目錄

ICU鎮(zhèn)靜的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

程序化鎮(zhèn)靜及實(shí)施

ICU程序化鎮(zhèn)靜方案示例ICU鎮(zhèn)靜的常用藥物7/20/20231ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南,2002美國(guó)指南：

鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)中國(guó)指南：

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006；26:893.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦7/20/20232ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀還不樂(lè)觀一些歐美教學(xué)醫(yī)院，ICU醫(yī)師給予機(jī)械通氣患者“以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑的程序化鎮(zhèn)靜治療比例僅為20％～40％中國(guó)31家三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院ICU調(diào)查顯示，程序化鎮(zhèn)靜比例更低，僅為14.7％，而且有37.4％的患者未給予任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療7/20/20233ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施鎮(zhèn)靜觀念仍然不足JCritCare,2010;25:451KaolanL,CritCare.2000;4(Supply1):S110.患者百分?jǐn)?shù)7/20/20234ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施鎮(zhèn)靜不當(dāng)?shù)谋壤^高JCritCare,2010;25:451CritCareMed.2009;37(12):3031-9.過(guò)度鎮(zhèn)靜54%鎮(zhèn)靜不足15.4%患者百分?jǐn)?shù)7/20/20235ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多JCritCare.2010;25:517/20/20236ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施目錄

ICU鎮(zhèn)靜的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

程序化鎮(zhèn)靜及實(shí)施ICU程序化鎮(zhèn)靜方案示例ICU鎮(zhèn)靜的常用藥物7/20/20237ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施強(qiáng)調(diào)“適度”的概念適度治療使患者處于“休眠”狀態(tài)；降低代謝和氧需氧耗，減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間ICU綜合治療的基礎(chǔ)，不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜藥物可能會(huì)加重患者譫妄癥狀，導(dǎo)致躁動(dòng)，延緩疾病的恢復(fù)沒(méi)有遺忘，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征（PTSD）ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的要求安全和舒適遺忘效應(yīng)程序化鎮(zhèn)靜滿足要求強(qiáng)調(diào)“適度”的概念適度治療使患者處于“休眠”狀態(tài)；降低代謝和氧需氧耗，減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間強(qiáng)調(diào)“適度”的概念強(qiáng)調(diào)“適度”的概念強(qiáng)調(diào)“適度”的概念適度治療使患者處于“休眠”狀態(tài)；降低代謝和氧需氧耗，減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間強(qiáng)調(diào)“適度”的概念7/20/20238ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施不合理鎮(zhèn)靜危害大

鎮(zhèn)靜不足:焦慮、躁動(dòng)，增加護(hù)理工作量意外翻動(dòng)、意外拔管創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征人機(jī)對(duì)抗通氣/血流不匹配鎮(zhèn)靜過(guò)度:抑制胃腸蠕動(dòng)和心血管系統(tǒng)中心靜脈壓降低撤藥綜合征機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)瞻妄睡眠障礙耐藥、成癮血壓升高、心率增快、耗氧量增加7/20/20239ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜的意義CritCareMed.1999;27(12):2609-15.縮短MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和總住院天數(shù)7/20/202310ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施定義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個(gè)環(huán)節(jié)：CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離7/20/202311ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜方案的設(shè)計(jì)原則人力資源

多學(xué)科協(xié)作與實(shí)施（醫(yī)生、護(hù)士和和藥劑師）鎮(zhèn)靜目標(biāo)

設(shè)定可以經(jīng)常重新評(píng)估的治療目的和特殊目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)估

應(yīng)用正確疼痛、躁動(dòng)和鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜安全-每日喚醒預(yù)防過(guò)度鎮(zhèn)靜，并且控制疼痛和躁動(dòng)鎮(zhèn)靜劑選擇基于重要的患者特征和證據(jù)來(lái)選擇藥物CritCareMed.1999;27:2609.7/20/202312ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)要素鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)的關(guān)鍵

個(gè)體化評(píng)估鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)的終點(diǎn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)設(shè)定7/20/202313ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛目標(biāo)設(shè)定恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜目標(biāo),主要根據(jù)病人急性疾病過(guò)程以及所需要的支持治療干預(yù)措施而設(shè)定通常的鎮(zhèn)靜目標(biāo)：

病人安靜、易被喚醒、并保持正常的睡眠—覺(jué)醒周期，但為保證MV的順利實(shí)施，需深度鎮(zhèn)靜所期望的鎮(zhèn)靜目標(biāo)：應(yīng)在開(kāi)始實(shí)施鎮(zhèn)靜時(shí)確定，并且常規(guī)根據(jù)病人臨床情況的變化進(jìn)行調(diào)整摘自美國(guó)指南7/20/202314ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛目標(biāo)設(shè)定

