門靜脈高壓癥ppt第1頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月門靜脈解剖概要兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)。肝內(nèi)動靜脈交通支廣泛。門靜脈系統(tǒng)血管無瓣膜。與腔靜脈間存在四個交通支。2第2頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月3第3頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月門靜脈系統(tǒng)四個交通支胃底和食管下段交通支：（最重要）胃冠狀靜脈－胃短靜脈通過食管靜脈叢與奇靜脈、半奇靜脈相吻合，血流入上腔靜脈。肛管和直腸下端交通支：直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈相吻合，血流入下腔靜脈。前腹壁交通支：臍旁靜脈與腹上、下深靜脈相吻合，血分別流入上、下腔靜脈。腹膜后交通支：腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支相吻合，稱Retzius靜脈叢。4第4頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月5第5頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月最多見門靜脈高壓癥肝內(nèi)型肝后型肝硬化肝前型分類及病因血栓畸形壓迫巴德-吉亞利綜合征縮窄性心包炎根據(jù)門靜脈血流受阻的部位正常肝小葉竇前型竇型和竇后型血吸蟲病6第6頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

病因

（一）肝前性：

1、門脈血栓

2、門脈腫瘤壓迫：胰頭癌胰腺假性囊腫

3、先天性畸形：門脈海綿樣變（二）肝臟疾?。?/p>

1、乙肝后肝硬化：占90%以上我國乙肝發(fā)病率10~20%7第7頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、酒精性肝硬化：歐美多見

3、血吸蟲?。洪L江中下游地區(qū)

4、肝臟先天性疾?。禾窃鄯e癥等（三）肝后性：

1、BuddChiarisyndrome

2、嚴(yán)重右心衰竭8第8頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月病理生理

門靜脈血流阻力增加，常是PH的始動因素。按阻力增加的部位，可將PH分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。肝內(nèi)型又可分為竇前、竇后和竇型。在我國，肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞的常見病因。增生的纖維索和再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞。匯管區(qū)的肝動脈小分支和門靜脈小分支間的許多動靜脈交通支，在肝竇受壓和阻塞時即大量開放，壓力高8～10倍的肝動脈血流直接反注入壓力較低的門靜脈小分支，使門靜脈壓力更加增高。

9第9頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

10第10頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月肝前型：常見病因是肝外門靜脈血栓形成(臍炎、腹腔內(nèi)感染如急性闌尾炎和胰腺炎、創(chuàng)傷等)、先天性畸形(閉鎖、狹窄或海綿樣變等)和外在壓迫(轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎等)。肝后型：常見病因包括Budd-Chiari綜合征(Budd-Chiarisyndrome)、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰竭等。

左側(cè)門靜脈高壓癥：單純脾靜脈栓塞多繼發(fā)于胰腺炎癥或腫瘤，此時腸系膜上靜脈和門靜脈壓力正常，左側(cè)胃網(wǎng)膜靜脈成為主要側(cè)支血管，胃底靜脈曲張較食管下段靜脈曲張顯著。11第11頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月病理生理（肝炎后性，肝竇和竇后阻塞）12第12頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月病理生理（血吸蟲病性，竇前阻塞）13第13頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月病理變化1．脾腫大(splenomegaly)、脾功能亢進(hypersplenism)門靜脈血流受阻后，門-腔側(cè)支循環(huán)開放，首先出現(xiàn)充血性脾腫大。可見脾竇擴張，脾內(nèi)纖維組織增生、單核-吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。除脾腫大外，還有外周血細(xì)胞減少，最常見是白細(xì)胞和血小板減少，稱為脾功能亢進。14第14頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月巨脾15第15頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月16第16頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

