肛 瘺一、概述肛管直腸瘺，簡稱為肛瘺是肛腺的化膿性感染波及肛周組織或器官，在肛管或直腸周圍部位形成相通的病理性通道。為肛管、直腸周圍間隙發(fā)生急、慢性化膿感染所形成的膿腫，經(jīng)自行潰破或切開引流后形成，即在肛周皮膚形成外口，膿腫逐漸縮小成為感染性管道見彩圖。中醫(yī)多稱痔瘺或肛漏。一般由內(nèi)口、管道和外口三部分組成，其內(nèi)口多在肛門直腸周圍膿腫原發(fā)感染的肛竇處，外口多在肛門外的肛門直腸周圍膿腫破潰處或切開處，內(nèi)口與外口借瘺道相通，整個(gè)瘺管壁由增厚的纖維組織組成，內(nèi)覆一層肉芽組織，經(jīng)久不愈。由于肛瘺的主要癥狀就是肛門周圍皮膚上的外口反復(fù)地淋漓不斷地向外流膿或膿血，甚至流出糞便，民間把這種從肛門周圍皮膚上的外口流出膿血或糞便的形象地俗稱為老鼠偷糞本病極為常見發(fā)病率僅次于痔，發(fā)病高峰年齡在歲，男女老幼均可發(fā)生，男性多于女性。二、病因和病理１．病因肛瘺是肛周膿腫自行破潰或被切開引流后形成的炎性通道，肛周膿腫切開排膿后，膿腔收縮，纖維組織增生形成瘺管，污染物仍可通過內(nèi)口進(jìn)入，造成化膿性炎癥，部分膿液亦可由外口流出。絕大多肛瘺都要經(jīng)過肛門直腸周圍膿腫的階段因而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肛瘺與肛門直腸周圍膿腫分別屬于肛門直腸周圍間隙化膿性感染的兩個(gè)病理階段，急性期為肛門直腸周圍膿腫，慢性期為肛瘺，肛瘺是肛周膿腫發(fā)展的一種結(jié)局。其病因與肛周膿腫一致。肛周膿腫成膿后，經(jīng)肛周皮膚或肛管直腸黏膜潰破或切開出膿、膿液充分引流后，膿腔逐漸縮小，膿腔壁結(jié)締組織增生使膿腔縮窄，形成或直或彎的管道，即成肛瘺。那么，為什么肛門直腸周圍膿腫不能愈合而形成肛瘺呢？其原因有以下幾個(gè)方面：）原發(fā)內(nèi)口繼續(xù)感染。膿腫雖然破潰或切開引流，但原發(fā)內(nèi)口存在，腸內(nèi)的感染物不斷從內(nèi)口進(jìn)入繼續(xù)感染。）長期慢性炎癥及反復(fù)感染，使管壁形成纖維化，且管道常彎曲狹窄引流不暢，故難以閉合。）局部炎癥刺激等因素可造成肛門括約肌痙攣，使管道引流排膿不暢，從而使瘺管難以愈合。）外口狹窄，時(shí)閉時(shí)潰，膿液引流不暢，可使膿液蓄積導(dǎo)致膿腫再發(fā)，并穿破皮膚形成新的支管。２．病理肛瘺一般由內(nèi)口、瘺管和外口３部分組成。）內(nèi)口。內(nèi)口可分為原發(fā)性內(nèi)口和繼發(fā)性內(nèi)口兩種。原發(fā)性內(nèi)口約位于齒線平面，常為原發(fā)感染的肛隱窩內(nèi)。繼發(fā)性內(nèi)口較少見，絕大部分是由檢查或手術(shù)不當(dāng)?shù)柔t(yī)源性原因所造成，也有少數(shù)是由于感染擴(kuò)散，膿腫向直腸肛管內(nèi)破潰所致。繼發(fā)性內(nèi)口可位于齒線，也可位于齒線以上的直腸黏膜。內(nèi)口一般只有１個(gè)，少數(shù)有２個(gè)，多個(gè)內(nèi)口則罕見。）瘺管。