第7頁(yè)共7頁(yè)服務(wù)項(xiàng)目實(shí)?施方案模板?為建立健?全我鎮(zhèn)慢性?病管理系統(tǒng)?，對(duì)城鄉(xiāng)居?民的慢性病?實(shí)施干預(yù)措?施，減少主?要健康危險(xiǎn)?因素暴露，?有效預(yù)防和?控制高血壓?、糖尿病等?慢性病，根?據(jù)衛(wèi)生部《?國(guó)家基本公?共衛(wèi)生服務(wù)?規(guī)范》等有?關(guān)要求，結(jié)?合我鎮(zhèn)實(shí)際?情況，制定?本方案。?一、項(xiàng)目目?標(biāo)通過(guò)實(shí)?施基本公共?衛(wèi)生服務(wù)慢?性病管理項(xiàng)?目，對(duì)城鄉(xiāng)?居民的慢性?病及相關(guān)危?險(xiǎn)因素實(shí)施?干預(yù)措施，?減少主要健?康危險(xiǎn)因素?，有效預(yù)防?和控制高血?壓、糖尿病?等慢性病。?____年?，高血壓、?糖尿病等慢?性管理工作?明顯加強(qiáng)，?高血壓病人?登記管理率?達(dá)到___?_%以上。?糖尿病人管?理率___?_%。兩者?規(guī)范管理率?大于___?_%，血壓?、血糖控制?率大于__?__%。?二、項(xiàng)目?jī)?nèi)?容(一)?高血壓患者?管理根據(jù)?《高血壓患?者管理服務(wù)?規(guī)范》，對(duì)?全縣___?歲及以上高?血壓患者進(jìn)?行規(guī)范管理?。1、高?血壓篩查?發(fā)現(xiàn)途徑。?對(duì)___歲?及以上常住?居民每年首?診時(shí)測(cè)量血?壓；健康體?檢及高危人?群篩查中測(cè)?量血壓；通?過(guò)宣傳教育?讓患者主動(dòng)?與基層醫(yī)療?機(jī)構(gòu)聯(lián)系測(cè)?量血壓；居?民健康檔案?建立過(guò)程中?詢問(wèn)血壓情?況等。對(duì)?確診的高血?壓患者進(jìn)行?登記管理，?對(duì)高血壓高?危人群進(jìn)行?健康指導(dǎo)。?2、對(duì)確?診的高血壓?患者，鎮(zhèn)衛(wèi)?生院和村衛(wèi)?生室每年要?提供至少_?___次面?對(duì)面隨訪，?每次隨訪要?詢問(wèn)病情、?進(jìn)行血壓測(cè)?量等檢查和?評(píng)估，對(duì)用?藥、飲食、?運(yùn)動(dòng)、心理?等進(jìn)行健康?指導(dǎo)。3?、高血壓患?者每年至少?進(jìn)行一次健?康檢查，可?與隨訪相結(jié)?合，內(nèi)容包?括血壓、體?重、空腹血?糖，一般體?格檢查和視?力、聽(tīng)力、?活動(dòng)能力的?一般檢查。?(二)2?型糖尿病患?者管理根?據(jù)《2型糖?尿病患者管?理服務(wù)規(guī)范?》，對(duì)全縣?___歲及?以上2型糖?尿病患者進(jìn)?行規(guī)范管理?。1、2?型糖尿病篩?查發(fā)現(xiàn)途?徑。健康體?檢及高危人?群篩查檢測(cè)?血糖；建議?高危人群每?年至少測(cè)量?一次血糖；?通過(guò)宣傳教?育讓患者主?動(dòng)與鎮(zhèn)衛(wèi)生?院聯(lián)系；居?民健康檔案?建立過(guò)程中?詢問(wèn)。對(duì)?確診的2型?糖尿病患者?進(jìn)行登記管?理，對(duì)糖尿?病高危人群?進(jìn)行健康指?導(dǎo)。2、?對(duì)確診的2?型糖尿病患?者進(jìn)行登記?管理，鎮(zhèn)衛(wèi)?生院每年要?提供至少_?___次面?對(duì)面隨訪，?每次隨訪要?詢問(wèn)病情、?進(jìn)行空腹血?糖和血壓測(cè)?量等檢查和?評(píng)估，對(duì)用?藥、飲食、?運(yùn)動(dòng)、心理?等進(jìn)行健康?指導(dǎo)。3?、2型糖尿?病患者每年?至少進(jìn)行一?次健康檢查?，可與隨訪?相結(jié)合，內(nèi)?容包括：血?壓、體重、?空腹血糖，?一般體格檢?查和視力、?聽(tīng)力、活動(dòng)?能力、足背?動(dòng)脈搏動(dòng)等?一般檢查。?三、項(xiàng)目?組織與管理?衛(wèi)生院負(fù)?責(zé)項(xiàng)目的組?織領(lǐng)導(dǎo)、方?案制定、人?員培訓(xùn)、村?衛(wèi)生室考核?檢查等。村?衛(wèi)生室負(fù)責(zé)?協(xié)助收集轄?區(qū)內(nèi)慢性病?患者信息，?告知服務(wù)內(nèi)?容，提供健?康指導(dǎo)、隨?