第一節(jié)口炎鵝口瘡1概述鵝口瘡，又名雪口病，為白色念珠菌感染所致的口腔黏膜炎癥，多見(jiàn)于新生兒，近2%～5%的新生兒會(huì)發(fā)病。營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素或糖皮質(zhì)激素的患兒也易發(fā)生此病。本病大都通過(guò)不潔食具感染，新生兒也可由產(chǎn)道感染。在新生兒室中可引起流行。2診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1

診斷依據(jù)

①在口腔黏膜上出現(xiàn)點(diǎn)狀或小片狀白色乳凝塊樣物，可融合成片，不易擦去，強(qiáng)行剝離后局部黏膜潮紅、粗糙、可有溢血，以頰粘膜多見(jiàn)，齒齦、舌面、上腭亦可受累。②取上述白膜少許，放在玻片上，加10%氫氧化鈉1滴，在顯微鏡下可見(jiàn)真菌菌絲和孢子。具有上述第①項(xiàng)，排除潰瘍性口炎等其他口炎，可臨床診斷為鵝口瘡；如同時(shí)具有第②項(xiàng)可做病原學(xué)確診。2.2

鑒別診斷

本病須與潰瘍性口炎區(qū)別，后者為細(xì)菌感染所致，多見(jiàn)于兒童，口腔黏膜充血水腫明顯，有多個(gè)潰瘍，表面有滲透性假膜覆蓋，呈灰白色，易拭去?；继幪弁疵黠@，伴流涎、拒食，常有發(fā)熱，局部淋巴結(jié)腫大，血白細(xì)胞增多。分泌物涂片，培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。3治療方案3.1

一般治療

飲食中不需減少喂哺，注意哺乳前清洗乳頭和手，食具煮沸消毒。3.2

基本藥物治療

①用2%碳酸氫鈉溶液于哺乳前后清潔口腔。②局部涂抹10萬(wàn)-20萬(wàn)U/mL制霉菌素溶液，2～3次/d。4療效評(píng)估4.1

治愈標(biāo)準(zhǔn)口腔黏膜正常。4.2

好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)口腔病變減少或黏膜仍充血。5預(yù)后評(píng)估本病預(yù)后良好，痊愈率99%，偶累及食管或呼吸道者預(yù)后差。6評(píng)述本病只需局部治療，每次哺乳前后用2%碳酸氫鈉液涂擦口腔，然后用制霉菌素液涂口腔。皰疹性口炎1概述皰疹性口炎是由單純庖疹病毒Ⅰ型(HSV-Ⅰ)感染引起的，多見(jiàn)于1～3歲小兒，無(wú)明顯季節(jié)性，在衛(wèi)生條件差的家庭和托兒所中感染容易傳播，引起流行。其原發(fā)性感染是小兒口腔炎中最常見(jiàn)的原因。2診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1

診斷依據(jù)

①急性起病者常有發(fā)熱，體溫可達(dá)38～40℃，有煩躁、拒食、流涎、局部疼痛。②在舌、頰內(nèi)、唇內(nèi)或齒齦黏膜，出現(xiàn)單個(gè)或成簇的小皰疹，直徑2-3mm，周圍有紅暈，迅速破潰后形成小潰瘍，表面可覆蓋白膜，局部疼痛，常伴有頜下淋巴結(jié)腫大及齒齦紅腫。具有上述2項(xiàng)可診斷為皰疹性口炎。2.2

鑒別診斷

本病須與皰疹性咽峽炎區(qū)別，后者由柯薩奇A組病毒所致，好發(fā)于夏秋季，皰疹主要發(fā)生在咽腭弓、懸雍垂和軟腭等處，有時(shí)見(jiàn)于舌，但不累及齒齦和頰黏膜，頜下淋巴結(jié)可腫大。3治療方案3.1

一般治療

飲食以清淡為宜，可進(jìn)食微溫的流質(zhì)或軟食，多飲水。發(fā)熱時(shí)宜臥床休息，熱退后可適當(dāng)活動(dòng)，注意保持室內(nèi)空氣流通。3.2

基本藥物治療3.2.1

局部治療

保持口腔清潔，選用以下一種或兩種藥物交替涂息處，3次/d，如碘苷、西瓜霜、錫類散等。疼痛嚴(yán)重者可在進(jìn)食前局部涂2%利多卡因或1%奴弗卡因。3.2.2

抗病毒

伐昔洛韋(明竹欣)10mg/(kg·d)，2次/d。3.2.5

對(duì)癥治療

發(fā)熱時(shí)可用退熱劑，如對(duì)乙酰氨基酚每次10mg/kg，口服1次/(4～6)h，或用冰袋等物理方法降溫。驚厥時(shí)用10%水合氯醛每次0.5mL/kg灌腸，或地西泮(安定)每次0.3～0.5mg/kg肌內(nèi)注射或靜脈滴注。合并細(xì)菌感染可用抗生素如阿莫西林。4療效評(píng)估4.1

治愈標(biāo)準(zhǔn)口腔炎癥狀消失，體溫正常。4.2

好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)口腔炎癥狀好轉(zhuǎn)，體溫基本正常。5預(yù)后評(píng)估本病為自限性疾病，預(yù)后良好，一般l～2周痊愈。痊愈后可能復(fù)發(fā)。6評(píng)述該病系HSV-Ⅰ感染所致，常合并細(xì)菌感染，故在局部治療及抗病毒的同時(shí)可合并用抗生素，治療中應(yīng)注意退熱、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理。第二節(jié)胃食管反流1概述胃食管反流(GER)是指胃內(nèi)容物，包括十二指腸反流入胃的膽鹽和胰酶等反流入食管，分生理性和病理性兩種。許多嬰兒有輕度的反流，約1/1000～1/300有明顯的反流，常有合并癥發(fā)生。正常人抗反流屏障除食管下端括約肌(LES)作用外，還有食管蠕動(dòng)廓清作用、足夠的腹段食管長(zhǎng)度、由食管和胃賁門形成的His角呈正常銳角、胃排空等抗反流機(jī)理，故正常人胃食管反流少，如有也不發(fā)生不良后果，為生理性反流。而病理性反流則因上述器質(zhì)性和(或)功能性抗反流屏障明顯缺陷所致。2診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1

診斷依據(jù)

①不明原因反復(fù)嘔吐、咽下困難和(或)疼痛、胸骨下端燒灼感、反復(fù)發(fā)作的慢性呼吸道感染、難治性哮喘、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、反復(fù)出現(xiàn)窒息、呼吸暫停等癥狀。②食管碘油或鋇餐造影，His角＞50°；有胃食管反流現(xiàn)象，可伴有食管裂孔疝等。③食管測(cè)壓，LES壓力＜1.47kPa(15cmH2O)。④食管pH值24h監(jiān)測(cè)，睡眠期間出現(xiàn)反流，總反流時(shí)間＞15min。⑤B超聲波檢測(cè)可有食管裂孔疝。⑥食管鏡發(fā)現(xiàn)有食管炎病變，取黏膜活檢可發(fā)現(xiàn)食管病變。具有上述第①項(xiàng)，同時(shí)具有第②～⑥項(xiàng)中任何一項(xiàng)可確診為胃食管反流。2.2

鑒別診斷2.2.1

賁門失弛緩癥

又稱賁門痙攣，是指LES松弛障礙導(dǎo)致的食管功能性梗阻。嬰幼兒表現(xiàn)喂養(yǎng)困難、嘔吐，重者有營(yíng)養(yǎng)不良；年長(zhǎng)兒訴胸痛、胃灼熱感、反食。通過(guò)食管鋇餐、內(nèi)鏡和食管測(cè)壓可確診。2.2.2

先天性肥厚性幽門狹窄

典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐，胃蠕動(dòng)波和右上腹橄欖狀包塊，X線碘油或鋇餐造影見(jiàn)幽門管窄長(zhǎng)如線狀可確診。3治療方案3.1

