冠心病的治療策略陳紀(jì)言廣東省心血管病研究所冠心病的臨床分類

穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高性心梗ST段抬高性心梗猝死無痛性心肌缺血穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療70s:硝酸酯類藥物、B阻滯劑、鈣拮抗劑80s:ASA90S:他丁類藥物、ACE-ICABG的里程碑1960s:臨床應(yīng)用1970s:三個多中心試驗比照CABG與藥物治療的療效1980s:使用內(nèi)乳動脈，心肌保護(hù)液1990s:CABG與PTCA比照研究(單支、多支)冠心病的治療策略穩(wěn)定型心絞痛：藥物治療與CABG比照冠心病介入性治療的現(xiàn)狀與展望7/23/20237項CABG與藥物治療比照研究薈萃分析從CABG獲益的亞組病人病癥重心肌缺血嚴(yán)重LV功能較差左主干病變多支血管病變LAD開口、近端病變MILESTONESOFPCI1977PTCAfirstperformedinman1986CoronaryStentinginman1995UseofGPIIbIIIainhibitorsinPCIBeyond2000Drug-coatedstentsPTCA優(yōu)、缺點優(yōu)點-創(chuàng)傷少、恢復(fù)快-平安性高缺點-再狹窄率高(20-40%)-不完全血運重建(相對)-費用貴冠心病的治療策略穩(wěn)定型心絞痛：PTCA與藥物治療比照冠心病介入性治療的現(xiàn)狀與展望7/23/2023冠心病的治療策略穩(wěn)定型心絞痛：PTCA與CABG比照冠心病介入性治療的現(xiàn)狀與展望RandomizedtrailscomparingPTCAwithCABG7/23/2023CABG比PTCA:薈萃分析資料兩組對預(yù)后的影響一致死亡、非致死性心梗相等PTCA組1年后更多的病人需要行血運重建術(shù)(33.7%比3.3%，P=0.006)RITA試驗：CABG與PTCA對

生存率和無心梗生存率的影響RITA試驗：DM與非DM冠心病介入性治療的現(xiàn)狀與展望7/23/2023PCI與CABG對多支血管病變的優(yōu)、缺點7/23/2023CABG與PTCA:PTCA再狹窄:術(shù)后早期出規(guī)橋血管退化、狹完窄:術(shù)后晚期出現(xiàn)兩者應(yīng)進(jìn)行優(yōu)勢互補(bǔ)：CABG術(shù)后血管橋退化/狹窄:PCIPCI術(shù)后再狹窄:CABG‘雜交’血運重建術(shù)完全性和不完全性血運重建術(shù)完全性:-LV功能差-嚴(yán)重心肌缺血不完全性：-LV功能好-心肌缺血不嚴(yán)重、不廣泛CABG高危指標(biāo)年齡大(70歲以上)LV差(EF<30%)血管條件差既往心梗史合并全身性疾病再次CABGCABG與年齡CABG適應(yīng)癥改善預(yù)后的治療：-LM病變-多支血管病變、LV功能差(EF小于40%)-LAD開口/近端病變、LV功能差(EF小于40%)改善病癥的治療：-病癥明顯-缺血嚴(yán)重藥物治療的變化抗血小板藥物的應(yīng)用危險因素的綜合管理和控制Statin的應(yīng)用B受體阻滯劑、ACEI的應(yīng)用PCI適應(yīng)癥單支、雙支病變局限的三支病變解剖上適宜狹窄程度大于70%有缺血的病癥和缺血的依據(jù)

CABG與PTCA:

隨著時間變化而開展CABG:-年齡更大-女性病人更多-心衰更常見-再次CABG更常見-向微創(chuàng)方向開展PTCA:-支架的應(yīng)用

-其他新器械的應(yīng)用

-遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置

-帶藥支架FUTUREOFPCItheeliminationofRestenosis“iftherewerenorestenosis,PTCAwillbeaperfecttechniquetotreatcoronaryarterydisease〞AndreasGruentzig1978DrugReleaseDependentUpon:

ConcentrationofdrugSolubilityofdrugMolecularweightofdrugSurfaceareaofcoatingPresenceofdiffusionbarriersPolymericStentCoatingMatrixstentpolymercoatingwithdrugDrugdeliverystentsSEMofRapamycin-CoatedBxVelocityTMStentQuanamTaxol-CoatedStentsLcxcoronaryofapigwithametalanddrugdeliverystentsRAVELTrialN=238patientsdenovo,nativecoronaryarteryRandomized

