抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

與合理應(yīng)用抗菌藥物金壽補(bǔ)1學(xué)術(shù)資源抗菌藥物臨床應(yīng)用管理主要規(guī)章

●2004.10.6衛(wèi)生部發(fā)布

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

●2009.3.23衛(wèi)生部發(fā)布

《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（38號）

●2010.12.14衛(wèi)生部印發(fā)

《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》（試行）

《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》（試行）

《導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》（試行）

●2011.1.7衛(wèi)生部印發(fā)

《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》

●2011.4.8衛(wèi)生部發(fā)布

《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》

●2012.3.6衛(wèi)生部發(fā)布

《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》2學(xué)術(shù)資源主要規(guī)章

●2011年“專項整治”取得階段性成效

●2012年“專項整治”

在2011年基礎(chǔ)對?？漆t(yī)院規(guī)定進(jìn)一步細(xì)化

●抗菌藥物臨床應(yīng)用管理應(yīng)當(dāng)

常態(tài)化、制度化、規(guī)范化、法制化

●2012.5.8以衛(wèi)生部令84號發(fā)布

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

●2012.7.19浙江省衛(wèi)生廳印發(fā)

《浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄》3學(xué)術(shù)資源“管理辦法”“專項整治”要點

目的目標(biāo)

通過“加強(qiáng)管理”

↓

規(guī)范行為

↓

合理應(yīng)用

↓

控制延緩耐藥

↓

提高醫(yī)療質(zhì)量

↓

保障醫(yī)療安全4學(xué)術(shù)資源要點1：明確責(zé)任人

院長是醫(yī)院第一責(zé)任人

分管院長是具體責(zé)任人

科主任是科室責(zé)任人5學(xué)術(shù)資源要點2：組織結(jié)構(gòu)

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會

↓

抗菌藥物管理工作組

（醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、

臨床微生物、護(hù)理、院感負(fù)責(zé)人、

相關(guān)專業(yè)高級職稱專家組成）

↓

醫(yī)務(wù)、藥學(xué)部門負(fù)責(zé)日常工作

↓

臨床科室是具體執(zhí)行部門6學(xué)術(shù)資源要點3：建立四個保障體系

二級及以上醫(yī)院

1、建立感染性疾病科、配備專業(yè)醫(yī)師

進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)

2、設(shè)立專業(yè)臨床藥師提供技術(shù)支持

3、建立臨床微生物室

提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥監(jiān)測

4、信息化手段促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用7學(xué)術(shù)資源要點4：限制抗菌藥物品規(guī)

●三級綜合性、兒童醫(yī)院≤50種

●二級綜合性、口腔、腫瘤醫(yī)院≤35種

●婦產(chǎn)科醫(yī)院（婦幼保健院）≤40種

●精神病醫(yī)院≤10種

●同一通用名注射、口服劑型

各不得超過“一品二規(guī)”

●具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物

不得重復(fù)采購

8學(xué)術(shù)資源●頭霉素類不得超過2個品規(guī)

●三代及四代頭孢（含復(fù)方）

口服劑型不得超過5個品規(guī)

注射劑型不得超過8個品規(guī)

●碳青霉烯類注射劑型不得超過3個品規(guī)

●氟喹諾酮類口服、注射劑型各不超過4個品規(guī)

●深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種

●臨時采購：同一通用名5次/年

超5次應(yīng)討論是否列入目錄

列入目錄品種數(shù)不得增加9學(xué)術(shù)資源要點5：實行抗菌藥物分級管理

經(jīng)培訓(xùn)考核授予抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師

●非限制使用級——初級職稱以上醫(yī)師

預(yù)防、治療輕度或局部感染首選

●限制使用級——中級以上醫(yī)師

嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染、

病原菌只對限制級敏感時方可選用

●特殊使用級——高級職稱

嚴(yán)格控制

使用特殊級需經(jīng)“工作小組”指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后方可開具處方使用

門診不得應(yīng)用特殊使用級抗菌藥品

越級使用24小時內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)10學(xué)術(shù)資源要點6：從預(yù)防用藥作為切入點

