室性心律失常的藥物治療哈醫(yī)大二院李天發(fā)治療心律失常的目的：CAST實驗、10萬AMI患者，使心肌梗死后預防性心律失常治療受到質(zhì)疑。目前仍主張只有出現(xiàn)嚴重的臨床病癥或藥物的預防作用肯定超過副作用才給予治療，且以B-受體阻滯劑和類藥物為主?？剐穆墒СＫ幬锓诸?/p>

分類通道效果復極時間藥物舉例IA鈉+阻滯延長奎尼丁丙比胺效果＋＋普魯卡因胺IB鈉+阻滯縮短利多卡因效果＋美西律

IC鈉+阻滯不改變心律平氟卡因作用＋＋＋

II鈣2＋通道不改變β受體阻滯劑III復極K+電流明顯延長胺碘酮溴芐胺VA房室結(jié)Ca2＋阻滯不改變維拉帕米地爾硫卓IVBK＋通道開放不改變腺苷ATP藥物劑量藥代動力學代謝副作用和禁忌癥相互作用和預防利多卡因IV75-10mg,后2-4mg/min，應(yīng)用24-30h單一劑量作用僅數(shù)分鐘，半衰期約2h，快速肝代謝如果肝血流降低（休克，B受體阻滯劑，西米替丁，嚴重心衰）劑量應(yīng)減半，高劑量致中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用）受體阻滯劑減少肝血流而增加血漿水平，西米替?。p少肝血流）美西律口服量100-400mgQ8h，負荷量400mg半衰期=10-12h肝代謝為非活性產(chǎn)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)，胃腸道副作用，心動過速，低血壓酶誘導劑，雙異丙吡胺與B受體阻滯劑，增加茶堿水平苯妥英納IV10-15mg/kg(>1h給入)口服1g,500mg/2d此后400-600mg/d半衰期=24小時肝代謝。肝或腎病需減量低血壓，眩暈，昏睡，牙齦炎，巨細胞貧血，狼瘡，肺浸潤肝酶誘導劑心律平IV2mg/kg,此后2mg/min,口服150-300mg3次/d半衰期=2-10h非代謝者達32hQRS延長，中度負性肌力作用，胃腸道副作用，促心律失常地高辛水平增加，肝酶誘導劑胺碘酮口服負荷劑量為：1200-1600mg/d維持量200-400mg/d，（有時需減量），亦可IV應(yīng)用半衰期=25-110小時，肝代謝，脂溶性體內(nèi)分布廣，皮膚排泄，膽道淚腺排泄副作用復雜，包括肺纖維化，QT延長，尖端扭轉(zhuǎn)室速不常見與IA類合用增加尖端扭轉(zhuǎn)室速發(fā)生率，B受體阻滯劑易致結(jié)抑制

ⅠB類藥物抑制快鈉通道〔Ⅰ類藥物典型作用〕縮短非疾病組織的動作電位時間不引起QT間期延長作用于疾病或缺血組織，加重傳導阻滯利多卡因：1.急性心肌梗死和外科手術(shù)有關(guān)的心律失常的常規(guī)用藥。不再預防用藥。2.此藥不能控制慢性反復發(fā)作的室性心律失常。3.利多卡因優(yōu)先用于缺血心肌，存在血鉀高時更有效。因此應(yīng)糾正低鉀以發(fā)揮其最大效果。藥代動力學:大局部在肝微粒體快速去乙基。決定代謝效果的關(guān)鍵是肝血流和肝微粒體活性。劑量：常規(guī)治療給予75-100mg靜脈負荷量，以后以2-4mg/min靜脈輸入24-30h一般3mg/min可預防室顫發(fā)生，但15%病人可發(fā)生嚴重副作用。副作用：一般利多卡因沒有血液動力學抑制的副作用，即使是充血性心衰的病人，很少引起竇房結(jié)的功能或傳導障礙。高濃度靜點3mg/min可導致倦睡麻木語言障礙和眩暈。偶可發(fā)生竇房靜止。藥代動力學

:1.大局部在肝微粒體快速去乙基。決定其代謝和療效的關(guān)鍵是肝血流〔---〕和肝微粒體活性〔---〕。2.負荷量后幾分鐘內(nèi)即快速分布3.劑量：常規(guī)治療給予75-100mg靜脈負荷量，以后以2-4mg/min靜脈輸入24-30h。3mg/min可預防室顫發(fā)生，但15%病人可發(fā)生嚴重副作用。3.副作用：一般利多卡因沒有血液動力學抑制的副作用即使是充血性心衰的病人，很少引起竇房結(jié)的功能或傳導障礙。高濃度靜點3mg/min可導致倦睡，麻木，語言障礙和眩暈。偶可發(fā)生竇房靜止。

