-萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧的比擬-丁香園葡萄球菌是人類最早認(rèn)識(shí)的病源微生物之一年外科醫(yī)生Ogston從臨床膿汁標(biāo)本中別離出了葡萄球菌，根據(jù)其在顯微鏡下的形態(tài)將其形象地命名為葡萄球〔Staphylo在希臘語中意為一串葡萄。后來，將產(chǎn)生金黃色脂色素和血漿凝固酶的葡萄球菌稱為金黃色葡萄球菌〔簡(jiǎn)稱金葡菌威脅最大的病原菌之一。MRSA〔耐甲氧西林金葡菌〕是金葡菌中耐藥性最強(qiáng)的一局部，萬古霉素及其同類藥物是目前治療金葡菌感染，特別是MRSA感染僅有的幾種有效的抗生素，那我們今天就從萬古霉素開場(chǎng)說起。一、萬古霉素類抗生素,也是糖肽類抗生素的代表藥物。有50年臨床應(yīng)用經(jīng),是治療MRSA/MRS(耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌)感染的一線用藥，耐藥菌株少，全球耐藥監(jiān)測(cè)球菌敏感率高98%〔也有文獻(xiàn)報(bào)道99%腦屏障，但在有腦炎時(shí)容易滲入炎性部位。. z.-適用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)及其他細(xì)菌所藥物?？诜H用于難辨困難梭菌引起的偽膜性腸炎。成人10．g，每6小時(shí)1次，每日量不可超過4g。單獨(dú)給藥主要用于葡萄球菌〔包括耐青霉素和耐新青霉素株、難辨梭狀芽胞桿菌等所致的系統(tǒng)感染和腸道感染，如心膜炎、敗血癥、偽膜性腸炎等。泰能聯(lián)合萬古霉素鞘給藥治療嚴(yán)重顱感染——有明確的療效；頭孢硫脒與萬古霉素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌糞腸球菌的體外抗菌效應(yīng)明顯加強(qiáng)MIC明顯降低；丹參酮與萬古霉素聯(lián)合使用具有相加作用，丹參酮對(duì)MRSA有抑制作用等。50年代中期進(jìn)展的萬古霉素臨床試驗(yàn)中顯得尤其嚴(yán)重。然而在后來的試驗(yàn)中，由于采用的更純潔的萬古霉素，腎毒霉素腎毒性無關(guān)，近年來這個(gè)問題已經(jīng)被反復(fù)提及。. z.-給藥時(shí)間為60分鐘〔一次總給藥量大于500mg時(shí)最大給藥速度小于10mg/min。這是因?yàn)殪o脈給藥時(shí)局部疼痛和血栓靜脈炎的發(fā)生率很高，以及為了防止一些輸液反響如紅人綜合癥〔或稱紅脖綜合癥的發(fā)生4-10分鐘，或剛剛輸液完成后，通常表現(xiàn)為面部，頸部以及上肢軀干部潮紅或者有紅色皮疹產(chǎn)生。這些病癥是由于非特異性肥大細(xì)胞脫顆粒所引起而并非由IgE介導(dǎo)的變態(tài)反響?？菇M胺藥物如苯海拉明可以治療或者預(yù)防這些病癥的發(fā)生。緩慢輸液也可以減少發(fā)生的幾率。萬古霉素口服不吸收，靜滴時(shí)必須先用注射用水溶解，滴注時(shí)間不得少于1小時(shí)。靜滴過快有皮膚反響，濃度過高可致血栓性靜脈炎；肌注可致劇烈疼痛，故不可肌注。二、利奈唑胺是一種全新類別的噁唑烷酮類合成抗菌藥物與細(xì)菌50S亞基上核糖體RNA的23S位點(diǎn)結(jié)合，阻止形成70S始動(dòng)復(fù)合物，從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。對(duì)耐萬古的糞腸球菌和屎腸球菌仍有效。血漿蛋白結(jié)合率約為31且呈非濃度依賴性口服吸收快1-2100%靜滴滴注/口服序貫給藥無需調(diào)整劑量口. z.-好的組織，組織穿透力強(qiáng)，能穿過血腦屏障。老年患者≥65歲輕至中度肝功能不全患者無須調(diào)整劑量。利奈唑胺與類腎上腺素能(擬交感神經(jīng))5-羥色胺類藥物有潛在相互作用，利奈唑胺為可逆的、非選擇性單胺氧化酶抑制劑。在肺泡中濃度較高，一般用于肺部和皮膚軟組織感染。