●

I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%h≤3

●7種I類手術(shù)原則不預(yù)防用藥

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（含補(bǔ)片）

甲狀腺疾病手術(shù)

乳腺疾病手術(shù)

關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)

頸動脈內(nèi)膜剝膜手術(shù)

顱骨腫物切除手術(shù)

血管途徑介入診斷手術(shù)

●外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物

按“38號”文件規(guī)定藥物選用、用藥時機(jī)、用藥時間11學(xué)術(shù)資源要點7：細(xì)化控制指標(biāo)

●相關(guān)控制指標(biāo)

①綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

（綜合醫(yī)院兒科、婦產(chǎn)科、口腔科抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)參照兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）、口腔醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）

②口腔醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過70%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。12學(xué)術(shù)資源③腫瘤醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過40%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天30DDDs以下。

④兒童醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天20DDDs以下

（按成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計算）。13學(xué)術(shù)資源⑤精神病醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過5%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天5DDDs以下。

⑥婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

14學(xué)術(shù)資源要點8：做到有樣必采努力實現(xiàn)目標(biāo)治療

住院患者接受抗菌藥物使用前

●使用限制類樣本送檢率不低于50%

●使用特殊類樣本送檢率不低于80%

規(guī)范采樣及時送檢標(biāo)準(zhǔn)檢驗15學(xué)術(shù)資源要點9：實行專項處方點

●每月對25%醫(yī)師處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評50份/人

●點評結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、

科室績效考核依據(jù)

●對3次以上（無正當(dāng)理由）出現(xiàn)

超常處方醫(yī)師提出警告

●醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一，取消處方權(quán)

1、抗菌藥物考核不合格的；

2、限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的；

3、未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；

4、開具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。16學(xué)術(shù)資源要點10：實行動態(tài)監(jiān)測、評估、預(yù)警

●內(nèi)容：

1、抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用全額

2、使用量、金額分別排前10位品種

3、住院患者使用率、使用強(qiáng)度

4、I類切口和介入診療預(yù)防使用率

5、特別級使用率使用強(qiáng)度

6、門、急診抗菌藥物各處方比例

●排名、內(nèi)容公式報告異常、情況調(diào)查處理

●對象：全院、科室、個人17學(xué)術(shù)資源要點11：細(xì)菌耐藥監(jiān)測

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取下列相應(yīng)措施：

1、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；

2、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗用藥；

3、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗結(jié)果選用；

4、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。18學(xué)術(shù)資源要點12：嚴(yán)厲的獎懲制度

對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用的視情

醫(yī)院：由衛(wèi)生行政部門給予警告、限期整改、通報批評

問題嚴(yán)重的追究醫(yī)院負(fù)責(zé)人責(zé)任

科室：由醫(yī)院給予警告、限期整改

問題嚴(yán)重的撤銷科主任行政職務(wù)

醫(yī)師：由衛(wèi)生行政/醫(yī)院予以警告、限期整改、取消處方權(quán)、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任19學(xué)術(shù)資源合理應(yīng)用抗菌藥物

1、

耐藥監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)合理用藥

幾個術(shù)語

敏感（S）：

表示檢測菌所致感染，該菌能用推薦的微生物制劑常規(guī)劑量給藥后，在體內(nèi)達(dá)到的濃度所抑制或殺滅，除非存在禁忌癥

新定義：

表明當(dāng)使用推薦劑量治療感染部位時，菌株通?？梢员辉摽咕幬飫┝克_(dá)到的濃度抑制20學(xué)術(shù)資源耐藥（R）：

檢測菌不能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到的濃度所抑制和/或MIC落在可存在某些特定耐藥機(jī)制（如β-內(nèi)酰胺酶）的范圍，并且治療研究顯示其臨床療效并不可靠21學(xué)術(shù)資源中介（I）：

●對某藥中介的菌株，其MIC值按近于該藥的血藥濃度或組織濃度，與敏感的菌株相比，用該藥治療效果不好

●對于那些可以在某些生理部位具有臨床效果，或者可用“高于正常劑量”的藥物進(jìn)行治療

●中介作為一個緩沖域，用來防止由微小的試驗誤差可能造成較大的錯誤結(jié)果，此點對于那些毒性較大的藥物尤為重要22學(xué)術(shù)資源折點

●體外試驗和耐藥的標(biāo)準(zhǔn)