瘺管是連接內(nèi)口和外口之間的管道，有主管與支管之分。主管是指連接原發(fā)內(nèi)口和外口的管道，支管是主管與繼發(fā)外口相連的管道，多因主管引流不暢或外口閉合，再次形成膿腫，并向周圍擴(kuò)散所致。屢次復(fù)發(fā)可形成多個(gè)支管。若新的膿腫形成后，炎癥得到控制，膿液吸收或經(jīng)原發(fā)內(nèi)口潰出，未在其他部位穿透皮膚或黏膜，則形成盲管。）外口。外口是瘺管通向肛周皮膚的開口，有原發(fā)性外口和繼發(fā)性外口兩種，原發(fā)性外口系肛周膿腫首次破潰或切開的潰膿口，繼發(fā)性外口系肛瘺繼發(fā)新的膿腫后在另外的潰膿口。三、分類肛瘺的分類較為復(fù)雜，國內(nèi)外現(xiàn)行的肛瘺分類法多達(dá)余種。現(xiàn)將具有代表性的幾種介紹如下。１．按內(nèi)外口分類）單口內(nèi)瘺。又稱內(nèi)盲瘺，只有內(nèi)口與瘺管相通，無外口。）內(nèi)外瘺。瘺管有內(nèi)外口，外口在體表，內(nèi)口在肛竇，組織中有瘺管相通。此種肛瘺最為常見。）單口外瘺。又稱外盲瘺，只有外口下連瘺管，無內(nèi)口，此種肛瘺臨床上較少見。）全外瘺。瘺管有兩個(gè)以上的外口，相互有管道通連，而無內(nèi)口，臨床上較少見。２．按瘺管的形態(tài)分布分類）直瘺。管道較直，內(nèi)外口相對(duì)，形成一條直線，臨床多見，約占３以上。）彎曲瘺。瘺道行徑彎曲，內(nèi)外口不相對(duì)。）后位馬蹄形肛瘺。瘺道行徑彎曲。呈蹄鐵狀，在肛門后位，內(nèi)口在后方正中處。）前位馬蹄形肛瘺。瘺道行徑彎曲。呈蹄鐵狀，在肛門前方，較為少見。）環(huán)形瘺。瘺管環(huán)繞肛管或直腸，手術(shù)較困難而復(fù)雜。３．按瘺管與括約肌的關(guān)系分類）皮下瘺。在肛門皮下，較淺，位置較低。）黏膜下瘺。在直腸黏膜下，不居體表。）外括約肌淺部與皮下部間瘺。）外括約肌深部與淺部間瘺。）肛提肌與外括約肌深部間瘺。）肛提肌上瘺。４．按內(nèi)外口，瘺管的數(shù)量分類）單純性肛瘺。只有一個(gè)內(nèi)口，一個(gè)外口，兩者間有一條瘺管連通。）復(fù)雜性肛瘺有兩個(gè)或兩個(gè)以上內(nèi)口，或外口，兩個(gè)以上瘺管或支管、盲管。按病理病因分類）非特異性肛瘺化膿性肛瘺。一般多為大腸桿菌、葡萄球菌等混合感染引起的肛門直腸周圍膿腫破潰或切開后形成的肛瘺此類肛瘺臨床上最常見。）特異性肛瘺結(jié)核性肛瘺。由結(jié)核性桿菌感染而引起的肛門直腸周圍膿腫破潰或切開后形成的肛瘺此類肛瘺約占肛瘺患者左右。年全國肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定的肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)分類法以外括約肌深部畫線為標(biāo)志，瘺管經(jīng)過此線以上為高位，在此線以下為低位，只有單一的內(nèi)口、瘺管、外口稱單純性。有兩個(gè)或兩個(gè)以上內(nèi)口，或瘺管，或外口稱復(fù)雜性。此分類法目前已在國內(nèi)普遍使用。）低位單純性肛瘺。