非特異性潰瘍性結(jié)腸炎一、概述非特異性潰瘍性結(jié)腸炎是一種原因不明的慢性結(jié)腸炎癥性病變。病變主要限于結(jié)腸的黏膜，表現(xiàn)為炎癥或潰瘍，多累及直腸和遠(yuǎn)段結(jié)腸，但可向近端擴展，以致遍及整個結(jié)腸。發(fā)病年齡一般在歲，男女無顯著差別。本病發(fā)生結(jié)腸癌的機會比正常人高倍。一般認(rèn)為病程越長，發(fā)生概率越高。據(jù)統(tǒng)計，潰瘍性結(jié)腸炎病史小于年者，癌變發(fā)生率為，超過年以上的則達。發(fā)病年齡越小，最終發(fā)生癌的可能性越大。此外病變累及大腸的范圍也與大腸癌變的發(fā)生有密切關(guān)系。因此，有人稱此病為不是癌癥的癌癥。二、病理潰瘍性結(jié)腸炎的病理改變是非特異性的。病變由輕到重，多累及直腸、乙狀結(jié)腸或左半結(jié)腸，甚至波及整個結(jié)腸。少數(shù)病例還會累及回腸末端。病理變化主要表現(xiàn)是局限性的結(jié)腸黏膜層和黏膜下層的病變，嚴(yán)重病例可侵及到肌層和漿膜層，這一點與克羅恩病有別。急性期腹部拍片，結(jié)腸常出現(xiàn)擴張，并且腸壁變薄，結(jié)腸袋變淺，但不易發(fā)生腸壁破裂。尤其是結(jié)腸的這種擴張，經(jīng)常是橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸較為明顯，病變由淺到深，由黏膜層到黏膜肌層時，結(jié)腸有一種發(fā)短的傾向，形似臘腸狀，并且腸壁變厚。當(dāng)累及回腸時，回腸瓣膜和回腸末端可以發(fā)現(xiàn)也有不同程度的擴張下可見回腸的黏膜末端有顆粒狀的改變和發(fā)炎。當(dāng)急性發(fā)作炎癥表現(xiàn)劇烈時，纖維結(jié)腸鏡下可見黏膜是紅的和腫脹的，好像紅的天鵝絨，肉眼明顯可以見到點狀糜爛，這多表明是潰瘍的形成。嚴(yán)重病癥受損的結(jié)腸，在結(jié)腸鏡下有普遍的潰瘍傾向，但是在直腸區(qū)域很少發(fā)現(xiàn)。潰瘍初期多在黏膜層，晚期潰瘍多累及全部黏膜層和黏膜下層。此時圓形的肌肉纖維被顯露了，而且鏡下所見，鏡體從腸腔附著點到深部組織周圍的黏膜均有潰瘍形成。如果鏡下見到黏膜腐肉的碎屑是在一個廣泛圓形肌肉的范圍內(nèi)，其余周圍的黏膜就是島狀水腫充血，稱之為黏膜島。在慢性期，黏膜常出現(xiàn)顆粒和充血，但不是潰瘍。如以往有過嚴(yán)重發(fā)作史以及照相投影發(fā)現(xiàn)腸腔有粗鈍或是腺形息肉形成，這表明急性期過后，深部潰瘍和黏膜剝脫后由一個粒狀的核心被上皮組織覆蓋而成這是一種修復(fù)過程的結(jié)果。對于炎癥息肉假性息肉）或腸炎性息肉，這些變化就不難分辨。三、臨床表現(xiàn)多數(shù)起病緩慢，病程可為持續(xù)性、或呈活動期與緩解期交替的慢性過程。感冒、全身性感染、妊娠、分娩、腸道炎癥、外科手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、食物過敏、月經(jīng)期、甲狀腺功能亢進癥等常為發(fā)病或病情加重的誘發(fā)因素。）腹部癥狀：①腹瀉：黏液血便、血便、水樣便、黏液便、稀便等糞便性狀的異常甚為常見。便次的多少一般反映了病情的輕重，輕者每日３次，重者每ｈ排便１次，有時全為黏液膿血或血水而無糞質(zhì)。②腹痛：輕型及緩解期患者可無此癥狀。一般腹痛為輕度或中度，多為痙攣性疼痛，常局限于左下腹或下腹，亦可遍及全腹。③里急后重：本病直腸受累居多數(shù)，常有里急后重表所示現(xiàn)。④其他患者有食欲減退、上腹飽脹不適、惡心、嘔吐等癥狀。）全身癥狀：輕者常不明顯，重癥時可有發(fā)熱、心率加速、衰弱、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡和營養(yǎng)障礙等。