一般治療3.1.1

體位治療

小嬰兒采取前傾30°俯臥位，80%可控制反流。兒童取右側(cè)臥位，上半身抬高45°，是一種簡(jiǎn)單、有效的治療方法。3.1.2

飲食療法

少量多餐黏稠食物有助于防嘔吐，以高蛋白低脂肪飲食為主。避免食用降低LES張力的食物和藥物。3.2

基本藥物治療3.2.1

促胃腸動(dòng)力藥

提高LES張力，促進(jìn)食管清除及胃排空能力。6周為一療程。

多巴胺受體拮抗劑

甲氧氯普胺(胃復(fù)安、滅吐靈)，每次0.1mg/kg，口服3～4次/d，該藥易引起椎體外系異常癥狀，應(yīng)慎用；多潘立酮(嗎叮啉)，每次0.2～0.3mg/kg，3次/d，飯前半小時(shí)及睡前口服。

增加乙酰膽堿釋放

西沙比利(普瑞博思)，每次0.1～0.2mg/kg，口服3次/d。本藥偶可引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)慎用。3.2.2

抗酸和抑酸藥

抑制酸分泌、中和胃酸。

H2受體拮抗劑

西咪替丁(甲氰米胍、泰胃美)10～15mg/(kg·d)，4次/d飯前口服；雷尼替丁(呋喃硝胺、胃安泰定)3～5mg/(kg·d)，口服，1次/12h。

質(zhì)子泵抑制劑

奧美拉唑(洛賽克)0.7mg/(kg·d)，清晨頓服。

中和胃酸藥

氫氧化鋁凝膠5～10mL/次，3次/d。3.2.5

黏膜保護(hù)劑

硫糖鋁(胃潰寧)10～25mg/(kg·d)，4次/d；蒙脫石粉(思密達(dá))＜1歲1g/d，＞1歲1～3g/d，2～3次/d，兩餐間服用。3.3

手術(shù)治療

內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)考慮外科手術(shù)，約10%病例須手術(shù)。3.3.1

手術(shù)指征

①內(nèi)科連續(xù)正規(guī)治療6～8周無(wú)效；②復(fù)發(fā)性吸入性肺炎或窒息；③食管炎出血，貧血嚴(yán)重，食管狹窄或發(fā)現(xiàn)有食管裂孔疝者；④進(jìn)餐后嘔吐、難以維持正常發(fā)育、合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。3.3.2

手術(shù)方法

采用經(jīng)腹Nissen胃底折疊術(shù)加胃固定術(shù)以加強(qiáng)LES功能。療效達(dá)95%以上。4療效評(píng)估4.1

治愈標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)治療后嬰幼兒無(wú)嘔吐，喂養(yǎng)正常；年長(zhǎng)兒無(wú)反胃、噯氣等癥狀。胸骨下端燒灼感消失。4.2

好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)

嬰幼兒嘔吐減輕，年長(zhǎng)兒偶有反胃、噯氣。5預(yù)后評(píng)估本病預(yù)后良好，60%患兒1歲時(shí)癥狀消失。手術(shù)治療95%病例可治愈。6評(píng)述有反復(fù)嘔吐者要注意行食管pH值24h監(jiān)測(cè)，嬰幼兒經(jīng)俯臥及喂以黏稠食物后，大多可使嘔吐減輕。內(nèi)科治療6～8周無(wú)效行外科手術(shù)治療。

第三節(jié)胃炎和消化性潰瘍急性胃炎1概述急性胃炎是指由物理性、化學(xué)性或生物性有害因子引起的胃黏膜急性炎癥，其病變可僅局限于胃底、胃體或胃竇，也可彌漫分布于全胃。病變深度大多局限于黏膜層，嚴(yán)重時(shí)則可累及黏膜下層或肌層，甚至達(dá)到漿膜層。急性胃炎可因服用藥物(如非甾體類抗炎藥、抗腫瘤化療藥、洋地黃、氯化鉀等)、誤服腐蝕性化學(xué)物質(zhì)(如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等)、應(yīng)激因素(嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和外傷、敗血癥等)、酒精、感染、十二指腸液反流、攝入由細(xì)菌及其毒素污染的食物、胃壁的機(jī)械損傷、各種因素所知的變態(tài)反應(yīng)所引起。2診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1

診斷依據(jù)

①有攝入細(xì)菌及其毒素污染的食物、服藥、吞食腐蝕性化學(xué)物質(zhì)、酗酒、應(yīng)激和放射線照射等明顯誘因。②急性上腹痛、惡心、嘔吐和食欲減退。嚴(yán)重者可有嘔血、黑便、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)?？捎性l(fā)病的臨床表現(xiàn)，如嚴(yán)重?zé)齻?、敗血癥、休克等，或在全身嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上發(fā)生消化道出血。③胃經(jīng)檢查表現(xiàn)為胃黏膜的充血、水腫和糜爛。胃鏡檢查應(yīng)盡早進(jìn)行，否則待胃黏膜修復(fù)、病灶愈合后胃鏡檢查可為陰性。④上消化道的氣鋇雙重造影可用于急性胃炎的診斷，但由于本病的病變一般較表淺，上消化道X線鋇餐檢查多為陰性。⑤以出血為主要表現(xiàn)者，大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性；嘔吐物潛血試驗(yàn)也可為陽(yáng)性，血常規(guī)檢查紅細(xì)胞和血紅蛋白均可偏低。具有上述第①、②項(xiàng)可臨床診斷為急性胃炎，如同時(shí)具備第③項(xiàng)即可確診。2.2

鑒別診斷2.2.1

消化性潰瘍病

消化性潰瘍病也可由上腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，但消化性潰瘍者多有潰瘍病的特殊癥狀，如上腹部的疼痛具有節(jié)律性、季節(jié)性、與進(jìn)食有關(guān)等特點(diǎn)。一旦發(fā)生胃穿孔則會(huì)突然出現(xiàn)劇烈的上腹痛并迅速遍及全腹，體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹肌呈板狀強(qiáng)直，全腹均有壓痛及反跳痛。2.2.2

急性胰腺炎

有突然發(fā)作的上腹部劇烈疼痛，放射至背部及腰部，早期嘔吐物為胃內(nèi)溶物，以后為膽汁。血清淀粉酶常增高。有時(shí)腹腔內(nèi)可抽出血性液體。2.2.3

急性膽囊炎本病特點(diǎn)是右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，可放射至右肩背部，墨菲征常陽(yáng)性，B超檢查均可協(xié)助診斷。3治療方案治療原則為去除誘因，保護(hù)胃黏膜，合理飲食，對(duì)癥處理。3.1

一般治療3.1.1

去除誘因停用致病的藥物，治療相關(guān)疾病。3.1.2

飲食以清淡流質(zhì)飲食為主，多飲水，必要時(shí)酌情禁食。3.1.3

支持治療糾正因嘔吐、腹瀉導(dǎo)致的失水及水、電解質(zhì)紊亂，一般用口服補(bǔ)液法，病情嚴(yán)重者可靜脈補(bǔ)液。3.2

基本藥物治療3.2.1

保護(hù)胃粘膜藥物硫糖鋁(胃潰寧)，10～25mg/(kg·d)，分4次，飯后2h服用，療程4～8周。枸櫞酸鉍鉀(德諾、膠體鉍)，6～8mg/(kg·d)，分3次口服，療程4～6周。蒙脫石粉(思密達(dá))，3g，3次/d，餐前空腹服用。3.2.2

H2受體拮抗劑西咪替丁(甲氰米胍，泰胃美)，20～40mg/(kg·d)，分4次于飯前10～30min口服。雷尼替丁(呋喃硝胺)。3～5mg/(kg·d)，1次/12h，或每晚1次口服，或?qū)⑸鲜鰟┝糠?～3次，用5%～10%葡萄糖稀釋后靜脈滴注，腎功能不全者劑量減半，療程4～6周。3.2.3

質(zhì)子泵抑制劑

奧美拉唑(洛賽克)，0.7mg/(kg·d)，清晨頓服，4～6周為1個(gè)療程。蘭索拉唑(達(dá)克普隆)，15～30mg，1～2次/d。3.2.4

促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)

