內(nèi)科護(hù)理病歷評語篇一：護(hù)理病歷入院評估

一、一般資料護(hù)理病歷入院評估科室：床號：病歷號：

姓名：年齡：性別：民族：籍貫：

婚姻狀況：文化程度：職業(yè)：

聯(lián)絡(luò)：聯(lián)絡(luò)人：

入院時(shí)間：年月日發(fā)病節(jié)氣：

入院診斷：中醫(yī)：西醫(yī)：

入院方式：步行/扶行/輪椅/平車門診/急診/?？?/p>

入院原因：

二、查體：T:℃P:次/分R：次/分BP:mmHgW:Kg

(一〕望診

1、神志：有神/萎靡/倦怠/煩躁/嗜睡/昏迷/恍惚/譫妄/其它2、面色：正常/蒼白/皖白/萎黃/潮紅/晦暗/黎黑/青紫/其它3、形體：正常/肥胖/消瘦

4、形態(tài)：正常/步履困難/半身不遂/倦臥/不得平臥/其它5、皮膚：正常/蒼白/黃染/紫紺/甲錯(cuò)/水腫/出血點(diǎn)/斑疹/破潰部位6、舌質(zhì)：淡紅/淡白/紅降/紫暗

7、舌苔：薄白/薄紅/白苔/白膩/黃膩/無苔

〔二〕聞診

1、呼吸：均勻/喘息/氣短/氣息衰弱/氣粗聲重/喉間痰鳴/吸氧/氣切插管/呼吸機(jī)

2、咳嗽：無/有咳痰：無/有〔痰白/痰黃/痰中帶血/粘稠/稀薄/不爽)

〔三〕問診

1、語音：清楚/寒澀/卑微/音啞/呻吟/譫語/失語

2、聽力：正常/下降/耳聾〔左/右)

3、視力：正常/下降/失明〔左/右)

4、飲食：正常/納呆/食后作脹/多食善饑/多飲/惡心嘔吐〔無/有〕/不能進(jìn)食/留置胃管

5、感知：正常/疼痛/瘙癢/麻木/其它部位6、小便：正常/清長/短赤/渾濁/帶血/淋漓不盡/尿急/尿痛/尿頻/多尿/失禁/留置尿管/膀胱造瘺

7、大便：正常/溏薄/秘結(jié)/便中帶血/色黑如漆/失禁/腸造糜口

8、睡眠：正常/夜寐不安輔助藥物：無/有〔四〕切診

1、脈象：浮/沉/遲/數(shù)/弦/滑/澀/洪/細(xì)/結(jié)代/其它

2、脘腹：正常/脹滿/腹痛喜按/腹痛拒按/引流管〔無/有〕

三、辨證

1、病因：外感六淫〔風(fēng)/寒/暑/濕/燥/火〕內(nèi)傷七情〔喜/怒/憂/思/悲/恐/驚)飲食〔不潔/不節(jié))

2、病位：心/肝/脾/肺/腎/小腸/膽/胃/大腸/膀胱/經(jīng)絡(luò)/皮毛/筋骨/其它

3、癥型：

四、心理社會(huì)情況：

1、情緒狀況：穩(wěn)定/緊張/焦慮/恐懼/萎靡/抑郁/其它

2、對所患疾?。豪斫?不理解/局部理解/其它

3、費(fèi)用支付：自費(fèi)/大病統(tǒng)籌/醫(yī)療保險(xiǎn)/全部公費(fèi)/商業(yè)保險(xiǎn)/其它

五、其它

1、既往史：過敏史：家族史：嗜好：

2、自理才能：正常/需要幫助/不能自理資料來源：患者/家屬/其它3、?？苾?nèi)容：六：辨證施護(hù)七：出院宣教

1、出院日期：

2、出院診斷：中醫(yī)3、疾病轉(zhuǎn)歸：痊愈/好轉(zhuǎn)/未愈/死亡/?？?轉(zhuǎn)院

4、出院方式：步行/扶行/輪椅/平車

5、飲食指導(dǎo)：6、藥物指導(dǎo)：7、活動(dòng)與休息指導(dǎo)：8、?？浦笇?dǎo)：9、復(fù)診時(shí)間：復(fù)診地點(diǎn)：10、出現(xiàn)如下病癥，需及時(shí)就醫(yī)八、護(hù)理小結(jié)

患者于年月日入院，于年月日出院，共住院天。其中一級護(hù)理天，二級護(hù)理天，三級護(hù)理天。

在患者住院期間已經(jīng)根本解決的護(hù)理問題有：現(xiàn)存的護(hù)理問題有：責(zé)任護(hù)士簽字：

篇二：病歷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院出院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