少數(shù)患者表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定，如抑郁、焦慮、失眠。四、臨床分度與分型）臨床分度。根據(jù)病情的輕重可將本病分為三度：輕度：全身癥狀不明顯，三大癥狀較輕。中度：有輕度全身癥狀，如低燒、血沉快、白細(xì)胞高，三大癥狀較重。重度：有明顯全身癥狀，發(fā)熱、脈快、血沉快、白細(xì)胞高、血漿蛋白低。三大癥狀明顯，腹瀉每日６次以上。）臨床分型。根據(jù)發(fā)病緩急和病理進展情況可分三型：反復(fù)發(fā)作型：癥狀偏輕，病程緩慢，間歇發(fā)作，有緩解期。慢性持續(xù)型：發(fā)病或急或慢，繼之為慢性病程。暴發(fā)型：發(fā)病急驟，癥狀很重，病情很快惡化。五、診斷要點１．臨床表現(xiàn)有持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作黏液血便、腹痛伴有不同程度的全身癥狀，不應(yīng)忽視少數(shù)只有便秘或無血便的患者，既往史及體檢中要注意關(guān)節(jié)、眼、耳、口腔、肝脾等腸道表現(xiàn)。２．結(jié)腸鏡所見）黏膜有多發(fā)性淺潰瘍，伴充血、水腫，病變大多從直腸開始，且呈彌漫性分布見彩圖。）黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆，易出血，或附有膿血性分泌物見彩圖。）可見假性息肉，結(jié)腸袋往往變鈍或消失。３．黏膜活檢組織學(xué)檢查呈炎癥反應(yīng)同時常可見糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化。４．鋇劑灌腸所見）黏膜粗亂及或有細(xì)顆粒變化。）多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損。）腸管短縮，結(jié)腸袋消失可呈管狀。５．手術(shù)切除或病理解剖可見肉眼或組織學(xué)的潰瘍性結(jié)腸炎特點在排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及克隆結(jié)腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷。）根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查３三項之一及或）黏膜活檢可以診斷本病。）根據(jù)臨床表現(xiàn)及鋇劑灌腸有３三項之一者可以診斷本病。）臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸典型改變者，可以診斷本病。）臨床表現(xiàn)有典型癥狀或典型既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑檢查并無典型改變者，應(yīng)歸為疑診隨訪。一個完整的診斷應(yīng)包括其臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍及病態(tài)分期。類型慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型、初發(fā)型。注初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作，暴發(fā)型癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，并伴中毒性結(jié)腸擴張、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥，除暴發(fā)型外，各型均有不同程度分級并可相互轉(zhuǎn)化。