中國普通外科圍手術(shù)期血栓預防與管理指南（最全版）隨著人口老齡化不斷進展和心血管疾病發(fā)病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和處理逐漸受到各學科關(guān)注和重視。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞癥（pulmonaryembolismPE和深靜脈血栓形（deepveinthrombosisDVT，PE和DVT是同一疾病不同階段和不同部位的兩種臨床表現(xiàn)，二者統(tǒng)稱為VTE。外科病人術(shù)前活動減少、術(shù)中制動和術(shù)后長期臥床均會導致靜脈血流明顯減慢；麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷促使組織因子釋放，直接激活外源性凝血系統(tǒng)，導致高凝狀態(tài)或血栓形成；病人自身因素，如高齡、肥胖、惡性腫瘤等，這些因素均可使VTE發(fā)生風險增加。此外，越來越多的病人在接受普通外科手術(shù)的同時使用抗栓藥物，常見的情況如機械瓣膜置換術(shù)后、慢性心房顫動、冠心病支架置入術(shù)后等心臟疾病以及周圍血管疾病。對于長期服用抗栓藥物并需要行普通外科手術(shù)的病人，外科醫(yī)師應對病人進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果決定圍手術(shù)期的抗栓藥物管理。為規(guī)范和推動我國普通外科圍手術(shù)期病人血栓管理實踐2015年11月，由中華醫(yī)學會外科學分會牽頭，依據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)，參考相關(guān)學科專家意見和已有工作基礎［1］，制定《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預防和管理指南》，希望對國內(nèi)廣大臨床醫(yī)師有所幫助。第一部分圍手術(shù)期VTE預防1概述1.1普通外科病人VTE發(fā)生率VTE是外科手術(shù)常見并發(fā)癥。如無預防措施，普通外科手術(shù)病人DVT發(fā)生率為10%～40［2大型手術(shù)病人當同時具有多種VTE風險因素時（年齡＞40歲、VTE病史、腫瘤等），致死性PE發(fā)生率高達5［3亞洲人群中普通外科未進行抗凝預防的手術(shù)病人DVT發(fā)生率為13%，癥狀性PE發(fā)生率為1%［4］。日本相關(guān)調(diào)查顯示，腹部大手術(shù)病人僅使用彈力襪或彈力繃帶預防者靜脈造影檢出VTE發(fā)生率為24.3%［5］。我國最近一項單中心對照研究數(shù)據(jù)表明，普通外科未使用預防措施的病人術(shù)后DVT發(fā)生率為6.1%，PE為1.4%［6］。VTE發(fā)生率與手術(shù)復雜程度及時間長短相關(guān)，脾切除術(shù)、肝臟手術(shù)和胰腺手術(shù)較高乳腺手術(shù)和闌尾/膽囊切除術(shù)相對較［7-8。腫瘤病人圍手術(shù)期的VTE風險還與腫瘤類型、輔助放化療、靜脈置管等因素相關(guān)［9-11］。有證據(jù)顯示，如采取合適的預防措施，DVT相對風險可降低50%～60%，PE相對風險可降低近2/3［12-13］。1.2普通外科病人VIE危險因素任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險因素。危險因素主要分為病人個體相關(guān)因素和手術(shù)操作因素。（1）病人個體相關(guān)因素：高齡、VTE病史、惡性腫瘤及其治療史（使用激素、放化療）、妊娠或產(chǎn)后、肥胖、膿毒血癥、炎癥性腸病、腎病綜合征、遺傳性或獲得性易栓癥、癱瘓、制動、中心靜脈置管、促紅細胞生成藥物、口服避孕藥等；（2）手術(shù)操作相關(guān)因素：手術(shù)時間、手術(shù)類型、麻醉方式等。