慮，如果應(yīng)用，也很難判斷血小板下降的原因。利奈唑胺的血小板下降問題實(shí)際是骨髓抑制的問題，換句話說血小板下降是利奈唑胺骨髓抑制副作用中的典型表現(xiàn)，千萬不要單純的認(rèn)為這就是單純的血小板下降。對(duì)于重癥感染患者，建議無論何種原因?qū)е碌难“鍦p少，尤其是血小板低于5*109/L者都應(yīng)該直接停用利奈唑胺換用萬古霉素〔MRSA〕或其他抗球菌藥物。從療效上看，目前沒有證據(jù)證明利奈唑胺與萬古霉素之間有顯著的療效學(xué)客觀說，利奈唑胺在對(duì)付MRS球菌方面確實(shí)厲害，但是正是因?yàn)樘珔柡α?，在用藥?shù)天后，容易造成菌群紊亂，使與. z.-其合并使用的抗陰性菌藥物失效，往往臨床療效不滿意，甚至病人死亡率升高。這個(gè)在美國(guó)FDA早有警告。20073月16日，美國(guó)食品藥品監(jiān)視管理局〔FDA〕發(fā)布關(guān)于利奈唑胺的平安性警告，警告稱通過臨床研究發(fā)現(xiàn)了該藥新的平安性信息。在此臨床研究中，以導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病人為研究對(duì)象，利奈唑胺分別與萬古霉素、苯唑西林、雙氯西林進(jìn)展了比照研究，結(jié)果顯示：與試驗(yàn)中所有比照抗生素比擬，使用單獨(dú)感染革蘭氏陽性菌的病人在比照試驗(yàn)中死亡率沒有明顯差異，而對(duì)于感染革蘭氏陰性菌、同時(shí)感染革蘭氏陽陰性高的死亡率。因此FDA的時(shí)候應(yīng)該考慮上述試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)的新的平安性信息，并提醒醫(yī)生和其他醫(yī)護(hù)人員注意，因此，在美國(guó)利奈唑胺沒有被批準(zhǔn)用于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管接觸部位感染。更糟糕的是全球都在報(bào)告利奈唑胺的耐藥菌株，目前為止，不下幾百株。國(guó)也有不少報(bào)道。當(dāng)然，利奈唑胺也有優(yōu)點(diǎn)，那就是分子量小，組織濃度高，. z.-織濃度，以及臟器血藥濃度要高于萬古霉素，療效也就更好些。盡管兩者都不是藥效濃度依賴性藥物，可事實(shí)是利奈唑也就濃度很低了。也有好多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，利奈唑胺耐藥性菌株多的原因之一是在一個(gè)病區(qū)或者實(shí)驗(yàn)室里爆發(fā)，并不是散發(fā)。正因?yàn)槿绱?，才?dǎo)致數(shù)量較大。有一點(diǎn)必須肯定，利奈唑胺的治療效果，尤其是肺部感染和一些實(shí)質(zhì)器官感染，療效是明顯高于萬古霉素的。只是價(jià)格也要稍高點(diǎn)。三、替考拉寧也是糖肽類抗生素，對(duì)金葡菌，鏈球菌(包括肺炎鏈球菌)還有梭狀芽孢桿菌和腸球菌的抗菌活性優(yōu)于萬古霉素。耐萬古霉素的VanB,VanC等VRE對(duì)本品仍敏感。半衰期長(zhǎng)，與蛋白的結(jié)合為90-95%，能迅速分布到組織中，尤其是皮膚和骨，隨后是腎、支氣管、肺，腎上腺到達(dá)很高的濃度，分布較萬古要廣，在膽汁中也有濃度。也較難透過. z.-血腦屏障。敏的葡萄球菌感染。對(duì)青霉素類及頭孢菌素類、大環(huán)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類、氨基糖苷類、利福平耐藥的革蘭陽性菌仍有抗菌活性。板減少，神經(jīng)系統(tǒng)頭痛頭暈，聽力喪失，前庭功能紊亂。面0.2qd維持。但需指出，替考拉寧存在最致命的一點(diǎn)，就是療效沒有萬古和利奈唑胺則好，治療初期起效慢。24小時(shí)，而是〔或者至少是〕72小時(shí)！換句話說，這么長(zhǎng)的時(shí)間對(duì)于重癥感染的治療是在太慢