科室床號姓名住院號住院醫(yī)師主治醫(yī)師主任醫(yī)師考核日期

1

2

3

該病歷查出缺陷：項(xiàng)，共計(jì)扣分：分。該病歷得分：分，甲，乙，丙，其他需要說明的事宜：

病歷評審員簽名：日期：

說明：1．本評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)適用于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷質(zhì)量評價(jià)包括對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)及終末質(zhì)量評價(jià)。同樣局部可運(yùn)用于其他各類病歷質(zhì)量評價(jià)。

2．用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)時(shí)按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級。3．用于病歷的終末質(zhì)量評價(jià)時(shí)

(1)首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)展挑選(單項(xiàng)否決共計(jì)17條，評分表上“*〞號注明)。病歷中存在的單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在3項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷；存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)展病歷質(zhì)量評分。

(2)經(jīng)挑選合格病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展質(zhì)量評分。

(3)對每一書寫工程扣分采取累加的計(jì)分方法，最高不超過本書寫工程的標(biāo)準(zhǔn)分值。如：病程記錄局部，標(biāo)準(zhǔn)分值為40分，在病程記錄局部內(nèi)的扣分累計(jì)最高可達(dá)40分。

(4)總分100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級：≥95分為甲級病歷；≥80分為乙級病歷；4

篇三：護(hù)理帶教老師對實(shí)習(xí)生的評語

護(hù)理帶教老師對實(shí)習(xí)生的評語該生實(shí)習(xí)期間遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度,在老師的教導(dǎo)下掌握嚴(yán)格各種操作技術(shù)如無菌技術(shù)、插胃管〔據(jù)科室寫〕,并很是尊重老師.將來一定是一名優(yōu)秀的白衣天使。該生在本科實(shí)習(xí)期間，學(xué)習(xí)刻苦，能掌握本科根本知識(shí)和常規(guī)操作，對常見病多發(fā)病的診斷和治療也根本掌握，考核成績優(yōu)良，望今后繼續(xù)努力。

該生在本科學(xué)習(xí)期間能嚴(yán)格遵守本科各項(xiàng)規(guī)章制度，工作積極主動(dòng)，努力好學(xué)，對病人熱情，耐心，深受病人的好評，能純熟掌握本科常見疾病的治療與護(hù)理，望以后工作中更上一層樓。

該生在本科室實(shí)習(xí)期間，完成了實(shí)習(xí)大綱要求掌握的操作。期間并無任何過失。該生在實(shí)習(xí)期間，對待病人親切熱情，對護(hù)理工作有熱情。對待工作態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，可以很好的勝任日常工作。將會(huì)是一個(gè)好的護(hù)理工作者。

淺談急診科實(shí)習(xí)護(hù)士的帶教隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的開展，護(hù)理理念不斷提升?！耙匀藶楸鲸暎磺幸圆∪藶橹行?，用愛心、細(xì)心、耐心、責(zé)任心為病人進(jìn)展人文的優(yōu)質(zhì)效勞成為護(hù)理工作的重心。臨床實(shí)習(xí)護(hù)士是在職護(hù)理人員的后備力量，是將來肩負(fù)重任的護(hù)理接班人，所以，帶教好每一位護(hù)理實(shí)習(xí)生成為護(hù)理管理工作不可松懈的重要任務(wù)。

急診科是醫(yī)院救治急、危、重癥，挽救生命的第一站，要求護(hù)理工作高速度、高效率，也是培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士急救才能的關(guān)鍵科室，對實(shí)習(xí)帶教工作有很高的要求，對實(shí)習(xí)生也是一種考驗(yàn)。為培養(yǎng)優(yōu)秀的實(shí)習(xí)護(hù)士，結(jié)合多年帶教經(jīng)歷，將急診科實(shí)習(xí)護(hù)士帶教工作闡述如下：

一、重視人文思想教育

初入科室要強(qiáng)調(diào)規(guī)章制度，無菌技術(shù)原那么。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，要求接待病人熱情主動(dòng)，效勞細(xì)致周到，向每位老師虛心請教，不恥下問。實(shí)習(xí)護(hù)士對急診工作

充滿好奇、恐懼、擔(dān)憂，害怕自己適應(yīng)不了快節(jié)奏的工作性質(zhì)，擔(dān)憂搶救工作中出錯(cuò)，往往產(chǎn)生退縮，勉強(qiáng)熬過實(shí)習(xí)的心理。帶教老師要掌握學(xué)生的心理，應(yīng)人施教，使其熟悉科室的布局，各室的功能，設(shè)備的位置。詳細(xì)講解急診科的特點(diǎn)，物品、藥品的名稱、固定位置；每種搶救設(shè)備的作用，并要求學(xué)生準(zhǔn)備筆記本認(rèn)真記錄，在工作空閑時(shí)反復(fù)學(xué)習(xí)，逐漸熟悉。

二、強(qiáng)化理論知識(shí)