藥物相互作用和聯(lián)合用藥使用西咪替丁，普奈洛爾或氟烷的患者利多卡因肝臟去除少，劑量應(yīng)減少。與肝酶誘導劑〔巴比妥類，苯妥英鈉和利福平〕合用時劑量應(yīng)增加。利多卡因無效是否存在低鉀，用藥是否適當或已給予β-受體阻滯劑。測定血漿水平，先換用IA類藥物，無效時試用III類藥物臨床應(yīng)用1.利多卡因是否應(yīng)該常規(guī)用于所有急性心梗病人？利多卡因?qū)嶋H可導致死亡率增加。2.當急性心肌梗死病人發(fā)生影響血流動力學的嚴重心律失常〔特別是已用β-受體阻滯劑〕外科手術(shù)或常規(guī)麻醉時可以使用。3.心動過緩伴室性心律失常時是否給與利多卡因？4.室性心律失常除顫前是否常規(guī)給與利多卡因？美西律1.藥代動力學吸收好，生物利用度高。90%經(jīng)肝臟代謝為無活性產(chǎn)物，其余以原形經(jīng)腎排出。正常人半衰期為10-17小時。2.劑量可給于口服負荷量400mg以后以300-1200mg分3次/d服用，在負荷量后2-6小時開始。3.適應(yīng)癥用于治療威脅生命的室性心律常。4.副作用頭暈，輕度定向障礙出現(xiàn)在口服負荷量400mg治療時。長期副作用包括消化道病癥，顫抖或眼球振顫，精神錯亂。5.禁忌癥心源性休克或II度III度房室傳導阻滯。苯妥英鈉有4種特殊用途：1.在洋地黃中毒的心律失常中，他保持甚至促進傳導，特別是在地價的情況下。2.先心病外科手術(shù)后發(fā)生的室性心律失常3.先天性長QT綜合癥4.合并癲癇的心律失常病人。靜脈劑量為10-15mg/kg，持續(xù)一小時以上輸入繼之口服400-600mg/d維持，半衰期長可每日一次用藥。苯妥英鈉有嚴重副作用苯妥英鈉是肝酶誘導劑合并治療心臟病時需調(diào)整許多藥物劑量，包括奎尼丁，利多卡因和美西律。混合型的III類藥物：胺碘酮ESVEM試驗中，索他洛爾的療效優(yōu)于6種1類抗心律失常藥物。胺典酮用于心梗后的病人令人滿意。必須在QT間期延長時才能起效在低鉀或其他特殊情況下，QT間期延長易導致尖端扭轉(zhuǎn)室速。3類藥物僅作用于動作電位的復極期，不影響傳導。而有一些附加特性而對傳導有一定影響胺碘酮：是一個獨特的廣譜抗心律失常藥。特點:1.口服起效慢，需較大的口服負荷劑量。2.有嚴重的副作用，尤其是肺浸潤。3.與許多藥物有潛在嚴重相互作用，有些易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)形室速。藥代動力學：在不同的和緩慢的胃腸吸收后，胺典酮非常緩慢的清楚，半衰期25-100天。口服起效緩慢。穩(wěn)態(tài)藥物作用〔胺碘酮化〕在數(shù)月才能產(chǎn)生。適應(yīng)證：嚴重室性心動過速、房撲、房顫、PSVT禁忌癥：嚴重竇房結(jié)功能不良副作用肺的副作用：肺炎，肺間質(zhì)纖維化。劑量相關(guān)，400mg/d發(fā)生率10%-17%，其中10%可能致死。心臟副作用：可抑制竇房結(jié)和房室結(jié)〔2%-5%〕?？墒棺笮墓δ苊黠@減退患者死亡率增加。較少引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速，但在充血性心衰時注意防止低鉀和地高辛中毒。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用：陣發(fā)性肌肉無力，周圍神經(jīng)病變和神經(jīng)性病癥。甲狀腺副作用：對甲狀腺素的代謝具有復雜的作用。一致外周T4向T3轉(zhuǎn)換。3-5%病人開展為甲亢或甲低，在小劑量胺碘酮200-400mg/d治療時，10%病人甲狀腺功能有改變，但無臨床病癥。建議用藥2年作一次甲狀腺功能測定。胃腸副作用：25%出現(xiàn)惡性病癥，10-20