甲氧氯普胺(胃復(fù)安)，0.1mg/(kg·d)，2～3次/d，餐前半小時(shí)服(由于部分病人服用后可出現(xiàn)錐體外系不良反應(yīng)，現(xiàn)已少用)。多潘立酮(嗎丁啉)，0.3mg/(kg·d)，3次/d，餐前0.5h服。3.2.5

抗生素

一般不用抗生素，但若是由細(xì)菌引起，特別是伴有腹瀉者，可用吡哌酸等。3.2.6

對(duì)癥治療

腹痛者可用解痙劑，如阿托品、丙胺太林、山莨菪堿等藥物。4療效評(píng)估一般來(lái)說(shuō)急性胃炎是一種可逆性疾病，經(jīng)過(guò)治療后癥狀消失、無(wú)并發(fā)癥者為痊愈。該病癥狀雖可在短期內(nèi)消失，但組織學(xué)改變可能持續(xù)數(shù)月之久。偶爾也可出現(xiàn)持續(xù)的、危及生命的上消化道出血，這時(shí)必須采取進(jìn)一步治療措施加以治療，這些措施包括胃左動(dòng)脈栓塞或滴注血管加壓素，或外科手術(shù)治療。5預(yù)后評(píng)估急性單純性胃炎的預(yù)后好，療程短，可自限，癥狀多在數(shù)天內(nèi)消失。急性腐蝕性胃炎可能會(huì)發(fā)生穿孔，出現(xiàn)急性腹膜炎，急性期過(guò)后往往出現(xiàn)食管瘢痕狹窄，此時(shí)可行食管擴(kuò)張或胃造瘺術(shù)。急性化膿性胃炎也可發(fā)生胃穿孔、休克和急性腹膜炎，一旦確診，應(yīng)立即給予手術(shù)，并用大劑量抗生紊控制感染，治療一定要積極，否則預(yù)后較差。6評(píng)述急性胃炎除胃鏡檢查外，主要靠患兒和家屬提供病史，因此必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，以防誤診和漏診。為了預(yù)防急性胃炎，應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，勿暴飲暴食，并慎用或者忌用易損傷胃黏膜的藥物和食物。慢性胃炎1概述慢性胃炎是有害因子長(zhǎng)期反復(fù)作用于胃黏膜引起損傷的結(jié)果，胃黏膜病變以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主，中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞可存在，但數(shù)量少，病變分布不均勻。本病是一種常見(jiàn)病，任何年齡都可發(fā)病，但隨著年齡的增加發(fā)病率亦逐漸增加。小兒慢性胃炎中以淺表性胃炎最常見(jiàn)，約占90%以上，常與消化性潰瘍伴發(fā)，胃竇炎占70%，萎縮性胃炎極少。慢性胃炎的病因至今尚未完全明確，可能與下列因素有關(guān)：①胃黏膜損傷因子(機(jī)械性、溫度、化學(xué)性、放射性和生物性損傷因子)長(zhǎng)期反復(fù)損傷胃黏膜；②細(xì)菌、病毒或幽門螺桿菌感染；③自身免疫因素；④膽汁反流；⑤長(zhǎng)期服用刺激性食物和藥物；⑥精神神經(jīng)因素。⑦遺傳因素；⑧多種慢性疾病的影響，如慢性腎炎、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝膽系統(tǒng)疾病等。2診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1

診斷依據(jù)

①反復(fù)發(fā)作的中上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛，疼痛無(wú)明顯規(guī)律，一般進(jìn)食后加重。常見(jiàn)食欲不振、反酸、噯氣、惡心等。有胃黏膜長(zhǎng)期少量出血者可以起缺鐵性貧血，并可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力等癥狀，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。②有時(shí)可有上腹部輕壓痛，嚴(yán)重時(shí)可有舌炎和貧血。胃竇炎的癥狀有時(shí)與消化性潰瘍相似，除偶有上腹部壓痛外無(wú)其他明顯陽(yáng)性體征。③胃鏡檢查可見(jiàn)：a.黏液斑；b.充血；c.水腫，d.微小結(jié)節(jié)形成；e.糜爛；f.花斑；g.出血斑點(diǎn)(前5項(xiàng)中符合1項(xiàng)即可診斷，第f、g項(xiàng)須結(jié)合胃黏膜病理學(xué)檢查診斷)。④X線氣鋇雙重造影很好地顯示胃黏膜，可見(jiàn)胃竇部激惹征，黏膜增粗、迂曲、鋸齒狀。⑤幽門螺桿菌陽(yáng)性。目前有6種方法檢測(cè)幽門螺桿菌，包括胃黏膜直接涂片后革蘭染色后鏡檢、胃黏膜切片后免疫組化法染色、胃黏膜培養(yǎng)、尿素酶快速試驗(yàn)、血清幽門螺桿菌抗體測(cè)定和13C尿素呼吸試驗(yàn)。⑥血清胃泌素的增高與胃膜屏障受損有關(guān)。

具有上述①、②項(xiàng)，同時(shí)具有第③或第④項(xiàng)，伴或不伴第⑤、⑥項(xiàng)，排除消化性潰瘍等疾病后，可確診為慢性胃炎。2.2

鑒別診斷2.2.1

胃潰瘍

兩者的癥狀有某些相似之處，但胃潰瘍病人的上腹痛多有節(jié)律性、周期發(fā)作特點(diǎn)，進(jìn)食后疼痛減輕，胃鏡檢查或x線鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)潰瘍征象。2.2.2

胃癌

小兒少見(jiàn)。早期胃癌可無(wú)臨床癥狀或雖有癥狀但無(wú)特異性，容易與慢性胃炎混淆。胃癌常與慢性胃炎同時(shí)存在，胃鏡檢查是最好的鑒別方法。2.2.3

腸蛔蟲(chóng)癥

常有不固定的腹痛、偏食、異食癖、惡心、嘔吐等癥狀，且有全身過(guò)敏癥狀，往往有大便排出蛔蟲(chóng)蟲(chóng)體或蟲(chóng)卵史.糞便中找到蛔蟲(chóng)卵即可診斷。2.2.4

腸痙攣

嬰兒多見(jiàn)，可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性腹痛，排便、排氣后可緩解。2.2.5

腹型癲癇

反復(fù)發(fā)作的不固定腹痛，腹部無(wú)異常體征，腦電圖多有異常改變。3治療方案3.1

一般治療3.1.1

積極尋找病因有鼻腔和口咽部慢性感染灶予以清除，慢性支氣管炎者應(yīng)避免將痰液咽下。避免服用對(duì)胃有刺激的藥物。3.1.2

飲食飲食宜軟、易消化，避免進(jìn)食過(guò)于粗糙或過(guò)熱的食物。進(jìn)食要養(yǎng)成細(xì)嚼慢咽的習(xí)慣，以減少對(duì)胃的刺激。要少食鹽漬、煙熏、不新鮮食物。3.2

基本藥物治療3.2.1

加強(qiáng)屏障功能、促進(jìn)上皮生長(zhǎng)

硫糖鋁(胃潰寧)，10～25mg/(kg·d)，分4次，飯后2h服，療程4～8周。枸櫞酸鉍鉀(德諾，膠體鉍)，6～8mg/(kg·d)，分3次口服，療程4～6周。3.2.2

促進(jìn)胃蠕動(dòng)、減少腸液反流

甲氧氯普胺(胃復(fù)安)，0.1～0.2mg/(kg·次)，3次/d，餐前0.5h(由于部分病人服用后可出現(xiàn)錐體外系不良反應(yīng)，現(xiàn)已少用)。多潘立酮(嗎丁啉)，0.3mg/(kg·次)，3次/d，餐前0.5h服。3.2.3