腹盆腔開放性手術(shù)、惡性腫瘤手術(shù)VTE發(fā)生風險較高全身麻醉的VTE發(fā)生風險比椎管內(nèi)和硬膜外麻醉高。2普通外科病人VTE預防指征與方法臨床醫(yī)師應對普通外科手術(shù)病人進行VTE風險和出血風險評估，并根據(jù)評估結(jié)果考慮是否需要以及如何進行VTE預防VTE危險因素包括病人因素和手術(shù)操作因素，具體見表１。出血危險因素包括一般危險因素（如活動性大出血、既往大出血史、重度肝腎功能不全、血小板減少癥、伴隨使用抗栓或溶栓藥物等）和手術(shù)操作相關(guān)危險因素（如惡性腫瘤、手術(shù)步驟復雜或解剖結(jié)構(gòu)復雜、多處吻合口、肝臟切除、術(shù)前血紅蛋白或血小板水平低等）。2.1VTE風險評估工具推薦使用Caprini模型［14］對普通外科病人進行VTE風險評估（見表1）。評估流程為：（1）計算病人的風險評分；（2）判斷病人的風險等級（見表2）［8］。2.2VTE預防方法推薦2.2.1預防策略建議病人術(shù)后早期下床活動；建議對低危及以上風險的普通外科病人進行VTE預防動態(tài)評估病人的VTE風險及出血風險選擇1種機械或（和）1種藥物預防措施，并及時調(diào)整預防策略。具體推薦見表3。一般手術(shù)病人推薦預防7～14d或直至出院，對腹盆腔惡性腫瘤等VTE高危病人，推薦使用低分子肝素預防4周。對于VTE高風險但無大出血風險的病人，若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考慮使用磺達肝癸鈉或阿司匹林預防對于已確診下肢DVT的普通外科病人，不推薦下腔靜脈濾器置入作為圍手術(shù)期PE常規(guī)預防措施。2.2.2具體使用方法（1）機械預防：①彈力襪。對于下肢DVT初級預防，腳踝水平的壓力建議在18～23mmHg（1mmHg=0.133kPa）。過膝彈力襪優(yōu)于膝下彈力襪。②間歇充氣加壓泵（IPC）。建議每天使用時間至少保證18h。（2）藥物預防：①普通肝素。5000IU皮下注射，2次/d?？稍谛g(shù)前2h開始給藥。②低分子肝素。皮下注射，1次/d。不同的低分子肝素用于普通外科預防VTE的劑量有所不同建議參照藥品說明書給藥。考慮出血風險，目前推薦術(shù)前12h給藥。以依諾肝素為例，對于VTE中等風險的普通外科病人，可術(shù)前12h開始給予2000IU或4000IU皮下注射1次/d于VTE高危病人特別是合并惡性腫瘤的病人建議術(shù)前12h開始給藥4000IU皮下注射1次/d。對于肥胖癥病人，可能需要更大劑量的低分子肝素。③磺達肝癸鈉。2.5mg皮下注射，1次/d。術(shù)后6～8h開始給藥。與低分子肝素相比磺達肝癸鈉雖可進一步降低DVT風險但同時增加大出血風險［15-16］，因此，不建議作為普通外科手術(shù)病人VTE預防的一線用藥。目前尚無新型口服抗凝藥物用于普通外科病人的證據(jù)。根據(jù)普通外科不同類型手術(shù)特點VTE預防建議如下。（1）肝臟外科手術(shù)：除伴有出血性疾病或明顯正在出血的病人外，肝臟切除術(shù)病人應在充分評估出血風險的基礎上，考慮應用VTE藥物預防措施。（2）甲狀腺切除術(shù)：不建議常規(guī)使用抗凝藥物預防。3預防禁忌證3.1機械預防禁忌證（1）彈力襪：①腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）；②下肢血管患嚴重動脈硬化或其他缺血性血管疾病；③腿部嚴重畸形；④患肢存在大的開放或引流傷口；⑤心力衰竭；⑥安裝心臟起搏器的病人；⑦肺水腫；⑧腿部嚴重水腫。（2）IPC：下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞，其他禁忌證同彈力襪。3.2藥物預防禁忌證（1）肝素類藥物：活動性出血、活動性消化道潰瘍、凝血功能障礙、惡性高血壓、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴重肝腎功能損害、既往有肝素誘導的血小板減少癥（HIT）及對肝素過敏者。