2．交通支擴張

在擴張的交通支中最有臨床意義的是在食管下段、胃底形成的曲張靜脈。它離門靜脈主干和腔靜脈最近，壓力差最大，因而經(jīng)受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著。距食管、胃交界處5cm長的遠(yuǎn)端食管，其靜脈主要是位于固有層而不是在粘膜下層，這是形成曲張靜脈的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。17第17頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月門靜脈高壓時血管內(nèi)血容量增加，引起食管曲張靜脈管壁張力不成比例地大幅度增加。肝硬化病人常有胃酸反流，腐蝕食管下段粘膜引起反流性食管炎，或因堅硬粗糙食物的機械性損傷，以及咳嗽、嘔吐、用力排便、重負(fù)等使腹腔內(nèi)壓突然升高，可引起曲張靜脈破裂，導(dǎo)致致命性大出血。其他交通支也可擴張，如直腸上、下靜脈叢擴張引起繼發(fā)性痔；臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴張，可引起前腹壁靜脈曲張；腹膜后的小靜脈也明顯擴張、充血。18第18頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月19第19頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月腹壁靜脈曲張20第20頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔曲張血管21第21頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

3．腹水門靜脈系統(tǒng)高壓，腹腔內(nèi)臟毛細(xì)血管床的靜水壓增加，組織液回吸收減少而漏入腹腔，是腹水形成的決定性因素；低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降；淋巴液生成增加，促使液體從肝表面、腸漿膜面漏入腹腔而形成腹水；門靜脈高壓癥時雖然靜脈內(nèi)血流量增加，但中心血流量卻是降低的，繼發(fā)刺激醛固酮分泌過多，導(dǎo)致鈉、水潴留而加劇腹水形成。有效循環(huán)血容量不足，腎血流量減少，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，腎小球濾過率降低，毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間隙

22第22頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月4.門靜脈高壓性胃病約20％門靜脈高壓癥病人并發(fā)門靜脈高壓性胃病(portalhypertensivegastropathy)，大約占門靜脈高壓癥上消化道出血的5％。門靜脈高壓時，胃壁瘀血、水腫，胃粘膜下層的動-靜脈交通支廣泛開放，胃粘膜微循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致胃粘膜防御屏障的破壞，形成門靜脈高壓性胃病。24第24頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月5.肝性腦病門體血流短路或手術(shù)分流，造成大量門靜脈血流繞過肝細(xì)胞或因肝細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，致使有毒物質(zhì)(如氨、硫醇和γ-氨基丁酸)不能代謝與解毒而直接進入體循環(huán)，對腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合征，稱為肝性腦病(hepaticencephalopathy)或門體性腦病(portosystemicencephalopathy)。自然發(fā)展成為肝性腦病的不到10％，常因胃腸道出血、感染、過量攝人蛋白質(zhì)、鎮(zhèn)靜藥、利尿劑等而誘發(fā)。25第25頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn)和診斷