只有一個(gè)瘺管，并通過外括約肌深部以下，內(nèi)口在肛竇附近。）低位復(fù)雜性肛瘺。瘺管在括約肌深部以下，外口和瘺道有兩個(gè)以上者，內(nèi)口一個(gè)或幾個(gè)在肛竇部位包括多發(fā)性瘺。）高位單純性肛瘺。僅有一條瘺管，管道穿過括約肌深部以上，內(nèi)口位于肛竇部位。）高位復(fù)雜性肛瘺。有兩個(gè)以上外口，瘺管有分支，其主管通過外括約肌深部以上，有一個(gè)或兩個(gè)以上內(nèi)口見彩圖。四、臨床表現(xiàn)肛瘺絕大多數(shù)是由肛門直腸周圍膿腫發(fā)展而來，膿腫自然破潰或切開引流后，膿液流出，腫塊消散，則成為肛瘺，臨床表現(xiàn)有以下共同特征：１．流膿是肛瘺的主要癥狀。膿液流出的數(shù)量多少、性質(zhì)與瘺管形成的時(shí)間、瘺管的長短、粗細(xì)、內(nèi)口大小等有關(guān)。一般來說：新形成的肛瘺流膿較多，膿稠味臭，色黃，以后逐漸減少，時(shí)有時(shí)無，呈白色，質(zhì)稀薄。經(jīng)久不愈的瘺管排膿相對(duì)較少，或時(shí)有時(shí)無，有時(shí)瘺管會(huì)暫時(shí)封閉，不排膿液，使膿液蓄積而出現(xiàn)局部腫痛、發(fā)熱，再度形成膿腫。以后封閉的瘺口破潰又排出膿液，并可生成新的支管。若忽然膿液增多，表示有新膿腔生成。黏膜下瘺，潰口多在肛緣或肛竇內(nèi)，膿液常由肛門流出。結(jié)核性肛瘺，膿液多而清稀，色淡黃，呈米泔樣，可有干酪樣壞死物。２．疼痛若瘺管引流通暢炎癥消退一般不感覺疼痛僅感覺在外口部位發(fā)脹不適，行走時(shí)加重。若瘺道感染引流不暢或外口封閉、瘺管存積膿液，腫脹發(fā)炎時(shí)可出現(xiàn)局部脹痛或跳痛見彩圖。若內(nèi)口較大，糞便進(jìn)入瘺管，則有疼痛、排便時(shí)疼痛加重。單口內(nèi)瘺常見直腸下部和肛門部灼熱不適，排便時(shí)感覺疼痛。黏膜下瘺常引起肛門墜脹疼痛。向腰骶部放射。３．瘙癢瘺管反復(fù)發(fā)炎，膿液淋漓不盡，往往可刺激肛門周圍皮膚，引起肛周潮濕瘙癢，甚至引起肛門濕疹，出現(xiàn)皮膚丘疹，或表皮脫落，長期刺激可致皮膚增厚呈苔蘚樣變。４．排便不暢一般肛瘺不影響排便。高位復(fù)雜性肛瘺或馬蹄形肛瘺因慢性炎癥刺激，引起肛管直腸環(huán)纖維化或瘺管圍繞肛管，形成半環(huán)狀纖維素環(huán)。影響肛門括約肌的舒縮，可出現(xiàn)排便不暢。５．全身癥狀一般肛瘺常無全身癥狀。但復(fù)雜性肛瘺和結(jié)核性肛瘺，因病期長，日久不愈則耗傷氣血，常出現(xiàn)身體消瘦、貧血、乏力、潮熱盜汗以及便秘和排便困難等全身癥狀。若為急性炎癥期再次感染化膿，則出現(xiàn)膿腫的全身癥狀，如畏寒發(fā)熱、體倦、全身不適、口干、尿黃等。肛瘺在不同階段有著不同的臨床表現(xiàn)。肛瘺靜止期時(shí)內(nèi)口暫時(shí)閉合、管道引流通暢，局部炎癥消散，可以無任何癥狀或只有輕微不適。但原發(fā)病灶未消除，在一定條件下可以再次發(fā)作。在肛瘺慢性活動(dòng)期，因有感染物不斷從內(nèi)口進(jìn)入，或管道引流不暢而呈持續(xù)感染狀態(tài)，有肛瘺典型的流膿、肛門潮濕、瘙癢等癥狀。