是由所謂的“折點”來界定的

●折點是指具體的MIC值

●折點是根據(jù)MIC的頻度

細(xì)菌耐藥的機(jī)制、抗菌藥物的

PK/PD、臨床的相關(guān)性作出的

●美國臨床與實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）

不斷根據(jù)臨床資料更新折點的界定23學(xué)術(shù)資源折點新概念：

歐洲藥敏試驗聯(lián)合委員會（EUCAST）用新名詞流行病學(xué)（或野生型）臨界值

更廣泛用于描述3種不同含義的折點

野生型臨界值

PK/PD臨界值

臨床臨界值

而折點這個名詞主要用于臨床實驗室的最終報告24學(xué)術(shù)資源腸桿菌科菌——頭孢菌素折點（MICug/ml）CLS12009（舊）CLS12010（新）SIRSTR頭孢曲松≤816-32≥64≤12≥24頭孢噻肟≤816-32≥64≤12≥24頭孢他啶≤816≥32≤48≥16頭孢吡肟≤816≥32無變化氨曲南≤816≥32≤48≥1625學(xué)術(shù)資源

折點的局限性

●由于體外藥敏結(jié)果是取決于基因型的表現(xiàn)

●細(xì)菌在體外對抗菌藥物耐藥體內(nèi)必定耐藥

●在體外敏感的體內(nèi)就不一定敏感

在經(jīng)驗治療/目標(biāo)治療時

48-72h進(jìn)行評估尤為重要！26學(xué)術(shù)資源多重耐藥（MDR）

定義：主要是指對臨床使用的三類或三類以上

抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌

常見的有：

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

耐萬古霉素腸球菌（VRE）

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌

耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CR-AB）

多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）27學(xué)術(shù)資源泛耐藥（PDR）

定義：對現(xiàn)有的（或可獲得的）所有抗菌藥物

耐藥稱為泛耐藥

如泛耐藥不動桿菌對氨基糖苷類、青霉素、頭孢菌素、碳青酶烯類、四環(huán)素類、喹諾酮及磺胺類等耐藥28學(xué)術(shù)資源MDR及PDR其他定義

●多重耐藥的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌或肺炎克雷伯菌定義為：

對7類抗假單胞菌抗生素（抗假單胞菌的青霉素、頭孢菌素、碳青酶烯類、單環(huán)類、喹諾酮類、氨基糖苷類及多粘菌素）中至少5類耐藥

●如對7類抗假單胞菌抗生素均耐藥，則成為泛耐藥

●藥敏試驗中耐藥和中介均歸為耐藥29學(xué)術(shù)資源耐藥機(jī)理

主要外排膜泵基因突變

其次外膜滲透性改變和產(chǎn)生超廣譜酶

最多見G+的MDR-TB和MDR-MRSA

ICU鮑曼不動桿菌和綠膿假單胞菌

僅對碳青酶烯類敏感

嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對復(fù)方新諾明

以外的全部抗菌藥耐藥30學(xué)術(shù)資源

耐藥機(jī)理

細(xì)菌特別是致病菌，因經(jīng)常與抗菌藥物接觸細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的質(zhì)粒、染色體、轉(zhuǎn)因子、整合子等上可有耐藥基因或多耐藥基因的積聚，并籍結(jié)合、轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)化而在不同細(xì)菌G+和G-菌間彼此頻繁交換，耐藥基因一旦獲得較長期存留，耐藥基因轉(zhuǎn)移在MDR形成中起主導(dǎo)作用31學(xué)術(shù)資源

耐藥機(jī)理

在正常情況下由于染色體介導(dǎo)的耐藥性，耐藥菌往往帶有一定缺陷，而質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥菌則與敏感菌一樣，可迅速生長繁殖。但無論質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生于少數(shù)細(xì)菌中，難與占壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，故其危害性不大。