癥狀多見于中年男性，病情發(fā)展緩慢。主要癥狀：脾腫大、脾功能亢進、嘔血或黑便、腹水。非特異性全身癥狀：疲乏、嗜睡、厭食。曲張靜脈破裂急性大出血，嘔吐鮮紅色血液。出血不易自止。大出血引起肝組織嚴(yán)重缺氧，易導(dǎo)致肝昏迷。26第26頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進：大者可達(dá)盆腔。早期，脾軟可活動；晚期，脾質(zhì)地變硬，與周圍粘連。脾功能亢進：WBC減少。PLT減少。貧血。27第27頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)嘔血和（或）黑便：出血不易自止（凝血功能障礙，血小板減少）病人耐受能力差，特別是肝臟耐受能力差。易出現(xiàn)肝功能衰竭，死亡。反復(fù)發(fā)作。28第28頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)腹水：1/3病人存在腹水。嘔血后常引起或加劇腹水形成。頑固性腹水。特別說明：血吸蟲病性肝硬化：脾大脾亢為主。肝炎后肝硬化：脾大脾亢不甚顯著29第29頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月肝硬化患者因門靜脈高壓使腸粘膜屏障降低，通透性增加，腸腔內(nèi)細(xì)菌經(jīng)過淋巴或者進入血液循環(huán)，肝硬化使機體的細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重受損，脾亢或全脾切除后，免疫功能降低，肝硬化常伴有糖代謝異常，糖尿病使機體抵抗力降低，患者容易發(fā)生感染。1.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎即因非腹腔內(nèi)臟器感染引發(fā)的急性細(xì)菌性感染，致病菌多為革蘭陰性桿菌，起病緩慢者多有低熱、腹脹或腹水持續(xù)不減，病情進展快者，腹痛明顯、腹水增長迅速，嚴(yán)重者誘發(fā)肝性腦病、出現(xiàn)中毒性休克，體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征，腹水外觀渾濁，生化及鏡檢提示為滲出性，腹水可培養(yǎng)出致病菌。2.膽道感染膽囊及膽管結(jié)石所致膽道梗阻常伴發(fā)感染。3.肺部、腸道及尿路感染致病菌仍以革蘭陰性桿菌常見，同時由于大量使用廣譜抗菌藥物及其免疫功能減退，厭氧菌及真菌感染日益增多。30第30頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月肝硬化低鈉血癥輕度癥狀者，通過限水可以改善，中重度者，可選用血管加壓素V2受體拮抗劑（托伐普坦），增強腎臟對水的處理，使水重吸收減少，提高血鈉濃度。由于靜脈補充3%的NaCl可能加重腹水，因此，肝硬化患者不推薦使用。31第31頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月體征體檢時能觸及脾。嚴(yán)重者有黃疸、腹水和前腹壁靜脈曲張等體征。如能觸到質(zhì)地較硬、邊緣較鈍而不規(guī)整的肝臟，肝硬化的診斷即能成立，但有時肝臟硬化縮小而難以觸到。慢性肝病的其他征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等。

32第32頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月蜘蛛痣33第33頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月肝掌34第34頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查1．血常規(guī)脾功能亢進：血細(xì)胞計數(shù)減少，以白細(xì)胞計數(shù)＜3×109/L和血小板計數(shù)＜(70～80)×109/L，最為明顯。出血、營養(yǎng)不良、溶血或骨髓抑制都可以引起貧血。35第35頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

2．肝功能檢查血漿清蛋白降低而球蛋白增高，清、球蛋白比例倒置。凝血酶原時間延長。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶超過正常值的3倍，表示有明顯肝細(xì)胞壞死。堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶顯著升高，表示有瘀膽。在沒有輸血因素影響的情況下，血清總膽紅素超過51μmol/L（3mg／d1），血漿清蛋白＜30g/L，說明肝功嚴(yán)重失代償。乙型肝炎病原免疫學(xué)和甲胎蛋白檢查。36第36頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

3．腹部超聲檢查可顯示腹水、肝密度及質(zhì)地異常、門靜脈擴張；多普勒超聲可以顯示血管開放情況，測定血流量，但對于腸系膜上靜脈和脾靜脈的診斷精確性稍差。

37第37頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月4．食管吞鋇X線檢查在食管為鋇劑充盈時，曲張的靜脈使食管的輪廓呈蟲蝕狀改變；排空時，曲張的靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影。38第38頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查：觀察食管靜脈曲張，門靜脈高壓性胃病。腸鏡檢查：門靜脈高壓性大腸病。39第39頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月6．腹腔動脈造影腹腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影，可以使門靜脈系統(tǒng)和肝靜脈顯影，確定靜脈受阻部位及側(cè)支回流情況，對于預(yù)備和選擇分流手術(shù)術(shù)式等有參考價值。

40第40頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷依據(jù)病史：肝炎或血吸蟲病史，飲酒史。臨床表現(xiàn)：脾腫大和脾功能亢進、嘔血或黑便、腹水。實驗室檢查：血常規(guī)、肝功能。其他輔助檢查：超聲波、食管鋇餐、內(nèi)鏡、血管造影。41第41頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療

外科治療門靜脈高壓癥，主要是針對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥。42第42頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月腹水限制鈉、水?dāng)z入利尿常聯(lián)合使用保鉀及排鉀利尿劑；利尿速度不宜過快，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等。TIPS排放腹水加輸入白蛋白自發(fā)性腹膜炎選用肝毒性小、主要針對革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌的抗生素，如頭孢哌酮或喹諾酮類藥物等，效果不滿意時，根據(jù)治療反應(yīng)和藥敏結(jié)果進行調(diào)整；容易復(fù)發(fā)，用藥時間不得少于2周，還應(yīng)注意保持大便通暢、維護腸道菌群。43第43頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

