慢性腎臟病貧血指南慢性腎臟病貧血指南慢性腎臟病貧血指南慢性腎臟病貧血指南貧血的診斷和評估鐵劑治療貧血促紅細(xì)胞生成素和其他制劑治療貧血輸注紅細(xì)胞治療貧血慢性腎臟病貧血指南貧血的診斷和評估鐵劑治療貧血促紅細(xì)胞生成素和其他制劑治療貧血輸注紅細(xì)胞治療貧血貧血檢測的頻率1.1-1.2患者以下情況檢測（未分級）無貧血貧血，未使用1-2存在臨床癥狀存在臨床癥狀3≥1次/年≥1次/3m4-5非透析≥2次/年5，≥1次/3m5，≥1次貧血的診斷（未分級）1.3.1成人患者：男性：<13.0女性：<12.01.3.2兒童患者：0.5~4.99歲：<11.05~11.99歲：<11.512~14歲：<12.0貧血的檢測（未分級）1.4初始評估血常規(guī)：、、及分類、血小板網(wǎng)織紅細(xì)胞血清鐵蛋白血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（）血清維生素B12和葉酸慢性腎臟病貧血指南貧血的診斷和評估鐵劑治療貧血促紅細(xì)胞生成素和其他制劑治療貧血輸注紅細(xì)胞治療貧血鐵劑治療2.1.1用藥前需根據(jù)個(gè)體情況，權(quán)衡潛在優(yōu)勢（避免或減少輸血、治療和改善貧血相關(guān)癥狀）與治療風(fēng)險(xiǎn)（過敏反應(yīng)和其他急性反應(yīng)、未知的長期風(fēng)險(xiǎn)）（未分級）2.1.2建議沒有應(yīng)用情況下需提升濃度且≤30鐵蛋白≤500的成人貧血患者：未使用鐵劑或治療的患者，嘗試靜脈鐵劑治療，非透析患者嘗試口服鐵劑1-3m(2C)2.1.3建議需提升濃度或降低劑量，且≤30%+鐵蛋白≤500的貧血患者：使用治療未補(bǔ)充鐵劑患者嘗試靜脈鐵劑治療，非透析患者嘗試口服鐵劑1-3m鐵劑治療2.1.4需要補(bǔ)鐵治療的非透析患者，選擇鐵劑治療的方式根據(jù)（未分級）缺鐵的嚴(yán)重度靜脈通路情況先前對口服鐵劑治療的反應(yīng)先前口服或靜脈鐵劑治療的副作用病人主訴和費(fèi)用鐵劑治療2.1.5隨后的患者鐵劑治療需根據(jù)（未分級）近期鐵劑治療后的反應(yīng)體內(nèi)鐵狀態(tài)檢測（和鐵蛋白）濃度治療的反應(yīng)和劑量各參數(shù)的變化趨勢患者的臨床情況鐵劑治療鐵劑治療2.1.6鐵蛋白≤100未使用鐵劑或治療的兒童患者，推薦口服鐵劑（血透患者推薦靜脈鐵劑）治療(1D)2.1.7已接受而未接受鐵劑治療的兒童患者，推薦口服鐵劑（血透患者推薦靜脈鐵劑）治療，以維持鐵蛋白>100(1D)鐵劑治療鐵缺乏可導(dǎo)致貧血和反應(yīng)低下即使患者無鐵缺乏證據(jù)，鐵劑治療也能提高水平最佳的水平、劑量和鐵劑劑量尚不清楚鐵劑治療和血清鐵蛋白對患者骨髓鐵儲備和紅細(xì)胞對鐵劑治療的反應(yīng)敏感性和特異性均有限推薦的目的是為了用最安全的假設(shè)權(quán)衡診斷的敏感性和特異性鐵劑治療開始治療需基于患者需要提高，改善癥狀，避免輸血初始治療可導(dǎo)致鐵缺乏常規(guī)劑量：口服鐵劑200元素鐵/日靜脈鐵劑初始療程約1g體內(nèi)鐵狀態(tài)評估2.2.1治療時(shí)，至少每三個(gè)月評估鐵狀態(tài)(和鐵蛋白)一次，包括已接受鐵劑治療的患者，以決定是否繼續(xù)使用鐵劑治療。2.2.2初始或增加劑量，血液丟失、靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效和其他體內(nèi)鐵劑減少的情況時(shí)，需要更頻繁地監(jiān)測鐵狀態(tài)（和鐵蛋白）。鐵劑治療的注意事項(xiàng)2.3初始靜脈用右旋糖酐鐵和非右旋糖酐鐵治療時(shí)，建議輸注后應(yīng)監(jiān)測患者60分鐘，同時(shí)需有復(fù)蘇藥物和受過專業(yè)培訓(xùn)的人員處理嚴(yán)重不良反應(yīng)。2.4當(dāng)患者合并急性全身感染時(shí)，避免使用靜脈鐵劑治療。