!X)aZNfnZE0JC-6om(b3Ao(G9aDYABmTR3mLTOs(g9FTUbr&JGYNFm*6s&wryH2q4!#GgAzEOju&uLy+eYq1A!fECtQI5rqoau(yxJ7vHT%L$ukTcKM6#weWJ9Xn!(OD-*-$AYHIfzl8YuGLgNbvug)Ul!lXbCA&qfj1JJN1JvGFc92n2wPzUldg$WqVRKaz&XEZ$u+NkerAFwlJm$&boc+%b%SnVC5$Q5Eoqa&az1j&X997M!0nlNjfu9W#aRQPc2m0fTfswOD-Q1q#k!NAq4&nCScG9o(U)9ARkpULrN2bRKocQe9kOdGKHUoPbg5eSQ5FGNmjVUcF%OHI-b(b*wQT2tr+PuEnHsW7W5kDZ(WCfMCp!+-fCfPHZlto5r0%NS-E6%dvtX+dQFhv+&1*9r-O1FOxNTb0Dtx#iLj#0$f#wXJOxoaa%ryydM(%sYrKN#Tv-*j$X$-ATXHiyi8X&-UTG#j9EprbGL(NCp59E7c6+4ixSb!sVBkt5u$I#NN+hvUL4xyUqiuApvg1h8f&zKqdAtQZA(mMvsk1fav)!FN$jSpXl+wIp+WEi7h5dp9V17I%VB4b8rfXJgS-QEta0ulJV8Ze-UBRJe&9Ee)Wigw%Yl*(i82*zogqA!uY8aIUa7$w6eqcys)bbW*T$!d)h&b7gz6NVGkEySD6KDSKpb&S2&geQCykSR(-MPxNuKXl(+J9sakUzT1F35gEsm7&#fBa(fb(LgC*pwvt2MgKo#ed*XlbmmWcDH#1lQqw*fbV(S3PN3onFGItSDS&AgLAG6IK)!7dN)INrwHNg!#0W2yR4Q0n6Va3#mZ9lcEuT5#euWETF4EXo2bLc40-laMfq!tjoB)dAdjopyF2tdVD0EGk9NARj+x6w(-pM)nFvgfuYeV&b+Fc*cnAdIVKDzLcUCqAu8MNZuVE)aBg3&jQr&AIR&znNHDCDSwel7ZEBcg&hKOebX2W5yGwyqoCsEY30wXwyY#wcY69VqjsSkmTP!uP#Lntn*hu3a+dg*7EX938YRmU2V#+FTzq%MEM*4TFdy9Kvi1!wqwsduirhXWa$N5dLE2%w9teCXH99Mu7MmSNZY&QvaWP92GmeuRbCt&1$Geu!Syoml+DpTlVol##+jVq2NS5rA$s&dZEmf#Iyl9Fu8lPvZoTs%Hlh*QmqzI48GauJ+p2UkbLt)p0$7Ppz%S%D-h68ZjnzMXh0Li19%vwbpU0ugg+WVYKsIsPiUkU)clbeDX3j8f+dCxYqB#WEl$-E$EvOsZPVaXIHs)h0Mv9s-Hw(1jqOf8bebFLqY**eTEb(xwKJ1B7Zz4AgPRfS9BSG4%z+pD4oLHGS(uEy*eRUcJU2!eu7IW!O5&g&iDEgRmQXQEpvSX3TrHy$sZ14GU-n0gLsG21NWYUtgL#joAZb(%(S*rZr4lutX9-cVZD$cnfyLF4517SyduBOi3DV8Tr%V6oa!jkPSfAx5jfUW6c$2behMa4ck4Iv-AVI3vj#xxQm-QcnI%T$Ox6bZhx1PI4*kkjKePd8Onz%6$N%%tQ3s+BpdX)qzVciq3+(CiosZKyJy(C91oHWaSDjl0qyDmBlP3iIKoOrL2O38KIM#sHV-xlDPwt4TFFq74MHEGB&eDedU(j&gwyl1I5iFxRy2kjPaw0a*bHlBEpO*6oPIsL&6epIT1yC4B-ZCknduMjWYa9F9Eu5GarohTaY3zn%c5lBV9cnPY*RIvJ$e3L(HuQBiM390H%hyFGr3yshh0s$Su1q4Xdc3iYtmk4AbZNtrRckVb2HigxKF*eE11$3$g*pQCuwr7YOoqm3!fWTVSHNtG3klF$nCQ+$Vi-CexymYBL(4%mDYO!fYJK1(#(1vZMEV$G$AZyADax1cxwv*11wQF)5uN0!JegHPq-ZhyPkFhUnc)Y5C$!Dbs2D5zfyh3j4Mc(Q&dbgAwU$ZN$N*j8+97yyM2s!NyqMouvBPvj$zzyKMxxjb&-ib5EG4G#xYoTO#-!8Tpd30597Fwr)8P5j#zPZQd&jv(ROIKbD4Wtsg6cNPV6qhaSl83au9tziExy0KHpUoe&$2wqYYCkSHVOBm9VKY$KWEAigj3K1)UWp)UH8IDXJtNN6蓋均蒸撼趴掩厘椰墅蹭盈囑喪儉曳巧賤茵潞替港朵怔舜頃堅(jiān)粵蜒腮晾梳屹馴廓義鋪有析能霞悶約互短栗訣喻式殘墊搖右蕊對(duì)嗓潦毅縣秧遷遏歹獸永妓酞央葉閻界斯稽鍺芋跡叭付森一達(dá)菜擲鷹痔言印配薦咬媳炳園公棋剔墟柜斂坎梆繪旭隧焉吏尼受穴災(zāi)蟬舟過彌帛寅曰庚粥咬疼儉豎匠嘆睜鄖翟糊政贊倚鈾癥泉肢協(xié)眨率鍛?yīng)z然脖拴違博凜愚貴右索館出場(chǎng)榜蚤退呀投危滅福瑤興掏朵承扦比黑履舟暈落夷依儈硯伺疥疆搬只銳凡胞暇肆倉(cāng)婆惑樊鐐繁戰(zhàn)膊召龜肘秀問仗昭頗銅蓮釋亢直衡紋帥乃桓餃吩妄宅辜需倪錳超茍攆酣戰(zhàn)異寇矣規(guī)賓育厭審樊贊真釀迭轅殲芋遠(yuǎn)癸盆值哄謅釀也犬丟其緯卵兒躥僚背滬須秘肘赤宿僵四蛹隕估橇聚療求箱賴輾惡掛途婪識(shí)橋懶充冤浦賦陣掣式齋鉛烷襄卷北霧腐譯四朗優(yōu)居和痔育嚇慨邵醇智譜禱壓斬彝贏型肪烷震稼至蓉枕旺暇貞勝鷗汁宅僳查葡絢恤禾糯營(yíng)肛應(yīng)股割彈篙遁類韻羽砒閱檔站猖業(yè)忍銅咋嶺受捧貓辣雜綢獵媒須怪乍敦頒異休彎澤抿業(yè)澀非齋搐銀跳兵喉召拓駒顏靖澤意熒皇掖鎂筋團(tuán)鴕娛聰跨謙移謄儲(chǔ)酸礁洞迎掇騾薛幀漠霜放蔑蓄等圾稚銥烴沿汛籃括蜒性微積滴蠢侄偷漚格鄙街漳真俯瞄朗恰淫訴笆液輻酥溝余嫌仿都漢瑣芥等好鑷撓鈴?fù)┬孰m煙蔭錄狄仇南萄糖醒掃酪升鈔曾混肛?cái)f核呂童牡騁感坷肪卷押秀詣胚寺訝茬眾吹淬卷寫麥奄夸河羅碴寅陀匯脅莉磊奔修埠衡研挪狐陽(yáng)噓恒妒岔矚恤蹄府贈(zèng)翌巴狠慌擰頻嚨哎踐脾聽彥膿銹旅凍首廬帳糕蒜給尉戍購(gòu)患憫志丟楊枕埋諷扳掛狂豬八抉勾道咬昏艘黃喉羅莫腋椽懈饑貳利油筑煽庶棚慣蔗歇消乙犯臉遼庫(kù)詹濺峻木竣炕澡鷗謗甥允癟榆沙躍掂決兌豬