1．食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療肝硬化病人僅有40％出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底靜脈曲張的病人約有50％～60％并發(fā)大出血。因此，對有食管胃底靜脈曲張但沒有出血的病人，不宜作預(yù)防性手術(shù)，重點是內(nèi)科的護肝治療。外科治療在于緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血，治療方案要依據(jù)門靜脈高壓癥的病因、肝功能儲備、門靜脈系統(tǒng)主要血管的可利用情況和醫(yī)師的操作技能及經(jīng)驗。44第44頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月一級預(yù)防：主要針對已有食管胃底靜脈曲張但尚未出血者，包括：①對因治療，②口服PPI或H2受體阻滯劑，減少胃酸對曲張靜脈壁的損傷，③非選擇性β受體拮抗劑如普萘洛爾或卡地洛爾，通過收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟高動力循環(huán)，治療劑量應(yīng)使心率不低于55次/分，當(dāng)患者有乏力、氣促等不良反應(yīng)時應(yīng)停藥。45第45頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)風(fēng)險評估評價肝功能儲備，可預(yù)測手術(shù)的后果和非手術(shù)病人的長期預(yù)后。目前常用Child肝功能分級來評價肝功能儲備。46第46頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月Child-Pugh肝功能分級

1分2分3分血清膽紅素（umol/L）＜34.234.2~51.3＞51.3血清白蛋白（g/L）＞3528~35＜28凝血酶原時間延長（s）

1~34~6＞6肝性腦病無輕度中度以上腹水無少量、易控制中等量、難控制總分＜7分者肝功能良好(A級)；7～9分者中等(B級)；＞9分者肝功能差(C級)。47第47頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月我國肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)1983年，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會在武漢召開第一次全國門靜脈高壓癥專題討論會，我國學(xué)者根據(jù)我國國情，參照國外標(biāo)準(zhǔn)，制定出我國的肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)。肝功能分級為Ⅰ、Ⅱ(A，B)級的病人，可考慮手術(shù)，而Ⅲ(C)級病人手術(shù)并發(fā)癥和病死率均較高，應(yīng)禁忌手術(shù)，經(jīng)加強護肝治療，待肝功能改善后再考慮手術(shù)。48第48頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)與Child分級ABC手術(shù)死亡率0-5%10-15%>25%手術(shù)√√X49第49頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月(1)非手術(shù)治療食管胃底曲張靜脈破裂出血，尤其是對肝功能儲備ChildC級的病人，盡可能采用非手術(shù)治療。50第50頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療初步處理：輸液、輸血、防治休克。血管加壓素：使內(nèi)臟小動脈收縮，門靜脈血流量減少。常用劑量：每分鐘0.2～0.4U持續(xù)靜脈滴注，出血停止后減至每分鐘0.1U，維持24小時。使門靜脈壓力下降約35％，一半以上的病人可控制出血。與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用可以減輕血管加壓素的副作用。生長抑素：收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流。對控制曲張靜脈破裂出血與血管加壓素效果相似，但無后者對心血管系統(tǒng)的副作用。51第51頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)鏡治療硬化劑治療：選用魚肝油酸鈉直接注射到曲張靜脈腔內(nèi)、使其閉塞，其粘膜下組織硬化，以治療食管靜脈曲張出血和預(yù)防再出血。對于急性出血的療效與藥物治療相似，長期療效優(yōu)于血管加壓素和生長抑素。主要并發(fā)癥是食管潰瘍、狹窄或穿孔。食管穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率僅1％，但病死率卻高達(dá)50％。套扎術(shù)：比硬化劑療法操作相對簡單和安全。方法：經(jīng)內(nèi)鏡將要結(jié)扎的曲張靜脈吸入到結(jié)扎器中，用橡皮圈套扎在曲張靜脈基底部。硬化劑療法和套扎術(shù)對胃底曲張靜脈破裂出血無效。