（2）磺達肝癸鈉：對磺達肝癸鈉過敏，肌酐清除率＜20mL/min，除可用于有血小板減少癥病史的病人外，其余禁忌證同肝素。4使用肝素類藥物注意事項（1）密切觀察出血并發(fā)癥和嚴重出血危險，一旦發(fā)生，除立即停用外，可靜脈注射硫酸魚精蛋白糾正凝血障礙，處理原則參考表4?？筛鶕?jù)病人凝血指標調(diào)整劑量。（2）普通肝素用藥期間對年齡＞75歲、腎功能不全、進展期腫瘤等出血風險較高的人群應監(jiān)測活化的部分凝血酶原時間（aPTT以調(diào)整劑量。（3）使用低分子肝素時，對于嚴重腎功能不全病人建議選擇普通肝素預防。對肌酐清除率＜30mL/min的病人，建議減量。（4）每2～3d監(jiān)測血小板計數(shù)，警惕HIT，如血小板計數(shù)下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，應立即停用肝素類藥物。第二部分接受抗栓藥物治療的普通外科病人圍手術(shù)期血栓管理對于長期服用抗栓藥物并需要行普通外科手術(shù)的病人，藥物導致的凝血功能障礙會影響圍手術(shù)期的安全應該對病人實施多學科評估，并根據(jù)評估結(jié)果決定圍手術(shù)期是否應該暫?？顾ㄋ幬?，以及暫停藥物期間是否需要進行橋接抗栓治療。1接受抗凝藥物治療病人圍手術(shù)期藥物管理1.1基本原則按照血栓栓塞發(fā)生風險將病人分為高危、中危、低危。高危是指年血栓栓塞風險＞10％，中危是指年血栓栓塞風險5%～10％，低危是指年血栓栓塞風險為<5％。心臟機械瓣膜置換術(shù)后、房顫VTE病人血栓風險分層及橋接抗凝推薦意見見表5~7。根據(jù)手術(shù)類型評估出血風險決定是否需要術(shù)前停用抗凝藥物：接受低出血風險手術(shù)的病人，可以繼續(xù)抗凝治療。對于非低出血風險的手術(shù)病人，術(shù)前應暫停抗凝藥物；對正在服用華法林的病人需根據(jù)病人發(fā)生血栓栓塞的風險，決定停藥后是否要行橋接抗凝。常見的手術(shù)及操作出血風險見表8［18］。1.2橋接抗凝劑量（1）治療劑量：依諾肝素1mg/kg2次/d，皮下注射或每日總用量1.5mg/kg；達肝素100IU/kg，2次/d，皮下注射或每日總用量200IU/kg普通肝素靜脈用量保持aPTT1.5～2.0倍于標準aPTT。（2）低劑量（預防劑量）：依諾肝素30mg，2次/d，皮下注射或每日總用量40mg；達肝素每日用量5000IU，皮下注射；普通肝素5000～7500IU，2次/d皮下注射。（3）中間劑量（介于治療和預防劑量之間）：依諾肝素40mg，2次/d，皮下注射。1.3長期口服維生素K拮抗劑（VKA）病人圍手術(shù)期用藥的具體建議［19-20］（1）建議長期服用VKA的病人行普通外科手術(shù)前進行血栓與出血風險評估。（2）低出血風險手術(shù)可不中斷VKA治療，保持國際標準化值（INR）在治療范圍內(nèi)。（3）高出血風險手術(shù)需在中斷VKA治療后，進一步評估其血栓形成的風險。低危病人，一般無須橋接抗凝，如果手術(shù)伴隨明顯的血栓形成風險增加，則應使用橋接抗凝；中危病人，建議給予低劑量或中間劑量的低分子肝素或普通肝素橋接；高危病人，建議采用治療劑量的低分子肝素或普通肝素行橋接抗凝。（4房顫病人建議對于CHADS2評分≤4分的中危和低危病人，在圍手術(shù)期停用VKA治療后可不采取橋接抗［17對于CHADS2評分5～6分的高危病人，仍推薦治療劑量橋接抗凝。（5）術(shù)前停藥方案：術(shù)前5d停用華法林，術(shù)前1d監(jiān)測INR，若INR仍延（>1.5但病人須及早手術(shù)則口服小劑量維生素（1～2mg）使INR盡快恢復正常。（6橋接抗凝時間一般在停用華法林后第2天啟用普通肝素或低分子肝素治療，術(shù)前4～6h停用普通肝素，術(shù)前20～24h停用低分子肝素。