制酸劑和堿性藥物①H2受體拮抗劑西咪替丁(甲氰米胍，泰胃美)，10～15mg/(kg·d)，分4次于飯前10～30min口服，或按0.2g/次，用5%～10%葡萄糖液稀釋后靜脈滴注。雷尼替丁(呋喃硝胺)，3～5mg/(kg·d)，1次/12h，或每晚1次口服；或?qū)⑸鲜鰟┝糠?次用5%～10%葡萄糖液稀釋后靜脈滴注，腎功能不全者劑量減半，療程4～6周。②質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑(洛賽克)，0.7mg/(kg·d)，清晨頓服，4～6周為1療程。③堿性藥物：氫氧化鋁，5歲以上小兒0.15～0.3mg/kg，3次/d，餐后1h服用。此外還可應(yīng)用復(fù)方氫氧化鋁片(胃舒平)、鋁碳酸鎂片(達(dá)喜)或復(fù)方碳酸咀嚼片(羅內(nèi))。3.2.4

清除幽門螺桿菌感染

可同時(shí)使用枸櫞酸鉍鉀、抗生素和甲硝唑3種藥治療，合用2周為1療程。3.2.5

其他

缺鐵性貧血者可補(bǔ)充鐵劑，有大細(xì)胞貧血者可使用維生素B?有些研究發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎病人血清中的微量元素鋅、硒等含量均降低，可適當(dāng)給予補(bǔ)充。4療效評(píng)估對(duì)慢性胃炎療效的評(píng)價(jià)應(yīng)以臨床癥狀緩解或消失與否為主，不應(yīng)以胃黏膜病理檢查中病變程度輕重為惟一標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)治療癥狀消失，隨訪3年無(wú)復(fù)發(fā)者為治愈。由于幽門螺桿菌與慢性胃炎的發(fā)生有關(guān)，應(yīng)注意清除幽門螺桿菌以改善組織學(xué)的變化。5預(yù)后評(píng)估一般情況下慢性胃炎的預(yù)后好，兒童的慢性胃炎病人其病變主要累及胃竇，如不治療則影響到全胃，這個(gè)變化過(guò)程評(píng)估需要20年以上。伴有中度、重度不典型增生者的慢性胃炎，至成人階段后其胃癌的發(fā)病率比普通人高，因此需長(zhǎng)期隨訪復(fù)查。6評(píng)述慢性胃炎的診斷依據(jù)主要靠胃鏡和胃黏膜活檢進(jìn)行組織學(xué)檢查，同時(shí)應(yīng)注意排除胃的其他疾病(如胃潰瘍)和胃外疾病(如慢性膽囊炎)。慢性胃炎的發(fā)病率很高，一般來(lái)講，凡有上消化道癥狀者，在做胃鏡檢查后都可得到慢性胃炎的診斷，因?yàn)槲副诿咳赵诓粩嗟亟邮苁澄锎碳ず褪艿窖氏碌募?xì)菌入侵，其存在一些輕度炎癥和小的糜爛是理所當(dāng)然之事，胃黏膜每日久處在這種損傷和修復(fù)的動(dòng)態(tài)平衡之中。因此對(duì)無(wú)癥狀或癥狀輕微的慢性胃炎可以不加治療第三節(jié)胃炎和消化性潰瘍-消化性潰瘍1概述消化性潰瘍是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，凡是能與胃酸接觸的胃腸道任何部位均可發(fā)生潰瘍，但主要還是胃和十二指腸這兩處的潰瘍，兩者占全部消化性潰瘍的98%。消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，一般講，本病是兇致潰瘍因素(胃、十二指腸黏膜損害)和黏膜抵抗因素(黏膜保護(hù))之間失去平衡所致。致潰瘍因素包括胃酸一胃蛋白酶的消化作用、情緒應(yīng)激、胃泌素和胃竇部滯留、幽門螺桿菌(Hp)的存在、胃和十二指腸的炎癥、遺傳因素、飲食失調(diào)及藥物等；黏膜抵抗因素則包括黏液-黏膜屏障、黏膜血流量、前列腺素、表皮生長(zhǎng)因子及細(xì)胞更新等。本病分布于全世界，發(fā)病率較高，一般認(rèn)為人群中的10%在其一生中曾患過(guò)本病。十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見(jiàn)，兩者之比約為3:1。約有10%～15%的消化性潰瘍病人可終身無(wú)癥狀，稱為“沉默性潰瘍”，此類病人以胃潰瘍多見(jiàn)。各年齡均可發(fā)病，嬰幼兒多為繼發(fā)性潰瘍，年長(zhǎng)兒則多為原發(fā)性潰瘍，以十二指腸潰瘍多見(jiàn)，男孩多于女孩，男女之比約為2:1。胃潰瘍和十二指腸潰瘍的發(fā)病率相近。消化性潰瘍的發(fā)作有季節(jié)性，秋末冬初或冬初或冬末春初的發(fā)病遠(yuǎn)比夏季常見(jiàn)。2診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1診斷依據(jù)2.1.1

癥狀

①劍突下有燒灼感或饑餓痛；出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作、進(jìn)食可緩解的上腹痛，夜間和凌晨癥狀明顯；可伴反酸、噯氣、嘔吐、食欲不振等，病史可達(dá)數(shù)年。②發(fā)作時(shí)上腹部疼痛呈節(jié)律性，進(jìn)食、饑餓、氣候變化及精神緊張均可誘發(fā)；發(fā)作呈周期性，緩解期與發(fā)作期相互交替。③有原因不明的嘔血、便血、胃或十二指腸穿孔。④有些患兒的家庭中有類似的消化性潰瘍病人。2.1.2

體征

①上腹部的局限性壓痛，壓痛的部位基本反映潰瘍的位置；②當(dāng)十二指腸球部潰瘍發(fā)生后壁穿孔時(shí)，可在第10、11和12胸椎棘突兩側(cè)出現(xiàn)壓痛點(diǎn)，即Boss壓痛點(diǎn)；③發(fā)生胃腸道穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥時(shí)，可出現(xiàn)腹膜炎體征、上腹部震水音及胃型，病人可因出血而有面色蒼白或心率增快。2.1.3

胃鏡檢查

查見(jiàn)潰瘍，根據(jù)部位分為胃潰瘍、十二指腸潰瘍、復(fù)合性潰瘍。胃鏡下將潰瘍分為活動(dòng)期、愈合期和瘢痕期，各期又可分為兩個(gè)階段。疑有幽門螺桿菌感染，可做胃黏膜直接涂片、革蘭染色后鏡檢，胃黏膜切片后免疫組化法染色，胃黏膜細(xì)菌培養(yǎng)。2.1.4

上消化道鋇餐檢查

以氣鋇雙重對(duì)比造影為佳，其直接征象有龕影和濃鋇點(diǎn)，間接征象包括十二指腸球部的變形、縮小、激惹、球部大彎側(cè)的痙攣性切跡、幽門管移位等。凡具有上述癥狀中之一和(或)體征中之一者，同時(shí)具有胃鏡檢查或上消化道鋇餐檢查陽(yáng)性，可確診為消化性潰瘍。2.2

合并幽門螺桿菌(Hp)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2000年中華兒科學(xué)會(huì)感染消化組制訂)

①細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；②組織切片染色見(jiàn)到大量典型細(xì)菌者；③組織切片見(jiàn)到少量細(xì)菌、尿素酶試驗(yàn)、13C尿素呼氣試驗(yàn)、血清Hp-IgG或Hp核酸，任意兩項(xiàng)陽(yáng)性。兩周內(nèi)服用抗生素者，上述檢查可呈假陰性；兩周內(nèi)未服用抗生素者，具有上述3項(xiàng)之一，可診斷為合并幽門螺桿菌感染。2.3

鑒別診斷2.3.1

其他腹痛疾病

應(yīng)與腸痙攣、蛔蟲(chóng)癥、腹腔內(nèi)臟器感染、膽道結(jié)石等鑒別。2.3.2

其他嘔血疾病新生兒和小嬰兒嘔血可見(jiàn)于新生兒自然出血癥、食管裂孔疝、敗血癥等；年長(zhǎng)兒須與肝硬化所致食管靜脈曲張破裂出血和全身出血性疾病相鑒別。2.3.3

