電子病歷的后臺結(jié)構(gòu)化處理第1頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

敬請華西醫(yī)大各位領(lǐng)導(dǎo)、專家指教

真誠與各位同道合作推進(jìn)醫(yī)院的數(shù)字化建設(shè)！第2頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月電子病歷的應(yīng)用和實施

需要解決三個問題輸入、儲存、利用

第3頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月一電子病歷的輸入自由化輸入（包括拷貝、復(fù)制）---非結(jié)構(gòu)化病歷選擇性輸入---結(jié)構(gòu)化病歷第4頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

兩種輸入漢字方法的比較

急性闌尾炎的主訴為例自由化輸入（包括拷貝復(fù)制法輸入）：右下腹持續(xù)性疼痛4小時

選擇性錄入：選擇疼痛部位“右下腹、右上腹、臍下…”；選擇疼性質(zhì)“持續(xù)性、轉(zhuǎn)移性、…”；選擇疼痛種類“疼痛、刺痛、劇痛…”；選擇疼痛時間“1、2、3、4….”

選擇時間單位“年、月、日、小時…”

第5頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月二電子病歷的存儲結(jié)構(gòu)化電子病歷---選擇性輸入

非結(jié)構(gòu)化電子病歷---自由化輸入第6頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月不能為結(jié)構(gòu)化而結(jié)構(gòu)化如果為了電子病歷的結(jié)構(gòu)化，把應(yīng)該用自然語言自由化輸入的電子病歷，組織成用固定的詞或詞組選擇性輸入的電子病歷，會影響醫(yī)生的思維，破壞漢語以字成句，以字組詞，多樣化的詞語的自然語言結(jié)構(gòu)，破壞醫(yī)生的專業(yè)和語言習(xí)慣。第7頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院如何選擇？

計算機(jī)人員------認(rèn)為選擇性錄入好醫(yī)生-----寫第一份病歷的感覺-----好寫第二份病歷的感覺-----枯燥、干擾思維以后。。。第8頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)構(gòu)化電子病歷的發(fā)展趨勢電子病歷分類輸入方法編輯功能查詢統(tǒng)計醫(yī)生們?nèi)绾芜x擇輸入方法？Wold文檔電子病歷自由化輸入（包括拷貝復(fù)制），速度快強(qiáng)無國內(nèi)已經(jīng)在學(xué)術(shù)上淘汰Wold文檔病歷。重慶西南醫(yī)院，多次找我們商討20多萬份Wold病歷的利用問題。結(jié)構(gòu)化電子病歷選擇性輸入，速度慢差強(qiáng)韓國：在全國推廣選擇性輸入后三年，改為自由化輸入。原因是輸入速度慢，影響醫(yī)生工作XMF雙模板結(jié)構(gòu)化電子病歷（銀星公司獨創(chuàng)）前臺自由化輸入，后臺結(jié)構(gòu)化存儲速度快強(qiáng)強(qiáng)2006年，上海會議-銀星公司公布獨創(chuàng)的XMF雙模板技術(shù)。2007年，成都會議-做主題發(fā)言2008年，國內(nèi)其他軟件公司開始仿照我們，增加了自由化輸入功能，但是，他們沒有兼容自由化輸入與結(jié)構(gòu)化存儲的優(yōu)點。第9頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月為提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)。為防范醫(yī)療風(fēng)險服務(wù)。為教學(xué)、科研、統(tǒng)計服務(wù)三結(jié)構(gòu)化電子病歷的利用第10頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月以病人為中心，包括病歷、醫(yī)囑、病程記錄、護(hù)理、檢查、檢驗、治療、手術(shù)、會診、聲音、圖像、視頻等全部病歷信息。第11頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

不需要修改程序，可以由醫(yī)院自定義設(shè)計各種各樣的電子病歷結(jié)構(gòu)化模板，滿足不同?？频奶厥庖蟆?/p>

結(jié)構(gòu)元素的大小，可小至一個字符，大至一段文字。第12頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)星電子病歷結(jié)構(gòu)模板的可視化、所見所得的設(shè)計結(jié)構(gòu)模板的自定義組件結(jié)構(gòu)模板的結(jié)構(gòu)粒度，可以任意大小。格式可任意設(shè)置。第13頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月各段內(nèi)容自動提行，自動增加行數(shù)。第14頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月查看病人多次就診的歷史資料第15頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月處方格式符合規(guī)定第16頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月開機(jī)提示會診邀請第18頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)生所有工作內(nèi)容按鈕所見即所得的輸入界面符合醫(yī)生習(xí)慣第19頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月書寫病歷的幾種方法1自由化輸入2選擇性輸入3調(diào)用詞條輸入4調(diào)用病例模板輸入后兩種本質(zhì)是拷貝復(fù)制5-10分鐘可寫完一份病歷第20頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

我公司作了大量的研究和工作。在后臺對自由化輸入的電子病歷文檔進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理,自動的、智能化的從電子病歷中提取關(guān)鍵詞，兼容了自由化輸入與結(jié)構(gòu)化存儲的長處。例如：

四后臺結(jié)構(gòu)化處理第21頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

1

主訴結(jié)構(gòu)化

主訴:突發(fā)左側(cè)肢體活動不能2小時。

結(jié)構(gòu)化處理后的關(guān)鍵詞：

突發(fā)左側(cè)肢體活動不能

2小時

第22頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

現(xiàn)病史:入院前男2小時于晨起穿衣時突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不能，無法自行穿衣，言語欠清晰，無頭昏、頭痛，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐及意識障礙，無大小便失禁，家人發(fā)現(xiàn)后即送我院急診科，經(jīng)頭顱CT:顱內(nèi)未見明顯異常。