訪等服務(wù)。?四、項(xiàng)目?督導(dǎo)與考核?(一)督?導(dǎo)與考核?衛(wèi)生院組織?對(duì)村衛(wèi)生室?慢性病管理?服務(wù)項(xiàng)目實(shí)?施情況進(jìn)行?年度考核評(píng)?估和自我評(píng)?估，對(duì)各村?開(kāi)展每季不?少于___?_次的督導(dǎo)?，內(nèi)容主要?有項(xiàng)目組織?管理、人員?培訓(xùn)、服務(wù)?數(shù)量、服務(wù)?質(zhì)量、服務(wù)?效果等。?(二)考核?指標(biāo)1、?高血壓患者?健康管理率?；2、高?血壓患者規(guī)?范管理率；?3、管理?人群血壓控?制率；4?、糖尿病患?者健康管理?率；5、?糖尿病患者?規(guī)范管理率?；6、管?理人群血糖?控制率。?附件9：?服務(wù)項(xiàng)目實(shí)?施方案模板?（二）為?做好我鎮(zhèn)孕?產(chǎn)婦健康管?理服務(wù)工作?，根據(jù)衛(wèi)生?部《國(guó)家基?本公共衛(wèi)生?服務(wù)規(guī)范》?等有關(guān)要求?，結(jié)合我鎮(zhèn)?實(shí)際，制定?本實(shí)施方案?。一、項(xiàng)?目目標(biāo)通?過(guò)孕產(chǎn)婦保?健項(xiàng)目實(shí)施?，免費(fèi)向全?鎮(zhèn)孕產(chǎn)婦提?供基本保健?服務(wù)，提高?婦女兒童健?康水平。_?___年全?鎮(zhèn)孕產(chǎn)婦早?孕建冊(cè)(卡?)率___?_%以上，?孕產(chǎn)婦系統(tǒng)?管理率__?__%以上?，產(chǎn)前健康?管理率達(dá)到?____%?以上產(chǎn)后訪?視率要求達(dá)?到____?%以上。孕?期健康服務(wù)?____次?，產(chǎn)前健康?管理率__?__%以上?，葉酸服用?率____?%以上，產(chǎn)?前篩查_(kāi)_?__%以上?，產(chǎn)后訪視?____%?以上二、?項(xiàng)目?jī)?nèi)容?(一)開(kāi)展?婦幼保健技?術(shù)培訓(xùn)。保?健科負(fù)責(zé)村?衛(wèi)生室婦幼?保健技術(shù)人?員的培訓(xùn)。?(二)免?費(fèi)提供孕產(chǎn)?婦保健服務(wù)?。按照衛(wèi)生?部基本公共?衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)?目《孕產(chǎn)婦?保健服務(wù)規(guī)?范》的規(guī)定?，免費(fèi)為全?鎮(zhèn)孕產(chǎn)婦(?常住人口)?提供基本保?健服務(wù)。包?括：孕早期?建立《孕產(chǎn)?婦保健手冊(cè)?》，孕期五?次產(chǎn)前檢查?和產(chǎn)后二次?訪視服務(wù)，?高危孕產(chǎn)婦?專案管理等?。(四)?加強(qiáng)孕產(chǎn)婦?保健信息管?理。村衛(wèi)生?室主動(dòng)配合?，摸清轄區(qū)?內(nèi)孕婦人數(shù)?，完成轄區(qū)?內(nèi)孕婦信息?統(tǒng)計(jì)，填寫(xiě)?《孕產(chǎn)婦花?名冊(cè)》并上?報(bào)到鎮(zhèn)衛(wèi)生?院。保健科?要及時(shí)全面?掌握轄區(qū)內(nèi)?孕產(chǎn)婦信息?，每季度首?月將《孕產(chǎn)?婦花名冊(cè)》?信息上報(bào)縣?婦幼保健院?。三、項(xiàng)?目組織與管?理衛(wèi)生院?負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)?施的組織領(lǐng)?導(dǎo)、方案制?定、監(jiān)督檢?查和績(jī)效考?核等。保健?科負(fù)責(zé)項(xiàng)目?的具體工作?的組織實(shí)施?，并對(duì)村衛(wèi)?生室進(jìn)行業(yè)?務(wù)指導(dǎo)，包?括人員培訓(xùn)?、技術(shù)指導(dǎo)?、信息管理?等。四、?項(xiàng)目督導(dǎo)與?考核(一?)督導(dǎo)與考?核衛(wèi)生院?組織對(duì)孕產(chǎn)?婦健康管理?服務(wù)項(xiàng)目實(shí)?施情況進(jìn)行?年度考核評(píng)?估，保健科?對(duì)各村開(kāi)展?每季度不少?于____?次的業(yè)務(wù)指?導(dǎo)，每次指?導(dǎo)結(jié)束后向?衛(wèi)生院提供?書(shū)面報(bào)告。?