肛瘺急性炎癥期則是因外口閉合或引流不暢而感染物不斷從內(nèi)口進(jìn)入，膿液積聚所形成，癥狀體征似膿腫，有發(fā)熱，局部紅、腫、熱、痛等癥狀，重新潰破或切開引流后癥狀緩解。五、診斷要點(diǎn)肛瘺的診斷一般并不困難，臨床只要根據(jù)患者既往有肛門直腸周圍膿腫破潰或切開排膿的病史，并且在肛門周圍皮膚檢查到瘺道外口，或肛門內(nèi)有膿液流出以及瘺管時(shí)，便可初步診斷。進(jìn)一步確診肛瘺的類型、性質(zhì)以及瘺道的走行與內(nèi)外括約肌的關(guān)系還必須結(jié)合各項(xiàng)檢查進(jìn)行綜合分析，以便選擇正確的治療方法。１．一般檢查肛瘺的診斷概括成三要素，一關(guān)系三要素即：肛瘺內(nèi)口，外口，瘺管管道；一關(guān)系即：瘺管與肛門括約肌的關(guān)系。手術(shù)前應(yīng)在檢診中至少確定肛瘺三要素中的兩點(diǎn)，并初步確定瘺管與肛門括約肌的關(guān)系。）局部視診?？梢姼丿浲饪?，肛周皮膚隆起性包塊。擠壓時(shí)有分泌物排出，肛門觸診可觸及皮下條索狀瘺管。肛門指診可觸及肛管內(nèi)肛腺部位的瘺管內(nèi)口，表現(xiàn)為炎性結(jié)節(jié)樣改變。觀察瘺道外口膿液的情況：膿液黏稠、色黃而臭多，為化膿性肛瘺，若膿水質(zhì)稀呈米泔樣分泌物，可能為結(jié)核性肛瘺；若膿水粘白如膠凍樣可能有惡性改變。觀察瘺道外口的情況瘺道外口凹陷、不規(guī)整、有肉芽水腫，多為結(jié)核性肛瘺，瘺道外口結(jié)締組織增生、呈暗褐色多為化膿性肛瘺。若僅有一個(gè)外口并距肛緣較近，說明瘺管簡單，如外口數(shù)目多，且距肛緣較遠(yuǎn)，表明瘺管復(fù)雜。）觸診及肛門指診。此項(xiàng)檢查十分重要。醫(yī)生用右手示指從瘺道外口觸摸瘺管的走行方向和深淺。輕摸可觸到明顯的索狀物，說明瘺道較淺。重壓才能摸到索狀物，或感覺不明顯，表明瘺管位置較深。再將示指伸入肛管直腸部觸摸以了解內(nèi)口的具體位置，若在齒線附近有觸痛，或摸到凹陷、硬結(jié)，多為內(nèi)口所在，再結(jié)合探針檢查，即可確定。其中自然潰破的肛瘺外口，根據(jù)其距肛緣的距離和位置，結(jié)合索羅門定律對(duì)判斷瘺管走向有一定的臨床意義。２．特殊檢查）肛門鏡檢查?？砂l(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)口的位置及膿液自內(nèi)口排出情況。如瘺管注入染色劑，可見內(nèi)口著色區(qū)，另外，注意肛管下段有無充血、潰瘍、新生物。）探針檢查。目的在于弄清瘺管的行徑、長短、深淺與肛門括約肌的關(guān)系及內(nèi)口的位置等。對(duì)于淺表直瘺管有意義，但對(duì)彎曲及有支瘺管的復(fù)雜瘺管意義不大。此項(xiàng)檢查對(duì)受檢者造成的痛苦較大，患者難以接受。）亞甲藍(lán)注入染色引導(dǎo)。將染色劑從肛瘺外口注入瘺管以使瘺管管壁著色，顯示內(nèi)口位置，確定瘺管范圍、走行、形態(tài)和數(shù)量。