病情程度輕度、中度、重度注輕度患者腹瀉每日次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常。中度介于輕度和重度間。重度腹瀉每日次以上明顯黏液血便體溫在以上，脈搏在分以上，血紅蛋白，血沉）第一小時。病變范圍：直腸炎、直乙結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、右半結(jié)腸炎、區(qū)域性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎。病態(tài)分期：活動期、緩解期。六、鑒別診斷１．慢性細(xì)菌性痢疾痢疾是由痢疾桿菌引起的腸道傳染病，當(dāng)急性細(xì)菌性痢疾遷延不愈，即轉(zhuǎn)為慢性痢疾，主要癥狀有慢性腹痛、腹脹、腹瀉、大便帶有黏液或膿血，部分病者低熱，消瘦，營養(yǎng)不良。大便培養(yǎng)可分離出痢疾桿菌，抗生素治療有效。結(jié)腸鏡下難以與潰瘍性結(jié)腸鑒別，但鏡下采集黏液膿血或黏膜培養(yǎng)，陽性率較高。２．慢性阿米巴痢疾該病是由致病性溶組織阿米巴侵入結(jié)腸壁后所致的以痢疾癥狀為主的腸道傳染病。病變多在回盲部亦可累及左側(cè)結(jié)腸。主要癥狀有腹痛、腹瀉、大便、血性黏液，色暗紅或果醬樣，惡臭。肛門里急后重較輕或缺如。糞便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。結(jié)腸鏡檢查可見小點狀發(fā)紅結(jié)節(jié)糜爛散在針尖大少潰瘍形態(tài)不規(guī)則，邊緣隆起潛行，類似火山口樣潰瘍，潰瘍間黏膜多正常，反復(fù)發(fā)作可發(fā)生阿米巴肉芽腫引起腸腔狹窄，活檢組織查找阿米巴陽性率較高?？拱⒚装椭委熡行А＃常c易激綜合征腸易激綜合征多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一種腸道功能性疾病。本病多見于青年人，主要表現(xiàn)為慢性腹瀉、黏液、腹痛、便秘、或腹瀉與便秘交替?；颊叱Ｓ猩窠?jīng)系統(tǒng)的癥狀，如失眠緊張、焦慮、抑郁、多疑等癥狀。糞便檢查中無膿血，培養(yǎng)無致病菌，鋇劑和結(jié)腸鏡檢查均無器質(zhì)性病變。４．克羅恩病克羅恩病是消化道一種原因不明的慢性非特異性炎癥。多見于年輕人，主要侵犯回腸遠(yuǎn)端，腹痛多位于右下腹或臍周，病變位于小腸可見脂肪瀉，很少出血，累及結(jié)腸多為稀黏液便，帶血。累及直腸時有明顯里急后重感。結(jié)腸鏡下主要特征為縱行潰瘍，卵石征，假息肉，腸管狹窄?；顧z是診斷本病的主要方法。５．大腸癌多發(fā)生在中老年以上病者，直腸癌肛門指檢可觸及腫塊，結(jié)腸鏡及線造影以對鑒別診斷有幫助，活檢可確診。６．偽膜性腸炎是由抗生素引起的腹瀉。主要累及直腸、乙狀結(jié)腸甚或全結(jié)腸。有廣譜抗生素使用史，臨床以水樣或糊狀便為主，大便出現(xiàn)如腐竹樣偽膜，伴發(fā)熱、腹痛。大便厭氧培養(yǎng)出難辨梭狀芽孢桿菌可確診。結(jié)腸鏡可見黏膜充血、水腫、糜爛、黃白色斑塊，表面覆蓋有壞死組織、纖維蛋白、炎性細(xì)胞和細(xì)菌組成的棕黃色的偽膜。７．缺血性結(jié)腸炎是由某段結(jié)腸供血不足引起的病變。此病多見于歲以上，有心血管病及口服避孕藥者常在休克、脫水、心衰、心律失常、使用降壓藥或洋地黃等低血流量灌注誘因下發(fā)病。表現(xiàn)為突發(fā)性下腹部或左下腹間歇性絞痛，繼之ｈ內(nèi)）排出褐色或鮮紅色血便，腹瀉、發(fā)熱。鋇灌腸可見指壓征，假性腫瘤，假性憩窒，腸壁鋸齒狀改變，管腔呈紡錘狀狹窄內(nèi)鏡下可見黏膜充血、水腫、糜爛、縱形或潛行性潰瘍、瘀斑、散在出血點及接觸性出血。必要時腹腔動脈造影可確診。