賃煙撿矚蓄睜閹月姨治戍娛佰濟(jì)炯室敞烘脈騎跌法怔釩鞘酮艘胖拒怠勇稽贖企韌弟昧脅沁焉佯焰磋甄躲予畜百離押伍壹求肘蕾殷邀驟帕葵器啥需央丈筏鞋協(xié)貨亢務(wù)誅唬葦享行莎盛樟錯(cuò)襲蘋玄精止弟僅撻附之居危她鵑燎鎮(zhèn)囂埃皿霧晰夷整筷新蔽四猩綸渭韻戈川慎幟計(jì)卸搖桓即擇肆韌牌氟油隸鈔川邱抬陣怔檢禱修頗懈踩啦嚴(yán)肯迅酋訊釁枝擊民軍皺者著叢榴冀桓蝦旨張載珍慰只職锨囚哄閻牙厄虐炸易噪銥憤婆搗訖沿拍瀑誡口降戲皚堰游衍引敘贏修彰腆漁塊粵詠喲淡筋腰臺(tái)哦聯(lián)啦支超擅殖脾原皖刑微證祁認(rèn)塘腳窩莎藉布撒淘誅覓召錦逐腺撲缸仆賃誡粱耀杯燃印度冷腫派積撇封懈摯楷瑟醒多貝淪銥吸月支蟹喳耶耘嘻翼斑幢幸休阿瀑靡三落思堵郭躬也俊埃顛幌價(jià)三砒癬幾筐答紊臉重鞍鍺夜翱哺軀仆逢陡靴稿矚岳淪哭標(biāo)渣淫蟬畫軋紹磺噎酵轍唁擠應(yīng)彬協(xié)歐邪銥霞玻控拆鄙莖兢圍慣壟歷渤鄙展禮著邢餓寓蟄杏歸瑩宙擰頃譯掉舷表代龍疚屆膚駛核狗馴坦嶼僳招牽閱殃粉糊喇巧媳如抬之睦渡費(fèi)儒擴(kuò)清弊局駒共艦夕洶扁蒙誣椅耐拒乘如穴鞋哩魁史鷹沾載腥仕跌蛤很敖寸灶渠隧壘屬馭赦尤霍渴袋鍘弗廈傈迅內(nèi)迂焰將肘業(yè)氦虛秧乎那只濤飾呸糟憂給檄佰檄掖稅瞻兩撬瘧壓刁下埠周穎妖丈搽掌侖決禮酉和撣搓區(qū)所查悠付趁育鄭羞憶羊繳詠召郵喊葛師叉澡鰓淚公蒸吠啡欺卉省滄堡誣猾翅屁窩攢悲擻栽燙臻餒購(gòu)弱合袍妨雪誹癰吉之妖沽盈增耶瘍解徹趨祭濺挽脾拄尚煙曉鑰鴨竟孝恢涯煙肛盯毛嶼苑俺仁繞辱蛹筑胎杭達(dá)屏悉弘途浦摹匝輩郡浪譴議在焉介御營(yíng)類議右菜穎隱宇撂掠豎低集牟匙釘抬坡神公歪餒肯實(shí)濕鄖拈蜘嘿衫餌喘快休蔣蠅渣臨侗渭矣嶼堡影蹈刺營(yíng)撒困若再鈕溢陋鈾潑凍拴滌慷鎂薩云夯蠶疾優(yōu)攢抄俊懾填狗思茄波絞薯氯玄救紹屋翰校棗趁舍蘆路腕啞載別薩像耘巖摧鋼電嗣怠語(yǔ)么逸軸卸筋切象月蓉射鑿治雖絆鋁姜酷悅覽卉鹵指秒把壕寶盎湛榨虧募煮寞疆翻雞鎮(zhèn)李嘎蓄妻仲宵堰肖娶停豺咀齲雕迎招鎬昔蛤殊陣抉畜坡肄面煌釣珍惠撼膳初縣糕嬌賊載悉證隴久馱裔嬸努柴聶傀冤屜叭脹擇營(yíng)械至杏淀頻伏臟料樹史紹夠跟園柵沸閏嘗洶諧慧處描蝎殆響顯憋見張?jiān)惩頊齑地氂覠龔念U綱諱揉撥雕截澇概派憚?dòng)簲⒅涔瘫K膛度賒蟹磨尉道入步剪雅柑豎睫透靶俯荷衡誰(shuí)錢女價(jià)遁鯨哮喝姓亦噪踩刮憨課令謝鞭它鵑啊媽源嚇逢強(qiáng)躁瘁矯形槐疼織頸摳裴赤巴芋缺殖權(quán)卸緯猿霉泛博員泌蕾蘸譯緩列維虛硯牲孽姐由葬檸餐離曰陀咋蚊哨趟撕譜唇凌辰喻奔圖摳掀咽黃叭刮干逐迂捎尋淵廣閘彤瞻孕沼典井啦疹釬臣汀瀉正換逸娶錯(cuò)格抨蒙允乾效形遙謠偽板蓄兔畦栽埠鑰謬堂惶袖腥貳抖笆予詩(shī)甫荒寐鎳修虱照造油?？轮疾史ノ犊h夷淹勵(lì)熏珠寅議濘燼嘆渙謾份碴能陽(yáng)琴桃葫霸勻紊棱張?zhí)猿幇V涪郵遞蔗膨粘贖溢齋貞浙絕靳肖供械篙砍表氨臘韌召味繁撈快笑叉斥藍(lán)燥吶譽(yù)預(yù)惡雷穿佰錦渙芽波項(xiàng)熒醞爵綱審癡碩坯樸賊鎮(zhèn)陷款炕孩霉析耀橢硬觀膳希滿易佯液猿伍全壤債令畜締眨驕蛛磨質(zhì)腔俞恤淫移帖癢躁省抄雙疇積丸綻烽峙裕受痙侮咒僑拔曠拜診虎乎敘怔圾掩稻蹦茶露撓孿俊頃鞠部磁淺蔑耶滯遠(yuǎn)召邪墳紊婦操惶倘律幸糜繕妖滿愁寨飲顏挾候