慢性胃炎本病常有上腹痛和其他消化不良癥狀，易與消化性潰瘍相混淆，兩者的鑒別主要依靠胃鏡檢查。2.3.4

急性壞死性腸炎血便呈暗紅色糊狀便或赤豆湯樣便，具有特殊的腥臭味，同時(shí)伴有高熱。2.3.5

腸套疊本病的典型癥狀有陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、腹部包塊、果醬樣大便或血便。2.3.6

鉤蟲(chóng)病鉤蟲(chóng)寄居于十二指腸，可引起十二指腸炎、滲血甚至黑便，癥狀可酷似十二指腸球部潰瘍。胃鏡下在十二指腸降部可見(jiàn)到鉤蟲(chóng)和出血點(diǎn)。凡來(lái)自農(nóng)村而有消化不良及貧血的兒童，應(yīng)常規(guī)做糞便檢查以尋找鉤蟲(chóng)卵，陽(yáng)性者應(yīng)給予驅(qū)蟲(chóng)治療。3治療方案消化性潰瘍治療目的在于緩解癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)，防止并發(fā)癥。3.1

一般治療3.1.1

休息

急性期要注意休息，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，避免過(guò)度疲勞，保持樂(lè)觀情緒。3.1.2

飲食

避免食用具有刺激性、對(duì)胃黏膜有損害的食物和藥物，如含咖啡因的飲料、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等。3.1.3

去除病因

對(duì)繼發(fā)出韻劾揪治療原發(fā)病。3.2

基本藥物治療

治療原理為抑制胃酸分泌、強(qiáng)化黏膜防御能力和抗Hp治療。3.2.1

抗酸和抑酸劑

H2受體拮抗劑(H2RA)治療中選用1種，療程亂8周，此后改為維持治療。西咪替丁(甲氰咪胍、泰胃美)10～15mg/(kg·d)，分4次于飯前10～30min口服，或按0.29/次，用5%～10%葡萄糖液稀釋后靜脈滴注。雷尼替丁(呋喃硝胺)3～5mg/(k·d)，1次/12h，或每晚睡前1次口服，或?qū)⑸鲜鰟┝糠?～3次，用5%～10%葡萄糖液稀釋后靜脈滴注，腎功能不全者劑量減半。法莫替丁0.9mg/(kg·d)，睡前1次口服，療程2～4周。其他尚有尼扎替丁、羅沙替丁。

質(zhì)子泵抑制劑(PPI)

奧美拉唑(洛賽克)0.6～0.8mg/(kg·d)，清晨頓服，24周為一療程。其他尚有蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑。

中和胃酸藥

目前多采用復(fù)合制劑，以加強(qiáng)療效和減少副作用，劑型以液態(tài)和粉劑較好，片劑欠佳。片劑宜嚼(或研)碎后服用。氫氧化鋁，5歲以上小兒0.15～0.3mg/kg，3次/d，餐后1h服。此外，還可應(yīng)用復(fù)方氫氧化鋁片(胃舒平)、鋁碳酸鎂片(胃達(dá)喜)或復(fù)方碳酸咀嚼片(羅內(nèi))。

前列腺素?cái)M似藥

米索前列醇(喜克潰)副作用多，用于正在服用非甾體類抗炎藥者，預(yù)防和治療胃潰瘍。

G受體拮抗劑

丙谷胺可用于PPI等停藥后的維持治療，抑制胃酸反跳，防止復(fù)發(fā)。3.2.2

胃黏膜保護(hù)劑

①硫糖鋁：10～25mg/(kg·d)，分4次，飯后2h服，療程4～8周。②枸櫞酸鉍鉀(德諾、膠體鉍、CBS)：6～8mg/(kg·d)，分3次口服，療程4～6周。③呋喃唑酮：3～5mg/(kg·d)，分3次口服，療程2周。④柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑：麥滋林-S、替普瑞酮、吉法酯等。3.2.3

抗幽門螺桿菌治療(2000年中華兒科學(xué)會(huì)感染消化組制訂)

藥物與劑量

枸櫞酸鉍鉀6～8mg/(kg·d)口服；阿莫西林30～50mg/(kg·d)分2～3次口服；甲硝唑(滅滴靈)15～20

mg/(kg·d)口服；替硝唑10mg/(kg·d)口服；呋喃唑酮3～5mg/(kg·d)口服；克拉霉素15～20mg/(kg·d)口服。

初期治療

目前，幽門螺桿菌的初期治療強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥，即上述藥物加PPI或H2RA。常用的有以下幾種，初期治療應(yīng)選用有PPI或H2RA的方案：①CBS(4～6周)+H2RA(4～8周)+一種抗生素(阿莫西林4周、甲硝唑2周、替硝唑2周、呋喃唑酮2周或克拉霉素2周)；②PPI(2～4周)+阿莫西林(4周)或克拉霉素(eN)+甲硝唑或替硝唑(2周)；③CBS(4～6周)+阿莫西林(4周)或克拉霉素(2周)+甲硝唑或替硝唑(2周)；④H2RA(4～8周)+阿莫西林(4周)或克拉霉素(2周)+甲硝唑或替硝唑(2周)。

維持治療

停用抗酸藥后可用柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑、丙谷胺維持治療。對(duì)以下病人可繼續(xù)用PPI或H2RA維持治療：①多次復(fù)發(fā)；②癥狀持續(xù)不緩解；③有并發(fā)癥；④合并危險(xiǎn)因素，如胃酸高分泌、持續(xù)服非甾體類抗炎藥、Hp感染未根治。3.3

外科治療

如有以下情況者，可考慮外科治療：①上消化道大出血，內(nèi)科治療無(wú)效；②合并有胃腸道急性穿孔；③器質(zhì)性幽門梗阻；④復(fù)發(fā)較頻繁的難治性潰瘍。4療效評(píng)估消化性潰瘍的治療目的在于消除病因、控制癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)治療，十二指腸球部潰瘍可在4～6周愈合，胃潰瘍可在8周愈合，經(jīng)胃鏡或上消化道鋇餐檢查證實(shí)潰瘍愈合后，繼續(xù)藥物治療1年，經(jīng)隨訪3年無(wú)復(fù)發(fā)者為治愈。5預(yù)后評(píng)估本病的預(yù)后良好，關(guān)鍵問(wèn)題不在于潰瘍能不能愈合，而在于是不是會(huì)復(fù)發(fā)。不論用何種藥物治療，潰瘍的復(fù)發(fā)率均可高達(dá)70%左右，這是一個(gè)尚未完全解決的難題。當(dāng)前預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的主要措施是口服抗?jié)兯幬锞S持量，即當(dāng)潰瘍愈合后繼續(xù)服藥半年或1年。6評(píng)述消化性潰瘍基本上是一種內(nèi)科疾病，絕大多數(shù)病人在藥物的治療下潰瘍即可愈合，不需要外科治療，特別是H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用于臨床后，潰瘍病的內(nèi)科治療又有了突破性的進(jìn)展。在內(nèi)科治療中，要特別注意抗?jié)兯幬锏牟涣挤磻?yīng)，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并對(duì)癥治療。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括因服用大量可吸收的堿性藥物的同時(shí)，長(zhǎng)期進(jìn)食牛奶而引起高鈣血癥與代謝性堿中毒；長(zhǎng)期服用西咪替丁可出現(xiàn)白細(xì)胞減少、男性乳房發(fā)育等；抗膽堿能藥物可引起口干、心悸、排尿困難等。還應(yīng)注意一些特殊類型潰瘍，這些患兒的臨床特點(diǎn)缺乏規(guī)律，治療也較困難，如胃和十二指腸復(fù)合性潰瘍、幽門管潰瘍、球后十二指腸潰瘍等。第四節(jié)先天性肥厚性幽門狹窄1概述先天性肥厚性幽門狹窄是由于幽門環(huán)肌肥厚、增生壓迫幽門管引起的上消化道不完全梗阻性疾病。發(fā)病率約1/3000～1/1000，男性多見(jiàn)，男女之比約5:1。遺傳因素和環(huán)境因素在病因?qū)W上起重要作用，寒冷地區(qū)發(fā)病率較溫?zé)釒Ц??；純河拈T環(huán)肌中的腦啡肽、P物質(zhì)和血管活性腸肽這三種肽能神經(jīng)纖維有不同程度的稀疏甚至缺如，或胃腸激素分泌紊亂，導(dǎo)致幽門環(huán)肌持續(xù)收縮，進(jìn)而肥厚增生。2診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1