業(yè)務(wù)指導(dǎo)內(nèi)?容主要有項(xiàng)?目組織管理?、人員培訓(xùn)?、服務(wù)數(shù)量?、服務(wù)質(zhì)量?、服務(wù)效果?等。(二?)考核指標(biāo)?(1)早孕?建冊(cè)率；(?2)產(chǎn)前健?康管理率；?(3)產(chǎn)?后訪視率。?附件8：?服務(wù)項(xiàng)目?實(shí)施方案模?板（三）?為做好我鎮(zhèn)?重性精神病?患者管理工?作，逐步建?立綜合預(yù)防?和控制重性?精神病患者?危險(xiǎn)行為的?有效機(jī)制，?根據(jù)衛(wèi)生部?《國(guó)家基本?公共衛(wèi)生服?務(wù)規(guī)范》等?有關(guān)要求，?結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)?際，制定本?實(shí)施方案。?一、項(xiàng)目?目標(biāo)力爭(zhēng)?用三年時(shí)間?，基本建成?覆蓋全鎮(zhèn)各?村、功能完?善的重性精?神病患者管?理系統(tǒng)。_?___年以?村為單位，?已建檔重性?精神病患者?管理率達(dá)到?____%?以上。二?、項(xiàng)目?jī)?nèi)容?(一)培?訓(xùn)工作。負(fù)?責(zé)對(duì)村級(jí)的?培訓(xùn)工作。?(二)患?者篩查。接?受過(guò)重性精?神病患者管?理相關(guān)培訓(xùn)?的專(兼)?職人員收集?患者的信息?，做好初步?篩查工作。?(三)建?立健康檔案?。重性精神?疾病(包括?精神分裂癥?、分裂情感?性精神障礙?、偏執(zhí)性精?神病、雙相?障礙等)患?者在納入管?理的時(shí)候，?除需要原承?擔(dān)治療任務(wù)?的專業(yè)醫(yī)療?機(jī)構(gòu)提供疾?病檔案信息?外，還應(yīng)進(jìn)?行一次全面?評(píng)估，檢查?患者的精神?癥狀和軀體?疾病，為符?合診斷的患?者建立健康?檔案。建檔?登記的內(nèi)容?包括患者及?監(jiān)護(hù)人姓名?、聯(lián)系方式?等基本情況?、患者精神?疾病家族史?、初次發(fā)病?時(shí)間、既往?診斷和治療?情況、既往?主要癥狀、?生活和勞動(dòng)?能力、目前?癥狀、服藥?依從性、自?知力、社會(huì)?功能情況、?康復(fù)措施、?總體評(píng)價(jià)及?后續(xù)治療康?復(fù)意見(jiàn)等。?(四)定?期隨訪。對(duì)?于納入管理?的患者，每?年至少隨訪?____次?，每次隨訪?的主要目的?是提供精神?衛(wèi)生、用藥?和家庭護(hù)理?等方面的信?息，督導(dǎo)患?者服藥，防?止復(fù)發(fā)，及?時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病?復(fù)發(fā)或加重?的征兆，給?予相應(yīng)處置?或轉(zhuǎn)診，并?進(jìn)行緊急處?理。對(duì)病情?不穩(wěn)定的患?者，在現(xiàn)用?藥物基礎(chǔ)上?按規(guī)定劑量?范圍進(jìn)行調(diào)?整，必要時(shí)?與原主管醫(yī)?生聯(lián)系或轉(zhuǎn)?診至上級(jí)醫(yī)?院；對(duì)伴有?軀體疾病或?嚴(yán)重藥物不?良反應(yīng)，應(yīng)?將患者轉(zhuǎn)至?上級(jí)醫(yī)院。?(五)健?康教育、康?復(fù)指導(dǎo)。加?強(qiáng)宣傳，對(duì)?患者及其家?屬進(jìn)行有針?對(duì)性的健康?教育和生活?技能訓(xùn)練等?方面的康復(fù)?指導(dǎo)，對(duì)家?屬提供心理?支持和幫助?。三、項(xiàng)?目組織與管?理衛(wèi)生院?負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)?施的組織領(lǐng)?導(dǎo)、方案制?定和考核檢?查等。各村?衛(wèi)生室負(fù)責(zé)?項(xiàng)目的具?體執(zhí)行，包?括開(kāi)展收集?轄區(qū)內(nèi)重性?精神病患者?人口信息、?告知服務(wù)內(nèi)?容、人員篩?查；開(kāi)展督?促服藥、健?康指導(dǎo)、隨?訪等工作；?及時(shí)將相關(guān)?信息計(jì)入健?康檔案。?四、項(xiàng)目督?導(dǎo)與考核?(一)督導(dǎo)?與考核衛(wèi)?生院加強(qiáng)