結(jié)合急診科的特殊性安排全體學(xué)生的講課，帶教老師針對性地輔導(dǎo)及學(xué)生自己

制作課件，每班空閑時(shí)總結(jié)等方法，強(qiáng)化學(xué)生的理論知識(shí)。從最根本的急救藥品開始，講解藥品的常用名稱、作用、用途、方法、劑量以及本卷須知。帶教老師親自將學(xué)生帶至儀器設(shè)備前，認(rèn)真講解“五機(jī)〞“八包〞的各項(xiàng)知識(shí)?！鞍税暭纯p合包、氣管切開包、靜脈切開包、腹穿包、胸穿包、腰穿包、導(dǎo)尿包、開胸包。讓學(xué)生認(rèn)識(shí)各包內(nèi)的固定器械、物品，熟悉其作用、用法；“五機(jī)〞即呼吸機(jī)、洗胃機(jī)、心電圖機(jī)、吸痰機(jī)、生命可以監(jiān)護(hù)儀。認(rèn)真指導(dǎo)學(xué)生熟悉各機(jī)的作用、使用方法、操作流程等。除要求聽老師講授外，學(xué)生還需準(zhǔn)備筆記本記錄，以便在實(shí)習(xí)過程中逐步熟悉、強(qiáng)化。鼓勵(lì)學(xué)生結(jié)合書本上的?？浦R(shí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)急診科常見病的特點(diǎn)。帶教老師在處理完每一位病人后抽取時(shí)間為學(xué)生針對性地講解該病人的觀察、護(hù)理及特殊處理的方法。要求學(xué)生參加科內(nèi)的護(hù)理查房，在護(hù)士發(fā)言完畢后，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)言并給與一定指導(dǎo)，為其提供一個(gè)展示、鍛煉的時(shí)機(jī)。

三、加強(qiáng)操作技能的訓(xùn)練

要求學(xué)生純熟掌握根底的護(hù)理操作，如肌肉注射、靜脈輸液、吸氧、靜脈采血、

皮試、導(dǎo)尿、胃腸減壓、吸痰、心電監(jiān)護(hù)儀使用等，帶教老師先示范操作，講解重點(diǎn)本卷須知，然后讓學(xué)生操作，并反復(fù)練習(xí)。為學(xué)生提供理論時(shí)機(jī)時(shí)老師必須步步緊跟，隨時(shí)指導(dǎo)，防止錯(cuò)誤。待學(xué)生能純熟操作時(shí)，要增加理論時(shí)機(jī)，鼓勵(lì)、贊賞，消除學(xué)生的害怕心理。對于急救及復(fù)雜的操作，如洗胃、靜脈穿刺置管術(shù)、徒手心肺復(fù)蘇、輸血、動(dòng)脈采血及使用呼吸機(jī)、除顫儀等要先由帶教老師講解操作要領(lǐng)，學(xué)生模擬操作至純熟。在理論過程中，先配合老師進(jìn)展，然后在老師的指導(dǎo)下施行操作，再結(jié)合理論知識(shí)找出缺乏，和

老師討論改良方法，評價(jià)學(xué)習(xí)效果，這樣就會(huì)有很大的進(jìn)步。帶教老師要認(rèn)真負(fù)責(zé)，放手不放眼，對每一環(huán)節(jié)都仔細(xì)考核，才會(huì)教出優(yōu)秀的學(xué)生。

四、逐步培養(yǎng)工作才能

除“一對一〞的專人帶教外，還要讓學(xué)生融入到護(hù)士當(dāng)中，安排其護(hù)送、轉(zhuǎn)運(yùn)

病人，整理用物，為病人講解安康知識(shí)，與其他護(hù)士協(xié)作，參加出診工作等，使其充分體會(huì)急診工作的緊迫性、隨機(jī)性、協(xié)作性、責(zé)任性，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情與理論時(shí)機(jī)。出診過程中，讓學(xué)生參與和家屬的溝通，指導(dǎo)搬運(yùn)病人，準(zhǔn)備急救物品、藥品等。教會(huì)學(xué)生書寫護(hù)理文書，讓其獨(dú)立完成護(hù)理病歷的書寫并評價(jià)效果。讓學(xué)生制定一個(gè)詳細(xì)的工作流程，在老師的指導(dǎo)下，從分診、接待病人開始，執(zhí)行醫(yī)囑，巡視病房，觀察記錄病情變化，安康教育，完成治療及護(hù)理工作，并對自己所作的工作做一個(gè)評價(jià)，使其越來越精煉。

五、嚴(yán)格的考核、評價(jià)

實(shí)習(xí)過程中，帶教老師根據(jù)工作中遇到的問題隨時(shí)提問，指導(dǎo)。學(xué)生制定課件，

老師幫助改良，評價(jià)。實(shí)習(xí)完畢前學(xué)生認(rèn)真填寫實(shí)習(xí)小結(jié)，提早交給帶教老師審核。護(hù)士長組織全體實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)展根底理論、根本技術(shù)操作、急救技術(shù)操作、

專科護(hù)理技能、護(hù)理文書書寫等的全面考核，逐一評分，