術(shù)后根據(jù)不同出血風險選擇24～72h開始使用普通肝素或低分子肝素，對于出血風險高的大手術(shù)，普通肝素或低分子肝素在術(shù)后48～72h恢復。（7術(shù)后病人血流動力學穩(wěn)定應12～24h恢復華法林治（常用劑量，一般在手術(shù)當晚或第2當INR達到2或以上時，停用肝素類藥物。1.4服用新型口服抗凝藥病人的藥物調(diào)整［18，21-22］常見的新型口服抗凝藥（NOAC）有兩類：直接凝血酶抑制劑（如達比加群酯）和Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班）。（1）由于此類藥物半衰期較短，生物活性具有明確的“開關(guān)”效應，因此，大多不需要肝素橋接治療（2）正在服用新型口服抗凝藥的病人如果接受擇期手術(shù)，應根據(jù)手術(shù)本身創(chuàng)傷的大小及出血的風險和后果決定何時停藥，何時恢復服用（3）具體推薦：①一般出血風險類手術(shù)可在停藥48h后手術(shù)。②高出血風險手術(shù)的病人，需停藥72h后手術(shù)。③除考慮手術(shù)出血風險，腎功能減退的病人可能需要術(shù)前停藥更長時間對于主要經(jīng)腎臟排泄的NOAC術(shù)前停藥時間還需考慮病人腎功能情況。④大多數(shù)外科手術(shù)和操作，應在手術(shù)后1～2（有些病人須延遲到術(shù)后3～5d）出血風險下降后再開始服用NOAC。⑤對于大多數(shù)手術(shù)類型，術(shù)后48～72h如直接使用完整劑量利伐沙班可能會增加出血風險，建議開始減量至10～15mg1次/（血栓風險高使用15mg），72h內(nèi)恢復至完整劑量20mg。2接受抗血小板治療病人圍手術(shù)期藥物管理2.1圍手術(shù)期心血管風險評估建議對手術(shù)病人進行心血管風險評估。對于已知或具有高風險心臟疾病病人接受高風險手術(shù)時應由多學科專家團隊進行術(shù)前評估。不同類型手術(shù)術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生不良心血管事件（心源性猝死或心肌梗死）的風險見表9［23］。2.2服用抗血小板單藥病人藥物管理策略（1）出血風險低的小手術(shù)，可以不停用抗血小板藥物［24-25。（2）服用阿司匹林單藥的病人：①心血管事件低危者，術(shù)前7～10d停用，術(shù)后24h恢復。②心血管事件中至高危者，可不停藥，但需注意出血風險。③術(shù)中血流動力學很難控制者，術(shù)前可考慮暫時停用阿司匹林治療。（3）服用P2Y12阻滯劑單藥的病人，如不伴嚴重心血管缺血風險，可考慮停用替格瑞洛或氯吡格雷5d后再手術(shù)，或停用普拉格雷7d后再手術(shù)。2.3服用雙聯(lián)抗血小板藥物的冠脈支架置入病人藥物管理策略（1推遲外科手術(shù)至金屬裸支架植入后至少6周藥物洗脫支架植入后至少6個月，圍手術(shù)期可繼續(xù)服用阿司匹林；術(shù)前5d停用氯吡格雷或替格瑞洛，或術(shù)前7d停用普拉格雷，術(shù)后24h恢復使用。（2）裸支架植入術(shù)后6周內(nèi)或藥物洗脫支架植入術(shù)后6個月內(nèi)需要外科手術(shù)時推薦在手術(shù)前繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療若發(fā)生嚴重出血，可輸注單采血小板或其他止血藥物。目前，尚無證據(jù)表明長期服用抗血小板藥物病人，圍手術(shù)期需用肝素橋接治療有研究提出圍手術(shù)期可使用短效GPⅡb/Ⅲa抑制劑進行橋接，但證據(jù)尚不充分［26］。3長期服用抗凝或抗血小板藥物病人行急診手術(shù)的建議（1）外科醫(yī)師術(shù)前應仔細詢問病史和查體，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有無淤斑，術(shù)前抽血后壓迫是否較易止血等。（2