對(duì)于復(fù)雜性肛瘺及管道或內(nèi)口已閉死的病例無效，常為初學(xué)者手術(shù)的輔助方法，易造成手術(shù)視野模糊而影響準(zhǔn)確的手術(shù)操作。Ｘ線檢查及碘油造影。用碘化油或碘化鈉溶液抽入注射器內(nèi)，從瘺道外口緩慢注入瘺道中，同時(shí)用金屬探針插入直腸以便定位。然后攝片以觀察瘺道走行、深淺、有無分支以及與周圍臟器的關(guān)系。）直腸腔內(nèi)Ｂ超。能較準(zhǔn)確地了解肛周組織與括約肌的狀況，檢查到瘺管及感染腔隙的位置及大小，分辨出一般肛腸檢查容易漏診的病變。）磁共振檢查。對(duì)肛瘺的檢查較Ｂ超更為準(zhǔn)確，但由于價(jià)格昂貴，難以推廣。）病理檢查。為了明確肛瘺的病因和性質(zhì)，對(duì)可疑病例或病史在５年以上者，在術(shù)前術(shù)中術(shù)后取活檢組織進(jìn)行病理檢查，可以確定有無癌變、是否為結(jié)核性等。六、鑒別診斷在肛門周圍和骶尾部也有其他瘺管常有分泌物從外口排出，容易與肛瘺混淆，有時(shí)按肛瘺治療，手術(shù)方式不恰當(dāng)造成不必要的損傷，故需加以鑒別。１．骶尾部畸胎瘤瘺畸胎瘤是胚胎發(fā)育異常所致的先天性疾病?；チ霾l(fā)感染破潰后可形成尾骨前瘺或直腸內(nèi)瘺。大型畸胎瘤可突出骶尾部，容易診斷。小型無癥狀的畸胎瘤可在直腸后方捫及到平滑、有分葉的腫塊。Ｘ線攝片可見骶骨和直腸之間有腫塊，內(nèi)有不定型的散在鈣化陰影?？梢姽琴|(zhì)、毛發(fā)或牙。２．會(huì)陰尿道瘺這種瘺管是尿道球部與皮膚相通，排尿時(shí)尿由瘺口流出，不與直腸相通，肛管和直腸內(nèi)無內(nèi)口。常有外傷和尿道狹窄。３．晚期肛管直腸癌肛管直腸癌潰爛后可形成肛瘺，腫塊堅(jiān)硬，分泌物為膿血、惡臭呈菜花樣潰瘍。病理學(xué)檢查可見癌細(xì)胞，不難與肛瘺相鑒別。４．骶尾部骨結(jié)核骶尾部骨結(jié)核由皮膚破潰后，可形成久不收口的瘺道，有清稀膿液流出，具有發(fā)病緩慢，食欲不振，低熱、盜汗、咳嗽及結(jié)核病的癥狀，Ｘ線攝片可見骶尾部骨質(zhì)損害或發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。５．肛門周圍毛囊炎和癤腫肛門周圍的毛囊炎和癤腫最初局部發(fā)現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后逐漸腫大，呈隆起狀，數(shù)日后結(jié)節(jié)中央組織壞死而變軟，發(fā)現(xiàn)黃白色的膿栓，膿栓脫落排出膿液后，炎癥便逐漸消失而愈，有時(shí)感染擴(kuò)散可發(fā)生瘺管，但病變淺表，不與肛門直腸相通。肛門直腸內(nèi)也無內(nèi)口。６．化膿性汗腺炎是一種皮膚及皮下組織的慢性炎性疾病。其病變范圍較廣泛，呈彌漫性或結(jié)節(jié)狀，局部常隆起，皮膚常有許多竇道潰口，且有膿汁。其區(qū)別主要是化膿性汗腺炎病變?cè)谄つw和皮下組織，其竇道不與直腸相通。病變區(qū)皮膚色素沉著。七、治療原則肛瘺的治療有非手術(shù)療法和手術(shù)療法兩種。