只有當(dāng)敏感菌因抗菌藥物的選擇性壓力而被大量殺滅后，耐藥菌才得到迅速繁殖而成優(yōu)勢菌，并導(dǎo)致各種感染的發(fā)生，因此耐藥菌及MDR的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用，特別是無指征濫用的結(jié)果32學(xué)術(shù)資源臨床細(xì)菌耐藥對策

●尋找新抗感染藥物

——新藥開發(fā)難度越來越大，10年10億元，2年耐藥

●限制人以外使用

——減少對人類的影響

●加強(qiáng)抗菌藥物的臨床管理

——合理使用抗菌藥物

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法

●加強(qiáng)醫(yī)院感染控制

——

減少耐藥菌株院內(nèi)傳播

●根據(jù)耐藥監(jiān)測輪換應(yīng)用抗菌藥物33學(xué)術(shù)資源合理應(yīng)用抗菌藥物

減少耐藥菌產(chǎn)生

抗菌藥物附加損害

系指抗菌藥物治療造成的

生態(tài)負(fù)面作用

而選擇出耐藥菌以及

發(fā)生多重耐藥細(xì)菌的感染或定植

34學(xué)術(shù)資源抗菌藥物附加損害導(dǎo)致的耐藥菌株

●耐甲氧錫林金黃色葡萄球菌（MRSA）

●耐萬古霉素腸球菌（VRE）

●產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株

●產(chǎn)頭孢菌素酶（Ampc）細(xì)菌

●多重耐藥（MDR）不動桿菌

●高致病性難辨梭狀芽孢桿菌

●真菌感染35學(xué)術(shù)資源喹諾酮類三代頭孢M(jìn)RSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株難辨梭狀芽孢桿菌（CDAD）MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌四代頭孢碳青霉烯類抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性36學(xué)術(shù)資源有研究認(rèn)為：

●喹諾酮類的附加損害面最大，是產(chǎn)ESBLs的危險因素

●三代頭孢臨床應(yīng)用量占各類之首，與產(chǎn)ESBLs菌株產(chǎn)生具明顯相關(guān)性

●碳青霉烯類附加損害與MDR銅綠相關(guān)且對派拉/他唑和他啶耐藥顯著相關(guān)及與MDR不動桿菌相關(guān)37學(xué)術(shù)資源抗菌藥物附加損害的時效性難辨梭狀芽孢桿菌（CDAD）控制細(xì)菌感染延緩耐藥菌產(chǎn)生是臨床醫(yī)師的職責(zé)真菌的定植和感染MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌近期附加損害（個體患者）處方醫(yī)師關(guān)注中長期附加損害（院內(nèi)生態(tài)環(huán)境）應(yīng)引起處方醫(yī)師高度重視38學(xué)術(shù)資源減少抗菌藥物附加損害

三措施

●控制喹諾酮類臨床應(yīng)用

●加強(qiáng)三代頭孢合理應(yīng)用

●碳青霉烯類保護(hù)性使用39學(xué)術(shù)資源嚴(yán)格控制氟喹諾酮類臨床應(yīng)用

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號

●嚴(yán)格控制氟喹諾酮類作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥

僅限泌尿外科前列腺手術(shù)，可用環(huán)丙沙星

●嚴(yán)格控制氟喹諾酮類品規(guī)數(shù)

口服、注射劑型各不超過4個品規(guī)

●“氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗型治療可用于腸道感染、

社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染…”

“可用于”≠合理選用40學(xué)術(shù)資源

以氟喹諾酮類藥物經(jīng)驗治療尿路感染為例討論

●急性單純性上、下尿路感染

病原菌80%以上為大腸埃希菌

●復(fù)雜性尿路感染仍以大腸埃希菌多見約30-50%

●金華市中心醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測（2011年）

ESBL+大腸埃希菌占大腸埃希菌的59.1%

對左氧、環(huán)丙耐藥率接近60%

對呋喃妥因耐藥率<10%中介約10%

ESBL-大腸埃希菌

對左氧、環(huán)丙耐藥率分別約25%、30%

對呋喃妥因耐藥率<5%中介約10%41學(xué)術(shù)資源●“2011年泌尿外科指南”

