醫(yī)院臨床護理文書管理制度一、制度目的為了規(guī)范醫(yī)院臨床護理文書管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，本制度制定。二、適用范圍適用于醫(yī)院各級護理部門管理臨床護理文書。三、制度內(nèi)容1.文書名稱各臨床科室和護理部門應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定標準統(tǒng)一命名，避免使用不規(guī)范的名稱，以避免誤解及誤診，但如遇特殊情況可以經(jīng)過有關(guān)部門批準。2.文書書寫（1）臨床護理文書應(yīng)規(guī)范、規(guī)格統(tǒng)一、字跡清楚、不得有涂改、污損，其中含有插入字或符號的，應(yīng)在上面加印責(zé)任者、時間和原因；（2）文書應(yīng)按照規(guī)定填寫，文書格式應(yīng)為黑色或藍色墨水鋼筆或簽字筆，各用途表格應(yīng)制定統(tǒng)一規(guī)范；（3）臨床護理文書書寫人應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)水平，書寫時應(yīng)遵守流程規(guī)定，書寫時不得在患者或患者家屬未授權(quán)的情況下披露有關(guān)內(nèi)容。3.臨床護理文書歸檔和保管（1）臨床護理文書歸檔時，應(yīng)按時歸檔，文書資料不得混在其他科室、其他級別文件中存放。歸檔文書必須注明年月日、存檔科室、責(zé)任人及其聯(lián)系電話等主要情況，有相關(guān)業(yè)務(wù)管理規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)與業(yè)務(wù)管理規(guī)定相銜接。（2）臨床護理文書應(yīng)安全保管，不得泄露破壞，根據(jù)保密性等級要求進行保密處理，沒有特殊需要的，原則上不得離開醫(yī)院借用，沒有特殊需要的，在實行手工管理文書時，不得存放于管理人員辦公室、輪班室、公用機房。4.臨床護理文書查閱和修改（1）查閱范圍：根據(jù)工作需要，文書歸屬科室及上級管理部門負責(zé)人可以查閱和調(diào)閱；對于與病情診斷有關(guān)的資料，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)人員咨詢查詢，自行研究以后再進行記錄。（2）文書修改：臨床護理人員發(fā)現(xiàn)文書有錯誤，應(yīng)及時進行更正，修改要注明修改時間和按什么標準進行的修改。（3）查閱和整理需求：各級管理人員、醫(yī)務(wù)人員、司法機關(guān)、社會團體以及公民查閱和整理臨床護理文書的需求，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提出申請，接受臨床護理部門審核并確定，必須取得同意之后方可進行。5.制度執(zhí)行該制度由醫(yī)院質(zhì)量安全領(lǐng)導(dǎo)小組監(jiān)督執(zhí)行。四、制度責(zé)任（1）醫(yī)院質(zhì)量安全領(lǐng)導(dǎo)小組對執(zhí)行本制度負總責(zé)；（2）醫(yī)院各級護理部門負責(zé)人對本制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督，并定期向醫(yī)院質(zhì)量安全領(lǐng)導(dǎo)小組匯報；（3）醫(yī)院臨床護理人員應(yīng)嚴格按照本制度執(zhí)行，如有違反，將嚴肅處理。五、制度修訂本制度的修訂應(yīng)按照手續(xù)和程序進行，制度的修訂應(yīng)報院領(lǐng)導(dǎo)小組審核批準后實施。六、附則本制度自頒布之日起生效，以前已頒