鐵劑治療注意事項(xiàng)任何靜脈鐵劑都可能出現(xiàn)嚴(yán)重的急性反應(yīng)盡管副作用發(fā)生率可能存在差異，但應(yīng)用時(shí)需要提高警惕鐵劑是病原體生長和增殖所必須的物質(zhì)鐵劑過量會導(dǎo)致抗感染能力受損鐵劑治療注意事項(xiàng)人體組織內(nèi)鐵過量與感染病程相關(guān)鐵過量被認(rèn)為是獲得感染的危險(xiǎn)因素之一盡管患者中數(shù)據(jù)矛盾，仍應(yīng)提高警惕慢性腎臟病貧血指南貧血的診斷和評估鐵劑治療貧血促紅細(xì)胞生成素和其他制劑治療貧血輸注紅細(xì)胞治療貧血初始治療3.1推薦在初始治療前，應(yīng)處理各種導(dǎo)致貧血的可糾正因素（包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài)）。3.2在初始和持續(xù)治療時(shí)，推薦權(quán)衡利弊，評估患者個(gè)體減少輸血和貧血相關(guān)癥狀的潛在優(yōu)勢和風(fēng)險(xiǎn)（例如：中風(fēng)、血管通路失功和高血壓）。3.3合并活動性惡性腫瘤患者，應(yīng)用治療時(shí)應(yīng)提高警惕，尤其是預(yù)期可治愈的惡性腫瘤患者或中風(fēng)患者。初始治療3.4.1≥10.0（≥100）的成人非透析患者，不建議開始治療。（2D）3.4.2＜10.0（＜100）的成人非透析患者，建議需根據(jù)患者下降程度、需要輸血的風(fēng)險(xiǎn)、治療的風(fēng)險(xiǎn)和貧血導(dǎo)致的癥狀，決定是否開始治療。（2C）初始治療初始治療3.4.3成人5D期患者，為避免<9.0（90）以下，建議在9.0-10.0（90-100）時(shí)開始使用治療。部分患者需要更高的濃度改善其生活質(zhì)量，高于10（100）時(shí)也可以開始治療，因此初始治療需要個(gè)體化。糾正重度貧血（<9）強(qiáng)有力的證據(jù)（生活質(zhì)量和輸血）安全性評估尚不充分僅有一個(gè)臨床試驗(yàn)（,1990）研究5D血透患者不同目標(biāo)值嚴(yán)重貧血（<9.5-11和>11）.安慰劑兩組間生活質(zhì)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異初始治療腫瘤指南推薦合并活動性惡性腫瘤患者應(yīng)用治療時(shí)應(yīng)提高警惕（尤其是可治愈的）副作用導(dǎo)致腫瘤的臨床試驗(yàn)與的事后分析一致的初始治療時(shí)>10，仍有部分患者準(zhǔn)備承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)有機(jī)會獲得更好的生活質(zhì)量.危害的風(fēng)險(xiǎn)初始治療的維持治療3.5總體來說，成人患者不建議應(yīng)用治療維持＞11.5（115）。3.6所有成人患者，不建議應(yīng)用將升高至13.0（130）。的維持治療與初始治療的推薦一致無證據(jù)證實(shí)>11.5時(shí)，優(yōu)勢大于風(fēng)險(xiǎn)維持時(shí)>11.5，仍有部分患者需要準(zhǔn)備承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)有力的證據(jù)證實(shí)>13時(shí)風(fēng)險(xiǎn)多于優(yōu)勢的維持治療3.7.1所有兒童患者，建議根據(jù)患者情況選擇初始治療的濃度，包括考慮其潛在優(yōu)勢（例如：改善生活質(zhì)量、入學(xué)/成績、避免輸血）和潛在風(fēng)險(xiǎn)3.7.2所有接受治療的兒童患者，建議目標(biāo)濃度介于11.0-12.0（110-120）。