“在大腸桿菌耐藥率低于10%的地區(qū)

推薦使用喹諾酮類藥物7-10天作為一線治療方案”

●“指導(dǎo)原則”中膀胱炎、腎盂腎炎“宜選”藥物

除病原菌為銅綠假單胞菌外，沒有喹諾酮類列入●結(jié)論：

尿路感染經(jīng)驗治療不宜選用氟喹諾酮類

急性單純性下尿路感染初發(fā)患者宜按“指導(dǎo)原則”

首選呋喃妥因或磷霉素口服給藥療程3-5天42學(xué)術(shù)資源加強(qiáng)三代頭孢菌素臨床合理應(yīng)用

三代頭孢消耗量占各類抗菌藥物之首

濫用不合理應(yīng)用導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs菌株逐年攀升

合理應(yīng)用三代頭孢已備受關(guān)注

以呼吸系統(tǒng)感染治療為例開展討論43學(xué)術(shù)資源1、上呼吸道感染

臨床應(yīng)用三代頭孢甚為多見尤為門診

病例：診斷：上呼吸道感染

處方：注射用頭孢曲松1g

5%GS250ml

用法：靜滴一日一次×344學(xué)術(shù)資源

病例討論1關(guān)于診斷問題

●上呼吸道感染（URI）是一個統(tǒng)稱

它包括以急性鼻竇炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、

中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會厭炎等

●籠統(tǒng)診斷URI客觀上極易為濫用抗菌藥物創(chuàng)造條件

●不同感染部位的病原學(xué)有同有異

必需對URI作出明確的定位診斷

●凡籠統(tǒng)診斷為URI的處方應(yīng)視為不合理處方

建議醫(yī)院計算機(jī)系統(tǒng)在診斷目錄中刪除

“上呼吸道感染”的診斷名稱45學(xué)術(shù)資源病例討論2

普通感冒：

●上呼吸道感染中的普通感冒絕大多數(shù)為病毒感染

沒有應(yīng)用抗菌藥物指證

●對癥治療居首要地位

●鼻分泌物呈粘稠不透明或變色

仍可能病毒性鼻竇炎，無需應(yīng)用抗菌藥

除非這種癥狀持續(xù)7-10天無改善

或反而加重或伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，才考慮細(xì)菌感染，在尋找感染部位的同時，加用抗菌藥物46學(xué)術(shù)資源病例討論3

●咽炎和扁桃體咽炎、喉炎、鼻竇炎、中耳炎

單純性病毒引起的無應(yīng)用抗菌藥物指征

●細(xì)菌性感染引起方有應(yīng)用抗菌藥物指征

但并非首選三代頭孢，絕大多數(shù)情況下

應(yīng)首選青霉素類，如青霉素G、羥氨芐青霉素

阿莫西林或一、二代頭孢

（市中心醫(yī)院2011年耐藥監(jiān)測顯示：肺炎鏈球菌對

青霉素G耐藥率≤15%其他鏈球菌即≤5%）

●只有急性會厭炎：由于b型流感嗜血桿菌對氨芐青霉素

耐藥率較高，而本病兇險、進(jìn)展較快，才將頭孢三代

作為首選

●臨床對“上呼吸道感染”大量應(yīng)用三代頭孢是導(dǎo)致MRSA

產(chǎn)ESBLs菌株增加原因之一，應(yīng)嚴(yán)加控制三代頭孢無

指征應(yīng)用47學(xué)術(shù)資源2、下呼吸道感染

氣管支氣管炎

●本病以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性

●本病是僅次于上呼吸道感染（URI）的易容易濫用抗菌藥物的疾病

●國外將本病歸入咳嗽性疾病并明確其主要病原是病毒或系反應(yīng)性氣道疾患

●病程<7日患者很少有抗菌藥物指征48學(xué)術(shù)資源氣管支氣管炎有經(jīng)驗應(yīng)用抗菌藥物的指征：

●明確為急性細(xì)菌性、肺炎支原體、衣原體感染

以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾患者

●病毒病原患者病程≥7日：

咳嗽明顯加重伴痰量增多或（和）膿痰增多者

外周血白細(xì)胞升高者

●細(xì)菌性氣管支氣管首選青霉素類

肺炎支（衣）原體選用大環(huán)內(nèi)酯類

三代頭孢很少有用藥指征

只有對肺炎鏈球菌青霉素中介

或肺克等腸桿菌科細(xì)菌感染時

才考慮選用三代頭孢49學(xué)術(shù)資源3、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群