非手術(shù)療法主要是控制感染，防止發(fā)展達(dá)到暫時(shí)相對(duì)的治愈，但不能根治。手術(shù)療法為徹底消除病灶，消除瘺道內(nèi)口達(dá)到根治。所以說肛瘺一旦形成，一般均需手術(shù)治療。１．非手術(shù)療法主要用于肛瘺的急性炎癥期。）局部熏洗、局部換藥，促使腫痛消退，炎癥吸收，使癥狀改善?？蛇x用苦參湯、祛毒湯、五倍子湯等常用方劑加水煎成趁熱先熏后洗。也可用的高錳酸鉀溶液坐浴。局部換藥：如局部紅腫疼痛，熏洗后可外敷金黃膏、玉露膏、魚石脂軟膏等。）西藥治療。主要用于治療肛瘺的急性炎癥期，由于致病菌大多為大腸桿菌、變形桿菌、結(jié)核桿菌等，常使用對(duì)革蘭陰性桿菌的抗生素或廣譜抗生素，如磺胺類藥物、四環(huán)素、慶大霉素、卡那霉素、青霉素、鏈霉素、先鋒霉素等?？勺们檫x用。２．手術(shù)療法目前，手術(shù)是根治肛瘺的最有效的方法之一，在有效保護(hù)肛門括約肌的前提下，清除瘺道和瘺道內(nèi)道的壞死物，于肛管內(nèi)行肛瘺內(nèi)口引流術(shù)，使肛瘺得到根治。肛瘺的手術(shù)方法多種多樣，但不管采用哪種方法都應(yīng)掌握以下幾個(gè)關(guān)鍵問題：）找準(zhǔn)內(nèi)口。找準(zhǔn)內(nèi)口并正確處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，否則會(huì)形成反復(fù)發(fā)作。）肛管直腸環(huán)和括約肌深部切斷的處理。當(dāng)瘺管行經(jīng)外括約肌深部以上或穿過肛管直腸環(huán)時(shí)，不能直接將其切斷，應(yīng)采用掛線使其緩慢切開以防止肛門失禁。）肛尾韌帶的處理。肛尾韌帶可以縱行切開，不能橫切斷。如果確實(shí)需要切斷，一定要將切斷韌帶的斷端重新縫合固定以免造成肛門向前移位和塌陷。）手術(shù)創(chuàng)面。一定要內(nèi)小外大以利引流?，F(xiàn)將臨床上最常用的肛瘺切開法，切開掛線法、切開掛線對(duì)口引流法的手術(shù)方式敘述如下：切開法：適用于瘺管通過肛直環(huán)下３的淺表型、低位單純性肛瘺。瘺道通過肛直環(huán)２或上３的復(fù)雜性肛瘺因慢性病變形成局部廣泛纖維化黏連時(shí)，也可以直接切開，但臨床仍以掛線切開較為穩(wěn)妥。切開縫合法：用于低位單純性肛瘺中管狀瘺道成形較好的病例，該手術(shù)在理論上有一定吸引力，但在臨床手術(shù)中易因肛瘺內(nèi)口縫合處理不得當(dāng)，引流不徹底致使手術(shù)失敗，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。切開掛線法：此方法適用高位單純性肛瘺和高位復(fù)雜性肛瘺患者。此手術(shù)方法是切開療法與掛線療法相結(jié)合的一種中西醫(yī)結(jié)合治療方法，也是目前治療高位單純性肛瘺與高位復(fù)雜性肛瘺較為有效的、國內(nèi)采用最多的肛瘺手術(shù)方法。該療法是先將瘺管處的肛管皮膚、皮下組織及外括約肌皮下部、淺部切斷后，再對(duì)外括約肌深部或肛管直腸環(huán)進(jìn)行掛線。切開掛線對(duì)口引流