的維持治療意見聲明缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù)受到成人臨床試驗(yàn)結(jié)果的影響注意事項(xiàng)：參照成人的數(shù)據(jù)并不合適（生活質(zhì)量、生長發(fā)育、精神心理發(fā)展的不同）的劑量3.8.1推薦根據(jù)患者濃度、體重和臨床情況決定初始治療的劑量。3.8.2推薦根據(jù)患者濃度、濃度變化速度、目前劑量和臨床情況調(diào)節(jié)劑量的劑量3.8.3必需下調(diào)濃度時(shí)，建議減少劑量而非停用。3.8.4以下情況時(shí)需重新評估劑量：患者存在相關(guān)副作用患者合并急性或進(jìn)展性疾病，可能導(dǎo)致無反應(yīng)的劑量治療的目標(biāo)是濃度增加1-2常規(guī)初始劑量：20-50每周三次：0.45每周一次或0.75每兩周一次的用藥方法3.9.1對于5和血濾患者，建議選擇靜脈或皮下注射。3.9.2非透析和5患者，建議皮下注射。3.10建議根據(jù)分期、治療策略、有效性、患者耐受性和喜好、類型，決定治療的頻率。的用法門診和腹透患者：皮下注射短效：皮下注射優(yōu)于靜脈注射長效：皮下注射與靜脈注射相當(dāng)5患者一般更傾向于選擇靜脈注射的類型3.11.1推薦根據(jù)藥代動力學(xué)、安全性、臨床療效、費(fèi)用和可獲得性，來選擇的類型。3.11.2建議只使用由獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的，包括其生物仿制品。的類型無證據(jù)顯示任何品牌的對患者預(yù)后的影響有差異生物仿制品與原始的不同，可能與安全性降低有關(guān)（抗體形成）管理機(jī)構(gòu)開展生物仿制品的特殊登記監(jiān)測頻率3.12.1治療初始階段，至少每月監(jiān)測濃度3.12.2非透析患者，治療維持階段至少每3個(gè)月監(jiān)測濃度一次。監(jiān)測頻率3.12.35D患者，治療維持階段至少每月一次監(jiān)測濃度。3.12.4治療階段，每三個(gè)月評估鐵狀態(tài)（和鐵蛋白）一次，包括已接受鐵劑治療的患者是否繼續(xù)鐵劑治療。監(jiān)測頻率初始治療期間應(yīng)充分監(jiān)測監(jiān)測頻率影響劑量調(diào)整的準(zhǔn)確性支持縮短監(jiān)測間期的因素：濃度不穩(wěn)定或不在目標(biāo)范圍內(nèi)的患者患者支持延長監(jiān)測間期的因素：濃度穩(wěn)定或達(dá)標(biāo)腹透或非透析患者希望減少化驗(yàn)費(fèi)用或不便治療反應(yīng)低下3.13.1定義：若給予根據(jù)體重計(jì)算的合適劑量治療一個(gè)月后，濃度與基線相比未增加。3.13.2反應(yīng)低下患者，建議避免反復(fù)增加劑量，不超過根據(jù)體重計(jì)算的初始劑量的兩倍。獲得性反應(yīng)低下3.14.1定義：穩(wěn)定劑量的治療后，為維持穩(wěn)定的水平需要兩次增加劑量，且增加量超過原穩(wěn)定劑量的50%。3.14.2建議避免反復(fù)增加劑量，不超過穩(wěn)定劑量的兩倍。治療反應(yīng)低下的處理需評估患者是原發(fā)或獲得性反應(yīng)低下，及治療導(dǎo)致反應(yīng)低下的特殊原因。糾正可治療因素后仍持續(xù)反應(yīng)低下的患者，建議個(gè)體化方案治療，考慮相對風(fēng)險(xiǎn)和優(yōu)勢:水平的下降如必須維持水平，需考慮劑量后繼續(xù)治療輸血治療治療反應(yīng)低下相對抵抗常見反應(yīng)低下患者一般接受更高劑量的反應(yīng)低下與心血管風(fēng)險(xiǎn)和死亡率相關(guān)合并疾病毒性由于毒性的可能性和療效有限，故避免使用高劑量的輔助治療3.16.1不推薦使用雄激素輔助治療。3.16.2不建議使用維生素C、維生素D、維生素E、葉酸、左旋卡尼丁和己酮可可豆堿輔助治療。輔助治療雄激素輔助治療，對濃度或臨床預(yù)后存在已知風(fēng)險(xiǎn)和不確定的優(yōu)勢維生素C可能導(dǎo)致劑量的增加和限制的應(yīng)用（特別是功能性鐵缺乏和反應(yīng)低下），但其安全性研究尚未建立其他輔助制劑目前無可靠證據(jù)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的評估3.17.1患者接受治療超過4周，發(fā)生以下情況時(shí)需探究是否存在抗體介導(dǎo)的濃度突然快速下降，下降速率每周0.5-1.0（5-10）或每1～2周需要輸血一次血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