常見衣原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇

青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者

肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等

（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）

50學(xué)術(shù)資源不同人群

常見衣原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇

老年人或有基礎(chǔ)疾病患者

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等

（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類

需人院治療、但不必收住ICU的患者

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等

（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類

51學(xué)術(shù)資源不同人群

常見衣原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇

需入住ICU的重癥患者

A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素

肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等

（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類

B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素

A組常見病原體＋銅綠假單胞菌

（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類

52學(xué)術(shù)資源CAP“指南”初始經(jīng)驗治療

●對無需住院治療的沒有推薦應(yīng)用三代頭孢

●對需入院但不必收住ICU的4種經(jīng)驗用藥方案中只有第4種方案應(yīng)用三代頭孢

●我國成人CAP致病肺炎鏈球菌

對青霉素不敏感率包括中介和與耐藥在20%左右

中心醫(yī)院監(jiān)測耐藥率<15%

青霉素中介水平（MIC0.1-1.0mg/L）的肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素（240U靜滴1次/4-6h））

●只有高水平肺炎鏈球菌耐藥或存在高危險因素時，選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素53學(xué)術(shù)資源病例討論

某男性患者65歲無高血壓、糖尿病史，因“感冒”服用中成藥及“消炎藥”（不詳）7天后流涕緩解，但發(fā)熱加重、咳嗽加重、咳膿性痰、不易咳出而就診。

檢查：體溫38.2℃聽診右下肺聞及濕性羅音伴痰鳴音

呼吸26次/分血壓正常

血常規(guī)WBC9.6×109/LN75%生化正常

胸部X線右下肺斑片狀浸潤性陰影

提示右下肺感染

擬診社區(qū)獲得性肺炎（CAP）收住入院54學(xué)術(shù)資源住院治療經(jīng)過：

1、痰培養(yǎng)+藥敏

2、藥物治療

①5%GS注射液250ml

注射用頭孢曲松鈉2g

用法：一日一次靜滴

②乳酸左氧氟沙星注射液100ml:0.5g

用法：一日一次靜滴

③鹽酸氨溴索葡萄糖注射液100ml

用法：一日二次靜滴55學(xué)術(shù)資源病情演變：

1、經(jīng)驗治療三天后，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，

咳痰較易但仍膿性痰

T37.8℃WBC8.9×109/LN72%

聽診右下肺仍聞及濕性羅音

2、入院第四天痰標(biāo)本送檢報告

肺炎克雷伯菌對曲松、左氧敏感

繼續(xù)按原用藥方案治療

3、入院第五天T升至38.7℃咳嗽加劇咳膿性痰、

氣急、呼吸28次/分、聽診右下肺濕羅音、痰鳴音

WBC10.2×109/LN78%

病情出現(xiàn)反復(fù)加重，為什么？56學(xué)術(shù)資源討論：

1、繼發(fā)真菌排除

2、院內(nèi)獲得性感染？

3、使用三代頭孢、左氧5天，會不會肺炎產(chǎn)ESBLs

而對三代頭孢、左氧耐藥？

4、痰培養(yǎng)+藥敏連續(xù)三天送檢

5、調(diào)整用藥方案

哌拉西林/他唑巴坦4.5g靜滴q8h

阿米卡星0.6g靜滴qd

停左氧，不推薦使用碳青霉烯類57學(xué)術(shù)資源結(jié)果：

1、調(diào)整用藥方案第二天后，病情得到控制且逐步好轉(zhuǎn)