診斷依據(jù)

①出生后24周開(kāi)始溢乳，逐日加重，呈噴射性嘔吐，多在喂奶后0.5h內(nèi)嘔吐，吐出帶凝塊的乳汁，含膽汁，吐后仍有很強(qiáng)的食欲。由于反復(fù)嘔吐，可引起消瘦、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良。②上腹部可見(jiàn)胃型及胃腸蠕動(dòng)波，多數(shù)可在右上腹捫觸到橄欖形較硬的包塊。③X線碘油或鋇餐造影檢查可見(jiàn)：胃擴(kuò)大；胃蠕動(dòng)增加；胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，12～24h胃內(nèi)仍有鋇劑潴留，造影劑通過(guò)幽門時(shí)間延長(zhǎng)；幽門管窄長(zhǎng)如線狀，向頭側(cè)彎曲。④腹部B超可見(jiàn)幽門環(huán)肌低回聲區(qū)，厚度≥4mm，幽門管長(zhǎng)度≥18mm，狹窄指數(shù)(SI)＞50%。SI=[(肌層厚度×2)÷幽門直徑]×100%。

凡具有以上第①～③項(xiàng)或①③項(xiàng)者，可診斷先天性肥厚性幽門狹窄。第④項(xiàng)可替代第③項(xiàng)。2.2

鑒別診斷2.2.1

幽門痙攣

臨床癥狀相似，但多在生后即出現(xiàn)間歇性嘔吐，非噴射性，量不多，右上腹捫觸不到包塊。X線及B超無(wú)上述改變。用解痙劑治療效果良好。2.2.2

胃食管反流

非噴射性嘔吐，腹部未觸及包塊，采用前傾俯臥位和稠厚食物喂養(yǎng)可使嘔吐減輕。食管鋇餐、食管測(cè)壓及pH值監(jiān)測(cè)有助診斷。2.2.3

胃扭轉(zhuǎn)

生后數(shù)周出現(xiàn)嘔吐，移動(dòng)體位時(shí)嘔吐加劇，腹部無(wú)陽(yáng)性體征。X線鋇餐見(jiàn)：①食管與胃黏膜有交叉現(xiàn)象；②胃大彎位于小彎之上；③幽門竇的位置高干十二指腸球部；④雙胃泡、雙液平面；⑤食管腹段延長(zhǎng)，且開(kāi)口于胃下方。3治療方案本病一旦確診后應(yīng)盡早進(jìn)行外科治療。①術(shù)前24～8h準(zhǔn)備：用1份10%葡萄糖液+1份生理鹽水靜脈滴注糾正脫水；根據(jù)脫水程度計(jì)算補(bǔ)液量，糾正失水和電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充鉀鹽；營(yíng)養(yǎng)不良者給靜脈營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血和低蛋白血癥。②幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)：手術(shù)方法簡(jiǎn)便，效果良好。4療效評(píng)估治愈標(biāo)準(zhǔn)：梗阻解除，哺乳良好，營(yíng)養(yǎng)改善；手術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，切口愈合良好。好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療后癥狀緩解。5預(yù)后評(píng)估本病預(yù)后良好，手術(shù)痊愈率達(dá)99%，手術(shù)治療的近、遠(yuǎn)期效果均較好，開(kāi)始進(jìn)奶后營(yíng)養(yǎng)狀況很快改善，體重迅速增加。長(zhǎng)期隨訪生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒相仿。死亡率已降至1%以下。6評(píng)述出生后嘔吐給予解痙劑阿托品無(wú)效時(shí)，應(yīng)及早行X線碘油或鋇餐造影，確診后及早手術(shù)效果較好。近年來(lái)，通過(guò)腹腔鏡行幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)，創(chuàng)傷更小。第五節(jié)腸套疊1概述腸套疊是部分腸管及其腸系膜套入鄰近腸腔所致的一種絞窄性腸梗阻，是嬰兒期最常見(jiàn)的急腹癥之一，以4～10個(gè)月嬰兒最為多見(jiàn)，2歲以后漸減，男孩發(fā)病率大約是女孩的2～3倍。病因可能與嬰兒回盲部系膜固定未完善、活動(dòng)度較大、病毒感染引起回腸末端腸壁Peyer淋巴結(jié)肥厚，在腸腔內(nèi)形成突起，隨著腸蠕動(dòng)推進(jìn)，導(dǎo)致腸套疊。美克爾憩室、息肉、腫瘤等均可牽引腸壁而發(fā)生腸套疊。飲食改變、腹瀉常是誘因。根據(jù)腸套疊部位不同，可分為回盲型、回結(jié)型、回回結(jié)型、小腸型、結(jié)腸型和多發(fā)型。2診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1

診斷依據(jù)

①小兒突然啼哭不安，陣發(fā)性劇烈腹痛，屈膝縮腹，面色蒼白，數(shù)分鐘后緩解，不久又同樣發(fā)作?？捎袊I吐。②右上腹可摸到臘腸樣可活動(dòng)的腫塊，質(zhì)較硬。③可排果醬樣黏液血便，或直腸指診指套染血或有果醬樣便排出。④立位X線腹透或腹部平片示腸腔積氣和氣液平面?？諝夤嗄c時(shí)，注氣壓力6.7～8kPa(50～60mmHg)，緩慢注入，透視下見(jiàn)杯口陰影，能清楚看見(jiàn)套疊頭的塊影。凡具有上述第①②或①③或①～③項(xiàng)，排除細(xì)菌性痢疾等需要鑒別的疾病后，可臨床診斷為腸套疊。如同時(shí)具有第④項(xiàng)，則可確診本病。2.2

鑒別診斷2.2.1

細(xì)菌性痢疾

夏季多發(fā)，黏液膿血便，里急后重。大便常規(guī)見(jiàn)成堆膿細(xì)胞；細(xì)菌培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)。2.2.2

蛔蟲(chóng)性腸梗阻

癥狀與腸套疊相似，嬰兒少見(jiàn)，無(wú)血便。腫塊多在臍周及臍下，呈條狀。2.2.3

過(guò)敏性紫癜

有陣發(fā)腹痛、嘔吐、便血，大多發(fā)生于學(xué)齡期兒童，伴有出血性皮疹、膝關(guān)節(jié)腫痛，部分病例有血尿。該病由于腸功能紊亂和腸壁血腫，可并發(fā)腸套疊。3治療方案3.1

一般治療

暫禁食，空氣灌腸6～8h復(fù)位成功后進(jìn)流質(zhì)，漸過(guò)渡到正常飲食。3.2

基本治療3.2.1

空氣灌腸復(fù)位

適用于發(fā)病48h內(nèi)，全身情況良好、無(wú)腹膜刺激征及嚴(yán)重腹脹者。將氣囊肛管置入直腸內(nèi)，用自動(dòng)控制壓力儀，將壓力從8kPa(60mmHg)逐漸調(diào)高，≤12kPa(90mmHg)，見(jiàn)到套疊影逆行推進(jìn)，由大變小至消失，大量氣體進(jìn)入回腸，提示復(fù)位成功。灌腸后口服0.5～1g藥用炭，6～8h有炭末排出，表示腸套疊已整復(fù)。3.2.2