鎮(zhèn)靜目標(biāo):

Ramsay’s評(píng)分：3-4級(jí)(高呼吸機(jī)支持條件5-6級(jí)）

鎮(zhèn)痛目標(biāo):NRS：>6強(qiáng)鎮(zhèn)痛(芬太尼0.05-0.1mg/h)

3-5中度鎮(zhèn)痛(芬太尼0.03-0.0.05mg/h)<3輕度鎮(zhèn)痛(芬太尼0.01-0.03mg/h)

7/20/202315ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離7/20/202316ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估的目標(biāo)患者安靜合作Ramsay′s評(píng)分3-4級(jí)無(wú)循環(huán)波動(dòng)無(wú)躁動(dòng)發(fā)生及時(shí)診斷調(diào)整治療7/20/202317ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施ChanquesG.CritCareMed.2006;34(6):1691-9.鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估的意義—縮短ICU留治時(shí)間7/20/202318ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施鎮(zhèn)靜深度評(píng)估的指南推薦

1、應(yīng)個(gè)體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)并及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果（C級(jí)）2、應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度

進(jìn)行評(píng)估（B級(jí)）3、在有條件的情況下，可采用客觀的評(píng)估方法中國(guó)指南

運(yùn)用Ramsay評(píng)分可減少患者的機(jī)械通氣

時(shí)間和ICU住院天數(shù)

美國(guó)指南7/20/202319ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施現(xiàn)有主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS）Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）護(hù)士鎮(zhèn)靜交流評(píng)分（NICS）………7/20/202320ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)比較理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)RamsayScaleSASMAASRASSNICS簡(jiǎn)便、便于記錄√√√×√確切條款準(zhǔn)確描述鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)程度×××××指導(dǎo)鎮(zhèn)靜劑的調(diào)節(jié)√√√√√對(duì)ICU病人具有有效性和可靠性——√√√√其他不同等級(jí)間描述區(qū)別不大，廣泛應(yīng)用不同等級(jí)間描述區(qū)別不大適用于外科ICU病人共分為10級(jí),復(fù)雜,難記對(duì)患者的評(píng)估信息容易交流這五種評(píng)分方法之間具有較好的一致性7/20/202321ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施

RamsayScale分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有2清醒能合作，定位感好，平靜

3清醒只對(duì)指令應(yīng)答4睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)輕快5睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲緩6睡眠對(duì)眉間輕叩或大的聽(tīng)覺(jué)刺激無(wú)反應(yīng)常規(guī)鎮(zhèn)靜目標(biāo)心臟外科術(shù)后：帶氣管插管：5級(jí)

不帶氣管插管：2級(jí)7/20/202322ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施

Ramsay評(píng)分的臨床應(yīng)用對(duì)于一般的ＩＣＵ病人宜在3級(jí)對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～6級(jí)對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2級(jí)注意事項(xiàng)：（1）若Ramsay評(píng)分>5級(jí)超過(guò)6小時(shí)需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將Ramsay評(píng)分調(diào)至2級(jí)水平7/20/202323ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施現(xiàn)有客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）有前途的客觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具心率變異系數(shù)食道下段收縮性7/20/202324ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施BIS概念

65~85：患者處睡眠狀態(tài)40~65：處于全麻狀態(tài)＜40：大腦皮層處于抑制狀態(tài)定義：

一種腦電信號(hào)分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號(hào)，通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化指標(biāo)，是一個(gè)無(wú)單位的簡(jiǎn)單數(shù)值，范圍0（完全無(wú)腦電活動(dòng)）～100（清醒狀態(tài)）7/20/202325ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施腦電雙頻指數(shù)檢測(cè)----BIS7/20/202326ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施BIS顯示界面

BIS指數(shù)趨勢(shì)圖90

實(shí)時(shí)腦電圖爆發(fā)性抑制比肌電圖腦電信號(hào)質(zhì)量指數(shù)BIS指數(shù)7/20/202327ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施AlkireMike.QuantitativeEEGCorrelationswithBrainGlucoseMetabolicRateduringAnesthesiainVolunteers.

Anesthesiology1998;89(2):323-333.