2、調(diào)整用藥方案后第4天痰培養(yǎng)報告

產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌

對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南等敏感

而對左氧氟沙星、頭孢曲松耐藥

3、用藥2周后癥狀會全部消失，復(fù)查胸部X線感染病灶

基本吸收

不因頭孢曲松一天一次給藥方便而濫用！58學(xué)術(shù)資源產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識

●“產(chǎn)超ESBLs細(xì)菌可以在治療過程中發(fā)展而來，對最初分離敏感細(xì)菌經(jīng)（3-4d）三代頭孢菌素的治療后，有可能發(fā)展為耐藥”

●“不管體外試驗結(jié)果如何，所有的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌均應(yīng)視為對第三、四代頭孢菌素耐藥”

為此當(dāng)使用三代頭孢抗感染治療出現(xiàn)病情反復(fù)時，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮細(xì)菌已發(fā)展成為產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌59學(xué)術(shù)資源碳青霉烯類保護(hù)性使用1

●碳青霉烯類暴露定義：

既往90天內(nèi)使用過碳青霉烯類抗生素者

（包括亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南等）

●碳青霉烯類暴露后的生態(tài)影響

醫(yī)院生態(tài)：微生物分離率和耐藥率的改變

個體生態(tài)：菌群失衡導(dǎo)致疾病

篩選誘導(dǎo)出高耐藥菌株（定植、感染、播散）

如：耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）

耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）

嗜麥芽窄食單胞菌（SM）60學(xué)術(shù)資源碳青霉烯類保護(hù)性使用2

●2011年金華市中心醫(yī)院檢出泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌69株

（其中肺炎克雷伯菌占26%、粘質(zhì)沙雷菌占28%、

奇異變形桿菌占16%、其他腸桿菌科細(xì)菌占30%）

2010年檢出泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌10株

2009年檢出泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌6株

2006-2008年檢出泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌0株

●大量應(yīng)用碳青霉烯類藥物的選擇性壓力下

攜帶耐碳青霉烯類藥物的基因可能會

在不同菌之間傳播更合理使用碳青霉烯

藥物已擺在臨床不容忽視的問題61學(xué)術(shù)資源碳青霉烯類保護(hù)性作用3

從產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染治療開展討論

產(chǎn)ESBLs細(xì)菌

●主要存在于臨床分離的革蘭陰性桿菌

多見于腸桿菌科細(xì)菌

并以大腸埃希菌和克雷伯菌為常見62學(xué)術(shù)資源●產(chǎn)ESBLs細(xì)菌主要在醫(yī)院內(nèi)引起感染和流行

也可以向外院傳播

●ESBLs細(xì)菌感染的危險因素

重癥監(jiān)護(hù)病房

住院日延長（≥7d）

機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管和動脈導(dǎo)管的留置

嚴(yán)重疾病狀態(tài)（如器官移植）

年齡≥60歲

不適當(dāng)聯(lián)合使用抗菌藥物或三代頭孢菌素63學(xué)術(shù)資源碳青霉烯類保護(hù)性使用4

產(chǎn)ESBLs+大腸埃希64學(xué)術(shù)資源65學(xué)術(shù)資源產(chǎn)ESBL+肺炎克雷伯菌66學(xué)術(shù)資源67學(xué)術(shù)資源碳青霉烯類保護(hù)性使用5

產(chǎn)ESBLs大腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）輕、中度感染的抗菌藥物治療2010專家共識推薦方案：首選：復(fù)方β-內(nèi)酰胺類阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸次選：阿米卡星/妥布霉素+頭孢西丁/頭孢美唑療效不佳換用碳青霉烯類不推薦氨芐西林/舒巴坦根據(jù)中心醫(yī)院2011監(jiān)測結(jié)果不推薦：氨芐西林/舒巴坦（阿莫西林/棒酸）用于產(chǎn)ESBLs大腸桿菌感染治療的原因是產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺克對氨芐西林/舒巴坦耐藥率均已超過70%68學(xué)術(shù)資源碳青霉烯類保護(hù)性使用5