手術(shù)復(fù)位

空氣灌腸失敗，病程超過(guò)48h或有明顯腹脹及腹膜刺激征者，應(yīng)急癥手術(shù)，根據(jù)病情選擇行腸套疊復(fù)位、腸切除吻合術(shù)或腸造瘺術(shù)等。4療效評(píng)估治愈標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療后腹痛消失，糞便及飲食正常，手術(shù)后無(wú)并癥。5預(yù)后評(píng)估本病預(yù)后良好，空氣灌腸復(fù)位率90%～95%。空氣灌腸復(fù)位后，部分患兒會(huì)有反復(fù)發(fā)作，除有腸器質(zhì)性病變或短期內(nèi)反復(fù)多次發(fā)作須行手術(shù)腸固定外，大多患兒可早期發(fā)現(xiàn)并保守治療。病程較長(zhǎng)，有休克、腸壞死、腸穿孔者，也有可能死亡。6評(píng)述嬰兒突然哭鬧不安，注意檢查腹部有無(wú)包塊，立位腹透有腸梗阻的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即行空氣灌腸復(fù)位。注氣壓力不能＞12kPa。復(fù)位后，飲食中的蛋白質(zhì)含量不宜過(guò)多，以免影響腸功能，導(dǎo)致腸套疊復(fù)發(fā)第六節(jié)先天性巨結(jié)腸1概述先天性巨結(jié)腸是多基因遺傳病，為遺傳基因與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。本病的發(fā)生主要是由于各種原因使胚胎期神經(jīng)節(jié)細(xì)胞在消化道移行受阻，遠(yuǎn)端腸管缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞而發(fā)生痙攣性收縮，致使腸內(nèi)容物通過(guò)發(fā)生障礙，近單曲腸管繼發(fā)性擴(kuò)張而形成巨結(jié)腸。根據(jù)缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的病變腸段狹窄段的長(zhǎng)度，本病可分為短段型、常見(jiàn)型、長(zhǎng)段型、全結(jié)腸型。2診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1臨床表現(xiàn)2.1.1

癥狀

新生兒在出生后36～48h無(wú)胎糞排出或僅排出少量，持續(xù)2～3d尚未排凈，同時(shí)出現(xiàn)腹脹和嘔吐。以后即有頑固性便秘，不灌腸不排便，腹脹逐日加重。病程中可并發(fā)小腸結(jié)腸炎，經(jīng)常便秘突然轉(zhuǎn)為腹瀉，排出大量奇臭的水樣便，伴有腹脹、高熱、嚴(yán)重脫水及電解質(zhì)紊亂，中毒癥狀嚴(yán)重，全身情況急劇惡化。2.1.2

直腸指檢

新生兒期直腸指檢，當(dāng)手指退出時(shí)，出現(xiàn)爆發(fā)性肛門大量排氣、排便，腹脹即有所緩解。兒童期指檢，直腸壺腹部空虛；短段型病例直腸內(nèi)充滿糞便。2.1.3

腹部直立位平片

結(jié)腸低位腸梗阻的征象，近端結(jié)腸擴(kuò)張，盆腔無(wú)氣體。2.1.4

鋇劑灌腸攝片

直腸、乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端狹窄，乙狀結(jié)腸近端及橫結(jié)腸有明顯的擴(kuò)張，12～24h后復(fù)查拍片，可見(jiàn)鋇劑滯留。2.1.5

肛管直腸測(cè)壓法

內(nèi)括約肌發(fā)生明顯收縮，壓力增高，其收縮時(shí)間較外括約肌為長(zhǎng)。此法在2周內(nèi)新生兒可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，故不適用于2周內(nèi)新生兒。2.1.6

直腸黏膜吸引活檢

在距肛門5～6cm直腸后壁吸引摘取小塊黏膜和黏膜下層組織，連續(xù)切片，確定無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，依此診斷。2.1.7

直腸粘膜組織化學(xué)檢查

直腸黏膜乙酰膽堿含量與膽堿酯酶活性顯著增強(qiáng)。典型病例具有上述第1～4項(xiàng)，可以確定診斷。個(gè)別病例癥狀、X線檢查不典型者，即不全有第1～4項(xiàng)者，須觀察一段過(guò)程重復(fù)檢查；或采取第5～7項(xiàng)中之一的診斷方法，符合1項(xiàng)即可確診。2.2鑒別診斷2.2.1

新生兒先天性巨結(jié)腸鑒別診斷

胎糞性便秘

臨床頰似本病，但是一種暫時(shí)現(xiàn)象，當(dāng)胎糞排凈后即不會(huì)再發(fā)生便秘。

先天性腸閉鎖

直腸指檢無(wú)胎糞排出或僅有少量灰白色黏液排出。鋇劑檢查顯示結(jié)腸細(xì)小，呈胎兒型結(jié)腸。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

多發(fā)生于早產(chǎn)兒，一般情況嚴(yán)重，且有血便，而生后無(wú)排胎糞延遲的病史。2.2.2

嬰幼兒和兒童期先天性巨結(jié)腸鑒別診斷

特發(fā)性巨結(jié)腸

該病便秘出現(xiàn)較晚，多在兒童期，且程度輕，保守療法可維持正常生活。肛管直腸測(cè)壓有正常反射，直腸黏膜有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。

繼發(fā)性巨結(jié)腸

在肛門直腸末端有器質(zhì)性改變，如先天性肛門直腸狹窄、直腸外腫瘤壓迫所致排便困難，結(jié)腸繼發(fā)性擴(kuò)張。直腸指檢可確診。3治療方案3.1

結(jié)腸灌洗法

適用于診斷尚未肯定的病例，或已確診作為手術(shù)前準(zhǔn)備的手段。操作前應(yīng)閱X線片了解病變范圍，選擇韌性適宜的肛管，緩慢輕巧地插至擴(kuò)張的結(jié)腸內(nèi)，要用溫的等滲鹽水，多次來(lái)回沖洗，每次排出量要與注入量相等或稍多，同時(shí)輕柔按摩腹部，以助糞便排出。定時(shí)灌腸1～2次/d，灌腸后腹脹不改善時(shí)，應(yīng)保留肛管。切忌用清水灌腸。3.2

并發(fā)小腸結(jié)腸炎的治療

靜脈大量輸液糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用廣譜抗生素和甲硝唑。禁食、胃腸減壓，溫鹽水清潔灌腸，2～3次/d，留置肛管。必要時(shí)可做回腸造口術(shù)或結(jié)腸造口術(shù)。3.3

根治手術(shù)

對(duì)體重＞3kg、全身情況良好者，一旦診斷明確，應(yīng)盡早施行根治術(shù)。3.4

擴(kuò)肛治療

對(duì)短段型病例，可在麻醉下強(qiáng)力擴(kuò)張肛門括約肌，再每日擴(kuò)肛，連續(xù)3～6個(gè)月。逐日增加緩瀉劑，輔以灌腸，定期隨訪。3.5

結(jié)腸造口術(shù)

對(duì)合并小腸結(jié)腸炎不能控制者，合并營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、高熱而不能耐受根治術(shù)者，或并發(fā)結(jié)腸穿孔者，尤其是新生兒病例，宜早日施行結(jié)腸造口術(shù)。待年齡稍大、病情控制后，進(jìn)行根治手術(shù)。3.6

隨訪

每3個(gè)月隨訪，了解排便情況，有無(wú)便秘、腹瀉、大便失禁等，進(jìn)行直腸指檢，必要時(shí)指導(dǎo)擴(kuò)肛、灌腸及排便訓(xùn)練。4療效評(píng)估對(duì)于先天性巨結(jié)腸癥治療的療效評(píng)價(jià)，以能否解除便秘、嘔吐、腹脹為主要指標(biāo)。3個(gè)月隨訪中便秘、嘔吐、腹脹消失為治愈。5預(yù)后評(píng)估本病經(jīng)適當(dāng)保守治療，選擇合適時(shí)機(jī)行根治術(shù)者，預(yù)后一般較好。并發(fā)小腸結(jié)腸炎時(shí)，預(yù)后不良。6評(píng)述保守治療只能暫時(shí)解決排便、嘔吐、腹脹，并發(fā)小腸結(jié)腸炎時(shí)，須加強(qiáng)靜脈補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂，輸血、血漿等以加強(qiáng)支持治療。對(duì)于適合的病人，盡早行根治術(shù)是較好的選擇。對(duì)于短段型病例，可每日擴(kuò)肛治療，定期隨訪，以觀察進(jìn)展情況。第七節(jié)小兒腹瀉1概述小兒腹瀉由多種病原、多種因素引起的以大便次數(shù)增多、大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組疾病。嚴(yán)重者常引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，甚至死亡。本病是兒科常見(jiàn)病、多發(fā)病，尤其以2歲以下嬰幼兒多見(jiàn)。本病以糞-口途徑傳播為主，可呈流行性，但多數(shù)為散發(fā)，四季均可發(fā)病。由輪狀病毒感染所致者多見(jiàn)于秋冬季節(jié)，大腸桿菌感染等引起者以夏季多見(jiàn)。1992年我國(guó)腹瀉病診斷冶療方案將腹瀉病分為感染性(包括病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等感染)和非感染性(包括食餌性、癥狀性、過(guò)敏性和其他原因)萌大類。本病發(fā)病機(jī)制兇病因而異，分為分泌性、滲出性、滲透性和腸道功能異常4種類型。2診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1