常絕對網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)少于100003.17.2患者出現(xiàn)抗體介導(dǎo)的時(shí)，推薦停止治療慢性腎臟病貧血指南貧血的診斷和評估鐵劑治療貧血促紅細(xì)胞生成素和其他制劑治療貧血輸注紅細(xì)胞治療貧血輸注紅細(xì)胞治療慢性貧血4.1處理慢性貧血時(shí)，推薦在條件許可的情況下避免輸注紅細(xì)胞，以減少輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。4.1.1適合器官移植的患者，特別推薦在條件許可的情況下避免輸注紅細(xì)胞，以減少受者致敏的風(fēng)險(xiǎn)。輸血治療治療需根據(jù)患者的特征權(quán)衡輸血和治療的優(yōu)勢和風(fēng)險(xiǎn)（長期治療）輸血治療對適合腎移植的患者有嚴(yán)重的潛在風(fēng)險(xiǎn)：輸血治療增加同種致敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，對等待時(shí)間和移植效果均有負(fù)面影響輸血的非感染風(fēng)險(xiǎn)輸血相關(guān)感染疾病的發(fā)病率同種致敏作用和遲發(fā)型0%：中位等待時(shí)間2.5y1-19%：中位等待時(shí)間2.9y20-79%：中位等待時(shí)間4.3y>80%：2005年統(tǒng)計(jì)的患者無法計(jì)算中位等待時(shí)間2010減少輸血后致敏反應(yīng)的策略洗滌紅細(xì)胞.非洗滌紅細(xì)胞：無差異供體特異和同型輸血：療效不肯定白細(xì)胞過濾：未減少致敏反應(yīng)輸注紅細(xì)胞治療慢性貧血4.2處理慢性貧血，建議以下情況時(shí)患者輸注紅細(xì)胞的優(yōu)勢可能多于風(fēng)險(xiǎn)：治療無效（例如：血紅蛋白病、骨髓衰竭、抵抗）治療的風(fēng)險(xiǎn)多于優(yōu)勢（例如：既往或現(xiàn)有惡性腫瘤、既往中風(fēng)史）輸注紅細(xì)胞治療慢性貧血4.2.1建議合并非急性貧血的患者，不應(yīng)根據(jù)主觀的閾值，而應(yīng)該根據(jù)貧血癥狀決定是否輸血治療。貧血的緊急治療4.3出現(xiàn)急性臨床癥狀時(shí)，輸注紅細(xì)胞的優(yōu)勢多于風(fēng)險(xiǎn)，包括以下情況：需要快速糾正貧血來穩(wěn)定患者病情（例如：急性出血、不穩(wěn)定冠狀動脈心臟?。┬枰g(shù)前快速糾正濃度出血時(shí)輸注紅細(xì)胞急性快速失血，未及時(shí)控制的出血估計(jì)血液丟失超過血容量的3040%，同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的失血狀態(tài)估計(jì)血液丟失超過血容量2530%合并低容量狀態(tài)合并共患因素時(shí)，更少的血液丟失也可能需要輸血圍手術(shù)期的輸血治療健康人>10，無輸血指證<7:2個(gè)單位紅細(xì)胞<8：65歲以上和/或合并心血管/呼吸疾病7(8)-10：目前無治療輸血的規(guī)范流程圖急性臨床情況慢性臨床情況特殊慢性臨床情況YNYN貧血指南對比鐵劑治療靶目標(biāo)值的比較

20072010中國專家共識2011＞200,＞20%,＞29細(xì)胞＞200，且＞20%或＞29細(xì)胞≤30%，≤500>100,>20%＞100，＞20%≤30%，≤500鐵劑治療靶目標(biāo)值的比較

20072010中國專家共識2011＞200,＞20%,＞29細(xì)胞＞200，且＞20%或＞29細(xì)胞≤30%，≤500>100,>20%＞100，＞20%≤30%，≤500治療靶目標(biāo)值

20072010中國專家共識2011110～120，不超過130110～120，建議不超過130不建議維持＞115建議不>130使用時(shí)機(jī)

20072010中國專家共識2011無間隔2周或者以上連續(xù)兩次檢測值均低于110，并除外鐵缺乏等其它貧血