2

現(xiàn)病史結(jié)構(gòu)化第23頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月后臺結(jié)構(gòu)化為

肢體活動不能

2小時

言語欠清

頭昏

頭痛

無惡心

無嘔吐無肢體抽搐無意識障礙無大小便失禁

CT

顱內(nèi)未見明顯異常

2

現(xiàn)病史結(jié)構(gòu)化第24頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月既往史:既往有糖尿病史5年，用“諾和靈”控制血糖，劑量及血糖水平不詳，否認(rèn)高血壓病史。

后臺結(jié)構(gòu)化后為：糖尿病

5年諾和靈控制血糖劑量不詳血糖水平不詳

否認(rèn)高血壓病

3

既往史結(jié)構(gòu)化第25頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月對體格檢查、病史摘要、病程記錄。。。等等，均進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理第26頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月在2009年住院病歷中，檢索到主訴中包含“膽囊”與“疼痛”的病歷共7份可對病歷中所有的元素進(jìn)行單獨或組合查詢、檢索。

在后臺結(jié)構(gòu)化基礎(chǔ)上的智能檢索功能第27頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月瀏覽查詢到的病歷內(nèi)容第28頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

經(jīng)結(jié)構(gòu)化處理形成的關(guān)鍵詞，與醫(yī)囑、檢查、檢驗數(shù)據(jù)等其他臨床數(shù)據(jù)結(jié)合，通過智能化處理，實現(xiàn)包括：以疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，實現(xiàn)對疾病診斷的判斷、提示、鑒別診斷。以疾病治療標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，實現(xiàn)對疾病治療的判斷、提示、評價。

五電子病歷的智能化應(yīng)用第29頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

通過大量關(guān)鍵詞的評價、分析、綜合，找出科學(xué)的證據(jù)。實現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)對臨床診斷、治療、療效、質(zhì)量、路徑、經(jīng)濟(jì)等方面的高層次的智能化應(yīng)用。

進(jìn)一步研究內(nèi)容第30頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月六提高醫(yī)療質(zhì)量

由于電子病歷的數(shù)字化特點，按病歷書寫規(guī)范要求實現(xiàn)對病歷質(zhì)量的數(shù)字化審核和過程質(zhì)量控制，達(dá)到三個提高。

1、提高書寫質(zhì)量

2、提高診斷質(zhì)量

3、提高治療質(zhì)量第31頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院

電子病歷設(shè)計沒有考慮這個細(xì)節(jié)沒有上級醫(yī)生簽字惹的禍第32頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月無處方權(quán)醫(yī)生，可以開寫處方，保存處方，但必須經(jīng)其上級醫(yī)生審核簽名以后，才能生效。保證凡是執(zhí)行了的處方，一定沒有違規(guī)之處。第33頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

解決病歷質(zhì)量監(jiān)控管理的問題第34頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月以前：基本項目填寫是否齊全，靠人工檢查發(fā)現(xiàn)第35頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)在實時審查糾正,確保填寫齊全第36頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月以前很難發(fā)現(xiàn)病史、體檢中的邏輯錯誤第37頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月實時審查發(fā)現(xiàn)男病人病歷中有女性專用名詞第38頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

按照各種互斥邏輯進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控內(nèi)容由醫(yī)院根據(jù)具體需要增減，此功能啟用后，隨著時間推移，字典內(nèi)容不斷完善，該系統(tǒng)功能將越來越強(qiáng)大，按監(jiān)控字典中所監(jiān)控的邏輯，自動查找病歷中錯誤、不再需要人工逐一檢查。該系統(tǒng)運行時間延長，監(jiān)控內(nèi)容越完善，效果越好。我們的這個功能，受到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生的普遍歡迎。

以上監(jiān)控內(nèi)容由醫(yī)院自行維護(hù)第39頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月開寫青霉素等需要皮試的藥品時系統(tǒng)自動生成皮試醫(yī)囑，不僅提高醫(yī)生工作效率，最重要的是有效避免發(fā)生差錯事故考慮到很多醫(yī)學(xué)專業(yè)細(xì)節(jié)問題第40頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月提醒護(hù)士執(zhí)行皮試醫(yī)囑,避免差錯第41頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月提醒護(hù)士執(zhí)行皮試醫(yī)囑,避免差錯第42頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)士站標(biāo)記皮試結(jié)果第43頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月皮試結(jié)果陽性第44頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月門診藥房：皮試陽性藥品不能發(fā)藥第45頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)生仍然需要使用該藥品時進(jìn)行二次簽名第46頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)生二次簽名，并說明給藥方法第47頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)囑本格式符合華西醫(yī)院習(xí)慣第48頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)囑單格式符合華西醫(yī)院習(xí)慣靜滴醫(yī)囑有滴注速度第49頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)在工作流程：在電子申請單上打勾存盤，系統(tǒng)自動生成相應(yīng)檢驗醫(yī)囑減少了下檢驗醫(yī)囑的步驟以前工作流程：1、先下檢驗醫(yī)囑，2、再開檢驗申請單第50頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月在醫(yī)生工作站查看發(fā)送回來的檢查檢驗報告

醫(yī)生站和LIS、PACS系統(tǒng)之間實現(xiàn)信息雙向交流可在宜賓二院看到實際效果第51頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

醫(yī)生處方時可直接查詢藥品知識庫第52頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

處方時

查詢藥物使用說明書第53頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月華西醫(yī)大張君儒唐勝才教授

幾十年的研究成果“三定輸液常規(guī)”合理輸液軟件第54頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月體表面積（平方米）=0.0061*身高+0.0128*體重-0.1529第55頁