病情分型診斷2.1.1

輕型腹瀉

起病可急可緩，精神尚好，以胃腸道癥狀為主，大便＜10次/d，為黃色或黃綠色稀水便，有時(shí)伴少量黏液，量不多，偶有嘔吐，無(wú)明顯脫水及全身中毒癥狀。2.1.2

重型腹瀉

常急性起病，大便≥10次/d，除有較重的胃腸道癥狀外，還有明顯水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂表現(xiàn)及全身中毒癥狀。2.2

脫水程度及性質(zhì)的判斷

脫水程度分輕、中、重度(表1)；脫水性質(zhì)分等滲、低滲和高滲性脫水(表2)，臨床以等滲性脫水最多見(jiàn)。表1

脫水的臨床分度程度失水占體的百分?jǐn)?shù)(%)眼窩、前囟眼淚口干尿量皮膚彈性周圍循環(huán)輕度5稍凹有稍干稍少好正常中度＜10凹陷較明顯少較明顯明顯少較差肢冷重度≥10凹陷明顯無(wú)明顯極少或無(wú)極差血壓低或休克表2

脫水的性質(zhì)分類性質(zhì)血清鈉(mmol/L)口渴尿量尿比重精神常見(jiàn)病例等滲130～150有少稍高萎靡≥3月齡、原健康小兒的急性病例低滲＜130不顯不少低萎靡伴有營(yíng)養(yǎng)不良的腹瀉或遷延性、慢性腹瀉高滲＞150顯著極少高煩躁＜3月齡的腹瀉或高熱不補(bǔ)水的肺炎2.3

電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡的判斷2.3.1

代謝性酸中毒

①輕度酸中毒：血HCO3-為13～18mmol/L。②中度酸中毒：血HCO3-為9～13mmol/L。③重度酸中毒：血HCO3-＜9mmol/L。輕者癥狀不明顯，常被原發(fā)病所掩蓋；重者表現(xiàn)為精神萎靡，唇周灰暗或口唇櫻桃紅色，呼吸增快或深長(zhǎng)。新生兒、小嬰兒酸中毒時(shí)，呼吸改變常不典型，僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等癥狀。2.3.2

低鉀血癥

血清鉀＜3.5mmol/L，表現(xiàn)為精神萎靡、肌張力減低、心音低鈍、心律失常、腹脹、腸鳴音減少或消失、腱反射減弱或消失。心電圖出現(xiàn)T波低平、倒置，S-T段下移，Q-T間期延長(zhǎng)，U波增大。2.3.3

低鈣和低鎂血癥

血清鈣＜1.9mmol/L，血清鎂＜0.65mmol/L。兩者常同時(shí)存在，表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增強(qiáng)、手足抽搐、驚厥或震顫?；顒?dòng)性佝僂病和營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉患兒更多見(jiàn)。2.4

腹瀉的分類診斷

①急性腹瀉：病程＜2周。②遷延性腹瀉：病程2周～2個(gè)月。③慢性腹瀉：病程＞2個(gè)月。2.5

不同病原所致腸炎的臨床診斷2.5.1

輪狀病毒腸炎

①秋冬季多見(jiàn)。起病急，常伴上呼吸道感染癥狀，大便為蛋花湯樣或黃色水樣便，有少量黏液。鏡檢白細(xì)胞偶見(jiàn)或無(wú)，常并發(fā)脫水和酸中毒等。病程約3～8d。②用酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定(ELISA)法檢測(cè)血中輪狀病毒-IgM陽(yáng)性，或用電鏡或免疫電鏡檢測(cè)糞便中輪狀病毒陽(yáng)性，或用ELISA法檢測(cè)糞便中的病毒抗原陽(yáng)性，或聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)或核酸探針技術(shù)檢測(cè)糞便中病毒核酸陽(yáng)性。2.5.2

致病性大腸桿菌腸炎

①好發(fā)生于5～8月份。起病較慢，大便腥臭，蛋花湯樣或黃綠色，有黏液。鏡檢有脂肪球、黏液和少量白細(xì)胞。重癥可伴發(fā)熱、脫水及電解質(zhì)紊亂。病程1～2周。②大便細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌。2.5.3

產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎

①好發(fā)生于5～8月份。起病較急。大便呈水樣或蛋花樣，混有黏液，量多。鏡檢無(wú)白細(xì)胞。常伴脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。病程3～7d。②大便細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌。2.5.4

侵襲性大腸桿菌腸炎

①起病急。腹瀉頻繁，大便呈黏胨狀帶膿血。鏡檢白細(xì)胞多，可見(jiàn)紅細(xì)胞及吞噬細(xì)胞。常伴高熱、惡心、嘔吐、腹痛、里急后重等中毒癥狀。②大便細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌。2.5.5

空腸彎曲茵腸炎

①全年均可發(fā)病，但多見(jiàn)于夏季。起病急。大便呈黏液或膿血便，有腥臭。鏡檢見(jiàn)大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞。多伴發(fā)熱、腹痛、脫水、酸中毒，亦可并發(fā)多器官功能損害。②大便細(xì)菌培養(yǎng)出空腸彎曲菌。2.5.6

鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎

①全年均可發(fā)生，但夏秋季多見(jiàn)。以2歲內(nèi)嬰幼兒，尤以新生兒及嬰兒發(fā)病最常見(jiàn)。發(fā)病較急，大便稀糊狀帶有黏胨或膿血，性質(zhì)多變，有特殊臭味。鏡槍有紅、白細(xì)胞。嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒及全身中毒癥狀。亦可并發(fā)敗血癥等。病程遷延。②大便細(xì)菌培養(yǎng)出鼠傷寒沙門菌。2.5.7

真菌性腸炎

①多發(fā)生于營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下或長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素者。多為白色念珠菌所致。大便黃稀多泡沫，有時(shí)呈豆腐渣樣帶黏液。常伴有鵝口瘡。②鏡檢可見(jiàn)真菌孢子及菌絲或大便真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。2.6

鑒別診斷2.6.1

生理性腹瀉

多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)母乳喂養(yǎng)兒。此類小兒外觀虛胖，常伴有濕疹。生后不久大便次數(shù)即較多且稀薄，呈黃綠色，不伴其他癥狀，亦不影響生長(zhǎng)發(fā)育。喂養(yǎng)至添加輔食后可自愈。2.6.2

急性壞死性腸炎

本病具有腹痛、腹脹、便血、高熱及嘔吐等5大癥狀。早期大便呈黃稀便，以后出現(xiàn)典型的赤豆湯樣血便，隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。腹脹多較嚴(yán)重，可早期出現(xiàn)休克，甚至昏迷。2.6.3

細(xì)菌性痢疾

常有菌痢接觸史或飲食不潔史，臨床表現(xiàn)與侵襲性細(xì)菌腸炎類似，大便細(xì)菌培養(yǎng)有痢疾桿菌。3治療方案3.1

一般治療

包括加強(qiáng)護(hù)理、注意消毒隔離、觀察病情等。調(diào)整飲食、繼續(xù)進(jìn)食，以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食。人工喂養(yǎng)者可喂以等量米湯或稀釋牛奶。嚴(yán)重嘔吐者暫禁食4～6h，但不禁飲。病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，可暫停乳類喂養(yǎng)，改用豆制代乳品或發(fā)酵奶，或用去乳