34

95

62

66BIS與Ramsay評(píng)分有良好（一定）的相關(guān)性大腦實(shí)際代謝狀態(tài)與BIS非常吻合應(yīng)用異丙酚鎮(zhèn)靜能夠良好地控制BIS

BIS7/20/202328ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)用注意事項(xiàng)個(gè)體化選擇評(píng)分方法主客觀評(píng)分相結(jié)合并注意頻次鎮(zhèn)靜評(píng)分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜在鎮(zhèn)靜較淺時(shí)，主觀評(píng)價(jià)重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動(dòng)作行為時(shí)，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.7/20/202329ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離7/20/202330ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施每日喚醒的方法每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少3~4個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0.5倍開(kāi)始給藥并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評(píng)分3~4分）待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜2000年由Kress提出KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-77/20/202331ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施每日喚醒指南推薦2002年美國(guó)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步減少劑量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來(lái)達(dá)到減少鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)的目的（A級(jí)）2006年國(guó)內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：

對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度（A級(jí)）7/20/202332ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477每日喚醒的意義—降低MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和住院時(shí)間7/20/202333ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施每日喚醒時(shí)需觀察的指標(biāo)基本觀察指標(biāo)病人的神志、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能、基本的生理防御反射、生命體征（心

率、血壓高低及波動(dòng)幅度、脈搏次數(shù)及強(qiáng)弱、呼吸頻率等）特別關(guān)注指標(biāo)（1）呼吸機(jī)的工作狀況、使用模式、參數(shù)、人機(jī)協(xié)調(diào)情況（2）鎮(zhèn)靜藥物用法及用量、鎮(zhèn)靜藥物與其他藥物和手段之間的關(guān)系Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal..CritCareNursClinNorthAm,1997,9(3):395-4107/20/202334ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施每日喚醒的缺點(diǎn)可引起應(yīng)激和躁動(dòng)可引起人機(jī)不協(xié)調(diào)、高血壓、心率增快等可引起病人自行拔除氣管插管，動(dòng)靜脈插管或其他裝置（非計(jì)劃性拔管）哮喘持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重ARDS酒精戒斷高血壓危象或心肌缺血、心肌梗塞急性期等風(fēng)險(xiǎn)禁忌癥王藝萍、康焰，華西醫(yī)學(xué)2007，22（3）：614－67/20/202335ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離7/20/202336ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離目的：防止和避免鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥戒斷現(xiàn)象的發(fā)生方法：鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥：每日按10%~25%劑量遞減指南推薦：大劑量或大約超過(guò)7天持續(xù)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯

二氮卓類藥物以及丙泊酚治療后，應(yīng)考慮撤藥后

戒斷癥狀發(fā)生的可能性，應(yīng)該系統(tǒng)地逐漸減少給

藥劑量以防止發(fā)生戒斷癥狀（B級(jí)）7/20/202337ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施

目錄

ICU鎮(zhèn)靜的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

程序化鎮(zhèn)靜及實(shí)施ICU程序化鎮(zhèn)靜方案示例ICU鎮(zhèn)靜的常用藥物7/20/202338ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施內(nèi)科疾病患者外科術(shù)后患者咪達(dá)唑侖

50mg芬太尼0.2-0.3mg加生理鹽水至50ml咪達(dá)唑侖50mg芬太尼0.3-0.5mg加生理鹽水至50mlICU程序化鎮(zhèn)靜流程根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)、呼吸機(jī)設(shè)置水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和肝腎功能等情況確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分，一般在Ramsay3-4級(jí)。同時(shí)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛需求—鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制7/20/202339ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例維持量:按3-5ml/h的維持量持續(xù)靜脈滴注老人、肝腎功能衰竭的患者酌情減量負(fù)荷量:每2—5min緩慢推注2ml，觀察患者反應(yīng)，直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分水平—負(fù)荷量和維持量7/20/202340ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施目錄

ICU鎮(zhèn)靜的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

程序化鎮(zhèn)靜及實(shí)施ICU程序化鎮(zhèn)靜方案示例ICU鎮(zhèn)靜的常用藥物7/20/202341ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施幾種鎮(zhèn)靜藥的藥理學(xué)鎮(zhèn)靜藥

負(fù)荷劑量后的起效時(shí)間綜合的半衰期代謝途徑活性代謝產(chǎn)物安定2-5min20-120hr去甲基化和羥基化有(延遲效應(yīng))異丙酚1-2min26-32hr氧化無(wú)咪唑安定2-5min3-11hr氧化有(延遲效應(yīng)，特別是腎衰竭者)勞拉西泮

5-20min8-15hr葡萄糖醛酸化無(wú)氟哌啶醇3-20min18-54hr氧化有(EPS)c7/20/202342ICU鎮(zhèn)靜的合理實(shí)施幾種鎮(zhèn)靜藥的