【急救】甲狀腺危象的急救甲狀腺危象（thyroidstorm）簡稱甲亢危象或稱甲狀腺風(fēng)暴，是甲亢病情的急性極度加重，常危及患者生命。是甲狀腺功能亢進癥的一種少見而極嚴重的合并癥，各種年齡均可發(fā)生，但兒童少見。患病率雖然不高，但若診治不及時，死亡率很高。誘因和發(fā)病機制1、誘因①感染：為常見誘因，主要是上呼吸道感染，其次是胃腸道和泌尿道感染。②手術(shù)：甲狀腺切除手術(shù)及其他各類手術(shù)時，由于應(yīng)激、擠壓甲狀腺組織、出血、缺氧、麻醉不良、術(shù)前準備不充分等均可誘發(fā)危象。③不適當(dāng)?shù)赝Ｓ每辜谞钕偎幬铩＂芊派湫缘庵委熀笳T發(fā)甲亢危象。⑤應(yīng)激：精神極度緊張、精神創(chuàng)傷、藥物反應(yīng)、分娩以及妊娠毒血癥等均可引起甲亢危象。2、發(fā)病機制目前認為危象的發(fā)生是由多種因素綜合作用所引起的：①兒茶酚胺受體增多；在甲狀腺激素增加的基礎(chǔ)上，機體對兒茶酚胺的敏感性增強，最終導(dǎo)致機體尚失對甲狀腺激素反應(yīng)的調(diào)節(jié)能力，從而出現(xiàn)甲亢危象的癥狀和體征。②應(yīng)激：如急性疾病、感染、外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)引起兒茶酚胺釋放增多；③血清游離T3、T4的高水平；④腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足：甲亢時腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌和分解代謝率加速，久之使其功能減退，對應(yīng)激反應(yīng)減弱等有關(guān)。病情評估1、資料收集（1）臨床表現(xiàn)：甲亢危象臨床上多見于中年女性，多表現(xiàn)為原有的甲亢癥狀加重。凡有甲亢病史或典型甲亢表現(xiàn)的患者，在有誘因的情況下突然出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)考慮甲亢危象：①原有癥狀體征明顯加重；②高熱一般體溫超過39℃，同時有大汗一般退熱措施效果不佳；③心動過速或心律失常，特別是房顫和室上性心動過速，血壓升高，脈壓增大；④心血管中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：心率快、心音亢進、抽搐等。甲狀腺功能檢查可表現(xiàn)為：血清總T3、總T4、rT3水平明顯高于正常。但也有不典型者總T3、總T4、rT3水平升高不明顯或正常。2、病情判斷 甲狀腺危象的診斷，目前主要靠臨床表現(xiàn)，無特殊的實驗室檢查指標可作為確診的依據(jù)，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，提出危象前期和危象期的診斷依據(jù)。發(fā)現(xiàn)危象前期癥狀要積極采取救治措施，如觀察不仔細、處理不及時，可發(fā)展為甲亢危象。少數(shù)病人表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、虛弱無力、反射降低、體溫低、心率慢、脈壓小，最后陷入昏迷而死亡。此為淡漠型甲狀腺危象，臨床較難識別，極易誤診，要高度警惕。Burch和Wrtofky提出以半定量為基礎(chǔ)的甲亢危象臨床診斷標準（下表），以區(qū)別重癥甲亢、甲亢危象前期及甲亢危象。臨床上，建議適當(dāng)放寬甲亢危象的診斷標準，當(dāng)難以區(qū)別甲亢危象和甲亢危象前期時，應(yīng)按甲亢危象處理，盡量降低死亡率和致殘率。甲亢危象的診斷標準注：分數(shù)≥45為甲亢危象；分數(shù)25-44為危象前期；分數(shù)＜25無危象。少部分患者的癥狀和體征不典型，突出的特點為表情淡漠、嗜睡、低熱、明顯的乏力、心率慢及惡病質(zhì)，最后陷入昏迷，甚至死亡。臨床上稱為“淡漠型”甲亢危象。救治與護理1、嚴密觀察病情監(jiān)測心電圖、神志、體溫、血壓、SpO2等的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。2、緊急處理（1）降低血中甲狀腺激素濃度：①抑制甲狀腺激素合成，首選丙硫氧嘧啶（PTU）600mg口服或經(jīng)胃管注入，以后給予250mg、每6小時一次口服，待癥狀緩解后減至一般治療劑量。②抑制甲狀腺激素釋放，服PTU1小時后再加用復(fù)方碘口服溶液5滴，每8小時一次，或碘化鈉1.0g加入10%葡萄糖鹽水溶液中靜滴24小時，以后視病情逐漸減量，一般使用3-7天。如果對碘劑過敏，可改用碳酸鋰0.5-1.5g/d,分3次口服，連服數(shù)日。③清除血漿內(nèi)激素，用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度，用于上述常規(guī)治療無效者。（2）降低周圍組織對甲狀腺激素－兒茶酚胺的反應(yīng)①β腎上腺素能受體阻滯劑。對老年人合并心臟病特別是心功能不全或心臟傳導(dǎo)阻滯者慎用，支氣管哮喘禁用。②兒茶酚胺耗竭劑，利血平每次肌肉注射1-2mg，4-6h一次，但由于利血平易透過血腦屏障而引起意識改變，對病情觀察不利。③去甲腎上腺素釋放阻滯劑：胍乙啶1mg/kg，用藥12h后心率減慢，震顫減輕，體溫下降，應(yīng)用3-6d后可獲全部藥理作用。副作用有直立性低血壓及腹瀉但不影響患者意識。④清除血循環(huán)中的甲狀腺激素血循環(huán)中的甲狀腺激素可以采用血液透析等方法進行清除。⑤拮抗應(yīng)激，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素在發(fā)生甲亢危象時對腎上腺皮質(zhì)激素的需要量增加，尤其在高熱或休克時，宜加用皮質(zhì)激素并具有非特異性退熱、抗毒、抗休克作用。⑥積極控制誘因有感染者應(yīng)采用有效抗生素控制感染，伴有其他疾病者應(yīng)同時治療。（3）其他①鎮(zhèn)靜，對興奮煩躁、譫妄、抽搐者，可用安定5-10mg肌肉注射或靜注也可苯巴比妥鈉0.1-0.2g肌肉注射6-8h一次或利血平1-2mg肌肉注射4-8h一次，但利血平不宜用于反應(yīng)遲鈍或昏迷患者。②維持水電解質(zhì)平衡，糾正失水失鈉和失鉀。③對癥處理：吸氧補充大量維生素尤其Ｂ族維生素、降溫等。4、加強護理①絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少環(huán)境中的不良刺激，如聲音和光的刺激，限制訪視者，減少交談，向病人解釋病情時語調(diào)輕柔。對煩躁病人，可予鎮(zhèn)靜劑。②高熱者予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物，因其能與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，置換出T4和T3，使血中游離甲狀腺激素增多。③糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，及時補充水分，每日飲水量不少于2000ml.補充葡萄糖、鉀、鈉和維生素等。給予高熱量、高蛋白、高纖維素飲食。④做好各種搶救準備，預(yù)防吸入性肺炎等并發(fā)癥。⑤以高度同情心，關(guān)懷安慰病人，消除恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。5、去除誘因迅速尋找和去除誘因，特別是感染，應(yīng)及時進行血培養(yǎng)，如考慮感染存在，可根據(jù)經(jīng)驗給予抗生素治療，以后再根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感報告選用抗生