附件3受限空間作業(yè)危險作業(yè)卡（證）[表4]申請單位申請人作業(yè)卡編號作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)時間作業(yè)方式受限空間內(nèi)清理清掃；受限空間內(nèi)焊接動火；受限空間內(nèi)其他作業(yè)受限空間

作業(yè)負(fù)責(zé)人分包單位

或作業(yè)班組作業(yè)人1作業(yè)人3作業(yè)人5作業(yè)人2作業(yè)人4作業(yè)人6環(huán)境因素

風(fēng)險危害辨識中毒、窒息、觸電序號安全措施條件確認(rèn)確認(rèn)人

場地安全負(fù)責(zé)人1安全隔絕：與受限空間連通的可能危及安全作業(yè)的管道應(yīng)采用插入盲板或拆除一段管道進(jìn)行隔絕；孔、洞已進(jìn)行嚴(yán)密地封堵；受限空間內(nèi)的用電設(shè)備應(yīng)停止運(yùn)行并有效切斷電源，在電源開關(guān)處上鎖并加掛警示牌。是□否□2清洗或置換：作業(yè)前，應(yīng)根據(jù)受限空間盛裝（過）的物料的特性，對受限空間進(jìn)行清洗或置換，并達(dá)到氧氣含量18%-21%；有毒氣體（物質(zhì)）濃度滿足安全標(biāo)準(zhǔn)；可燃?xì)怏w濃度小于爆炸下限（25%）以下。是□否□3通風(fēng)：打開人孔、手孔、料孔、風(fēng)門、煙門等與大氣相通的設(shè)施進(jìn)行自然通風(fēng)，必要時，采取強(qiáng)制通風(fēng)。是□否□4檢測：作業(yè)前30min，對受限空間進(jìn)行氣體采樣分析合格后方可進(jìn)入，分析儀器應(yīng)在校驗(yàn)有效期內(nèi)；樣點(diǎn)有代表性，作業(yè)中至少每2h監(jiān)測一次。涂刷具有揮發(fā)性溶劑的涂料時，連續(xù)分析，并采取強(qiáng)制通風(fēng)措施。監(jiān)測人員無防護(hù)用具不得深入或探入受限空間。是□否□5個人防護(hù)：經(jīng)清洗或置換不能達(dá)到要求時，采取防護(hù)措施方可作業(yè)。（呼吸器具、防護(hù)服、防爆燈具器具、低壓照明，安全帶（繩）等是□否□6照明和器具：受限空間照明電壓應(yīng)小于等于36V，在潮濕容器、狹小容器內(nèi)作業(yè)電壓應(yīng)小于等于12V是□否□7應(yīng)急措施：現(xiàn)場已配備受限空間作業(yè)需要的應(yīng)急救援器材和裝置。是□否□8教育培訓(xùn)：作業(yè)人員和監(jiān)護(hù)人員都已完成受限空間進(jìn)入安全教育培訓(xùn)，了解有效空間危害因素和安全措施，應(yīng)急處置措施。是□否□9其他條件：進(jìn)出受限空間具有安全的通道（梯子或其他工具）是□否□受限空間作業(yè)

監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人已經(jīng)完成受限空間安全交底或培訓(xùn)，明確自身崗位職責(zé)，熟練使用檢測儀器和應(yīng)急設(shè)施設(shè)備，對進(jìn)入受限空間人員進(jìn)行進(jìn)入登記。是□否□監(jiān)護(hù)人簽字：受限空間作業(yè)申請單位

生產(chǎn)部門意見受限空間作業(yè)申請單位安全部門意見受限空間作業(yè)批準(zhǔn)單位

生產(chǎn)部門意見受限空間作業(yè)批準(zhǔn)單位安全部門意見受限空間作業(yè)完成現(xiàn)場

清理和安全確認(rèn)受限空間場地已清理，滿足恢復(fù)生產(chǎn)條件是□否□監(jiān)護(hù)人簽字：受限空間作業(yè)

危險卡關(guān)閉受限空間作業(yè)

負(fù)責(zé)人簽字作業(yè)場地安全

負(fù)責(zé)人簽字說明：

（1）危險作業(yè)卡有效期不大于8小時，作業(yè)每班申請一份，如作業(yè)條件未改變（地點(diǎn)、人員或其他環(huán)境條件），經(jīng)場地安全負(fù)責(zé)人確認(rèn)可延期。

（2）危險作業(yè)卡由建設(shè)項(xiàng)目（經(jīng)營場地）現(xiàn)場危險作業(yè)班組向