嚴(yán)重的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染的抗菌藥物治療

●2010專家共識推薦方案：首選碳青霉烯類

或聯(lián)合治療方案

●結(jié)合中心醫(yī)院監(jiān)測建議方案：

碳青霉烯類雖有最高的敏感性，

但作為最后的選擇建議只用于危及生命

的嚴(yán)重感染者

而首選：頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合阿米卡星治療69學(xué)術(shù)資源碳青霉烯類保護(hù)性使用6

碳青霉烯類

●不應(yīng)為社區(qū)獲得性感染的一線用藥

●不用于革蘭陽性菌的社區(qū)或院內(nèi)獲得感染

●碳青霉烯類用于“降階梯治療”應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥70學(xué)術(shù)資源

結(jié)束語

合理應(yīng)用抗菌藥物

1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

2、做到有樣必采，科學(xué)經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)化為目標(biāo)治療

3、掌握各類（種）抗菌藥物特點和用藥注意事項

4、熟悉“指導(dǎo)原則”、“指南”、“共識”及當(dāng)?shù)兀ㄔ海┠退幈O(jiān)測結(jié)果，二者有機(jī)結(jié)合制訂抗感染治療方案

5、掌握抗菌藥物藥效學(xué)（PD）/藥動學(xué)（PK）優(yōu)化給藥方案（給藥途徑、劑量、頻次）

6、抵御耐藥合理應(yīng)用抗菌藥物做好預(yù)防71學(xué)術(shù)資源謝謝！72學(xué)術(shù)資源第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚(yáng)，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭。【賞析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學(xué)性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的。考點一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強(qiáng)的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強(qiáng)語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達(dá)效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時武漢大學(xué)的文學(xué)院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復(fù)雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當(dāng)時的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱悾赋觥蛾套哟呵铩窞閭髦?，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上。《史》《漢》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W(xué)里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細(xì)致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇?，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強(qiáng)。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關(guān)心國計民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當(dāng)時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們在對文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時，也應(yīng)該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達(dá)帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運(yùn)的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風(fēng)格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內(nèi)容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說明。(二)描寫(主要是細(xì)節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細(xì)節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實性和感染力都很強(qiáng)。真實地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達(dá)起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對所寫人物的認(rèn)識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸嵏腥说牧α浚梢运茉熵S滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強(qiáng)作品歷史深度和情感力度的作用，增強(qiáng)文章的真實性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章內(nèi)涵，增強(qiáng)文章文化底蘊(yùn)等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強(qiáng)表達(dá)效果增強(qiáng)文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強(qiáng)文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實實。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進(jìn)入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進(jìn)行市政工程建設(shè)，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內(nèi)務(wù)部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁啟超從國內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學(xué)社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊奈镅芯克逞芯咳藛T曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請來當(dāng)時最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟(jì)……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費(fèi)上支持營造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學(xué)社野外實地測繪重要古建筑達(dá)206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學(xué)方法，為撰寫中國建筑史構(gòu)建了扎實的科學(xué)體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進(jìn)行分析，寫梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻(xiàn)。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學(xué)社，在中國建筑學(xué)界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻(xiàn)，照應(yīng)題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻(xiàn)?！?.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談?wù)勀愕目捶?。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進(jìn)行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結(jié)尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進(jìn)行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結(jié)尾寫營造學(xué)社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強(qiáng)作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊(yùn)。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達(dá)了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達(dá)的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達(dá)效果。(1)他走路比汽車或者比飛機(jī)還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強(qiáng)健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細(xì)節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負(fù)法律責(zé)任?！壁w樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強(qiáng)調(diào)，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細(xì)節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風(fēng)趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運(yùn)的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運(yùn)用作用及效果精雕細(xì)刻肖像烘托傳主個性，為寫命運(yùn)做鋪墊。大量的內(nèi)心獨白細(xì)膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強(qiáng)感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強(qiáng)的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實深刻、更具表現(xiàn)力。細(xì)節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認(rèn)識他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點？請舉例說明?！睹珴蓶|：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領(lǐng)袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術(shù)語融入家庭瑣事的描述當(dāng)中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識的不斷提高。②“在這個情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時已經(jīng)開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達(dá)到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的