Sirolimus-coatedBxVelocityTMStentn=120UncoatedBxVelocityTMStentn=118PrimaryEndpointMinimumlumendiametermeasuredbyquantitativeangiographicanalysisat6monthsRAVELTrialLateLoss=0Restenosis=0TargetVesselRevacularzation=0StentThrombosis=01-YearFollow-upafterCypherImplantationPREPOST4M1y冠心病的治療策略強(qiáng)調(diào)治療策略制訂應(yīng)個體化-病理解剖-心功能-高危程度-合并全身性疾病-病癥輕重-藥物控制情況-MI史-經(jīng)濟(jì)情況和病人的意愿穩(wěn)定型心絞痛治療方式的選擇一、藥物治療：狹窄程度較輕(50-70%)分支、遠(yuǎn)端小血管病變單支、雙支血管病變、心功能好、心絞痛控制滿意彌漫性病變，不能接受PCI及CABG穩(wěn)定型心絞痛治療方式的選擇二、PCI治療單支、雙支病變局限的三支病變解剖上適宜狹窄程度大于70%有缺血的病癥和缺血的依據(jù)

穩(wěn)定型心絞痛治療方式的選擇CABG治療改善預(yù)后的治療：-LM病變-多支血管病變、LV功能差(EF小于40%)-LAD開口/近端病變、LV功能差(EF小于40%)改善病癥的治療：-病癥明顯-缺血嚴(yán)重CAD:血運重建術(shù)策略心導(dǎo)管術(shù)藥物治療、PCI或CABG1支或2支病變PCI或CABG否CABG心衰或糖尿病CABG是查胸痛原因無3支或2支(伴LAD近端)病變冠心病有左主干病變是無與冠心病作戰(zhàn)的武器藥物治療PCICABG血管再生治療冠心病二級預(yù)防：

-危險因素的控制-生活方式的改變

血清膽固醇對冠心病發(fā)病的影響血清膽固醇含量（mg/dl）對發(fā)病的影響心絞痛心肌梗塞冠心病猝死RRHRRRHRRRHR<2001.01.01.01.01.01.0200-2401.61.41.91.85.2*5.9*>2402.8*2.4*4.9*4.3*5.7*5.7*RR:單因素分析計算的相對危險度*P<0.05HR：控制年齡和收縮壓后Cox回歸所求的風(fēng)險比△心絞痛、心肌堵塞、冠心病猝死合并?中華循環(huán)雜志?1991；6：127冠心病危險因素的預(yù)防代表性降脂試驗中冠狀事件

和狹窄的非比例降低試驗 狹窄 事件FATS〔煙酸+樹脂〕 -0.9% -80%FATS(他汀類+樹脂〕 -0.7% -70%STARS(飲食控制〕 -1.1% -69%STARS(飲食+樹脂〕 -1.9% -89%BrownBGetal,Circulation,1993.LibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.降脂治療減少事件的可能機(jī)制加強(qiáng)內(nèi)皮依賴的擴(kuò)血管作用穩(wěn)定粥樣硬化斑塊尤其是非梗阻性，脆弱斑塊減少炎性刺激脂蛋白和變異脂蛋白預(yù)防，延緩，或消退粥樣硬化損傷冠心病診斷和治療新進(jìn)展

謝謝！FIMExperiencesSousaJEetal.Circulation2001;103:192-195N=45patientsDenovolesionsVesselsize:3.0–3.5mmLesionlength<18mmFirst-In-ManStudywithSirolimusCoatedBxVelocityTMStentOpen-labelsafetystudywiththeCypherTMstentAllpatientsreceivedAspirin(325mg)+Clopidogrel(75mg,60days)FIM:AngioResults(at4and12mths)%DS(Slow)615.06.65.0prepost4M12M0102030405060708000.511.522.83mm684.24.54.9MLD(Slow)1.162.82.82.9%DS(Fast)MLD(Fast)0.932.82.82.7ChangesinMLDand%DSinStentFIM:MACEupto2years(N=30)Deathn(%)Q-waveMIn(%)TVR(CABG)n(%)TLR(PCI)n(%)Event-FreeSurvivaln(%)0(0.0)1(3.3)*

1(3.3)**1(3.3)27(90.1