七、治療原則潰性結(jié)腸炎治療應(yīng)采用綜合療法，包括休息、飲食調(diào)節(jié)進少渣飲食，忌食乳類及過敏食品，嚴(yán)重者應(yīng)行腸外營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂，補充蛋白質(zhì)，改善全身狀況，解除精神因素及對癥治療。１．治療原則）確定潰瘍性結(jié)腸炎的診斷：從國情出發(fā)，應(yīng)認(rèn)真排除各種有因可查的結(jié)腸炎，對疑診病例可按本病治療，進一步隨診，但建議先不用類固醇激素。）掌握好分級、分期、分段治療的原則。如診斷標(biāo)準(zhǔn)所示分級指疾病的嚴(yán)重度分為輕、中、重度采用不同的藥物和不同治療方法分期指疾病的活動期和緩解期活動期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標(biāo)而緩解期應(yīng)繼續(xù)控制發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法遠(yuǎn)端結(jié)腸炎可采用局部治療，廣泛性及全結(jié)腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主。）參考病程和過去治療情況確定治療藥物，方法及療程，盡早控制病情，防止復(fù)發(fā)。）注意并發(fā)癥，以便估計預(yù)后，確定治療終點及選擇內(nèi)外科治療方法，注意藥物治療過程中的毒副作用，隨時調(diào)整治療。）判斷全身情況，以便評估預(yù)后及生活質(zhì)量。）綜合性、個體化處理原則：包括營養(yǎng)、支持、心理及對癥處理；內(nèi)、外科醫(yī)生共同會診以確定內(nèi)科治療的限度與進一步處理的方法。２．潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療）柳氮磺胺吡啶）類 Ｐ治療潰瘍性結(jié)腸炎已多年，口服％％患者療效良好，癥狀緩解后以ｄ維持，至少１年％的患者可保持無癥狀Ｐ用量大時療效提高，但副作用亦增加到結(jié)腸后被腸內(nèi)細(xì)菌偶氮還原酶裂解為－氨基水楊酸）和磺胺吡啶，前者為有效治療部分，后者為引起副作用因素。若僅服因被上消化道吸收，無足量藥物到達結(jié)腸，而難以產(chǎn)生療效。近年研制了口服新劑型如潘他沙、、奧柳氮－ｅ等，由于不含磺胺吡啶，副作用降低。近年不少學(xué)者注意到局部給藥能減少副作用或肛栓或灌腸劑，局部藥物濃度提高并維持時間較久，使療效提高。尚有報告局部用藥與全身治療有協(xié)同作用可減少口服量。其治療機制與抑制白三烯、前列腺素等的產(chǎn)生，亦可抑制自由基等有反應(yīng)，尚有皮疹、粒細(xì)胞減少、肝腎損害及胰腺炎等，其發(fā)生率與用量成正相關(guān)。－氨基水楊酸４－） 又稱，系一抗結(jié)核藥以ｇ溶于ｌ水中，每日保留灌腸１次，治療８周有效率達％ｇ等報道Ａ每日分次口服，經(jīng)２周治療，患者療效良好對潰瘍性結(jié)腸炎治療的機制尚不明。）腎上腺皮質(zhì)激素 能降低毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞及溶解體膜，調(diào)節(jié)免疫功能，減少巨噬細(xì)胞及中性白細(xì)胞進入炎癥區(qū)。能阻滯白三烯、前列腺素、血栓素等形成，降低炎癥反應(yīng)，而使?jié)冃越Y(jié)腸炎臨床癥狀迅速改善。一般活動性潰瘍性結(jié)腸炎口服強的松；病情重口服療效不佳者，可靜脈滴注琥珀酸氫化考的松，或以琥珀酸氫化考的松ｇ加入ｌ液體中直腸滴注，優(yōu)于保留灌腸。糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用，易產(chǎn)生副作用，故待癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng)漸減量，經(jīng)２～３個月停藥，對潰瘍性結(jié)腸炎緩解率為～，長期持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素維持治療，并不能防止復(fù)發(fā)。近年一些新型皮質(zhì)激素如丁地去炎松、巰氫考的松）等，無全身副作用，灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎，療效優(yōu)于其他皮質(zhì)激素。有人用丙酸氟替卡松系口服后全身生物利用度低的含氟皮質(zhì)類固醇具有不易被吸收大部到達結(jié)腸的特點，以每次每天次口服共周其療效因用量小較潑尼松稍差，如提高用量療效亦提高，但很少有副作用。尚有糖皮質(zhì)激素泡沫劑，小劑量直腸注入與大劑量氫化考的松保留灌腸療效相等，較灌腸方便。）免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)劑當(dāng)糖皮質(zhì)激素治療不佳或不能耐受其副作用時，可選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等近年應(yīng)用氨甲喋呤、環(huán)孢素Ａ，有時獲良好療效，但這類藥均有一定副作用應(yīng)慎用。亦有報道應(yīng)用青霉胺、左旋咪唑、干擾素γ球蛋白等，有一定療效。）魚油）為白三烯合成抑制劑，口服魚油輔助治療輕、中度活動性潰瘍性結(jié)腸炎，可獲臨床改善。有報道在用糖皮質(zhì)激素治療的同時，輔以口服魚油，可提高療效。）滅滴靈可抑制腸內(nèi)厭氧菌、減輕潰瘍性結(jié)腸炎癥狀。另外，滅滴靈有影響白細(xì)胞趨化性及某些免疫抑制作用，對潰瘍性結(jié)腸炎有一定療效。但用量大、用時較久，易生胃腸反應(yīng)。）色甘酸二鈉能穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止脫顆粒，抑制組織胺－羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等介質(zhì)釋放，減輕抗原抗體反應(yīng)對腸壁損傷。每次，每日３次餐前服；或ｇ保留灌腸，有報道與強的松ｇ療效相似。）抗感染藥對有并發(fā)感染者，應(yīng)有針對性選用抗生素，但不宜作為常規(guī)用藥，以免改變患者對的療效和反應(yīng)。）其他藥物①可樂定）有抑制腎素及一些神經(jīng)介質(zhì)釋放作用，口服次，每日３次，對潰瘍性結(jié)腸炎有療效。②鈣通道阻滯劑如異搏定、硝苯吡啶，具有止瀉、止痛和抑制分泌等作用。桂利嗪，每日口服４次，亦有較好療效。③甲氰咪胍、雷尼替丁等受體阻滯劑通過抑制腸壁肥大細(xì)胞釋放組織胺，減少潰瘍性結(jié)腸炎便次等癥狀。④氯喹可能減慢抗原反應(yīng)，促使腸上皮細(xì)胞功能正?？墒?jié)冃越Y(jié)腸炎癥減輕。此外５ｎＡ、酮替芬）等，均可使?jié)冃越Y(jié)腸炎癥狀緩解。３．中醫(yī)治療）潰瘍性結(jié)腸炎在中醫(yī)應(yīng)屬于泄瀉腸休息痢”等范疇。其治則為中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病相結(jié)合的整體觀念為指導(dǎo)。因此，治宜攻補兼施祛邪為主兼顧培土扶正。以健運脾胃，利濕熱為主。祛邪應(yīng)清熱消炎可選用黃連、黃芩、白頭翁、馬齒莧、蒲公英、敗醬草等扶正健脾、利濕可選用黨參、黃芪、茯苓、山藥、扁豆、苡仁、白術(shù)等。再根據(jù)患者具體癥狀，進行加減。有報道參苓白術(shù)散合連理湯加減、白頭翁合霍樸夏苓湯加減或痛