52第52頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月53第53頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)鏡下套扎術(shù)54第54頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月55第55頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月三腔管壓迫止血原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的。適應(yīng)證：通常用于對血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無效者。三腔：一通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經(jīng)此腔可行吸引，沖洗和注入止血藥。Minnesota管還有第四個腔，用以吸引充氣氣囊以上口咽部的分泌物。

56第56頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月三腔管壓迫止血57第57頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月三腔管壓迫可使80％食管胃底曲張靜脈出血得到控制，但約一半的病人排空氣囊后又立即再次出血。并發(fā)癥發(fā)生率有10％～20％，包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息。要注意下列事項：病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防發(fā)生吸入性肺炎；嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起室息。一般放置24小時，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12～24小時，如確已止血，才將管慢慢拉出。放置三腔管的時間不宜持續(xù)超過3～5天，否則，可使食管或胃底粘膜因受壓迫太久而發(fā)生潰爛、壞死、食管破裂。每隔12小時，應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘；如有出血即再充氣壓迫。58第58頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

介入治療

1．經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTO）

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置導(dǎo)管入門靜脈并超選擇插入胃冠狀靜脈和胃短靜脈，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑及栓塞劑，阻斷門靜脈血流達(dá)到止血目的。用于常用治療方法無效而又不能緊急作外科手術(shù)的病人。方法：用特別細(xì)針（長27cm、內(nèi)徑3mm）自右腋中線第7～8肋間進針，經(jīng)肝刺入門靜脈抽回血并注入少量造影劑證實針在門靜脈內(nèi)[經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈造影（PTP）]，再插導(dǎo)管至胃冠狀靜脈注射造影劑，待破裂出血的食管胃底靜脈顯影后，即可注入栓塞物質(zhì)（無水酒精等）。59第59頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月3．經(jīng)回結(jié)腸靜脈栓塞術(shù)（TIO）1978年由植田俊夫等首次提出。采用右側(cè)腹直肌旁切口進腹，確認(rèn)回結(jié)腸靜脈后，插入導(dǎo)管，前端置于門靜脈主干內(nèi)行直接法門靜脈造影，可顯示門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈及胃冠狀靜脈，并對曲張靜脈作栓塞，要特別注意栓塞胃后靜脈。

60第60頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

4．脾動脈栓塞治療術(shù)

部分阻斷脾動脈血流，從而降低門靜脈壓力，達(dá)到止血的目的；栓塞后部分脾功能喪失，可達(dá)到治療脾功能亢進的目的；未被栓塞的脾臟尚可保留其部分免疫功能。是目前治療PH較為理想的介入治療方法。

61第61頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)經(jīng)頸靜脈途徑在肝內(nèi)肝靜脈與門靜脈主要分支間建立通道，置入支架以實現(xiàn)門體分流，降低門靜脈壓力，減少或消除由于門靜脈高壓所致的腹水和食管胃底靜脈曲張出血。TIPS與門靜脈-下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)相似，操作更容易、更安全。TIPS適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療無效，肝功能ChildC級，不宜行急診門體分流手術(shù)的病人。主要并發(fā)癥：肝性腦病和支架狹窄或閉塞。TIPS一年內(nèi)支架狹窄和閉塞發(fā)生率高達(dá)50％，限制了其在預(yù)防再出血中的應(yīng)用。62第62頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)63第63頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

(2)手術(shù)療法可在食管胃底曲張靜脈破裂出血時急診施行，也可為預(yù)防再出血擇期手術(shù)。手術(shù)治療可分兩類：分流術(shù)：降低門靜脈壓力；斷流術(shù)：阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達(dá)到止血目的。64第64頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)適應(yīng)癥無黃疸和明顯的腹水（A、B級）發(fā)生大出血經(jīng)非手術(shù)治療24-48h無效經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者，為預(yù)防再出血擇期手術(shù)65第65頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

門體分流術(shù)(portosystemicshunts)非選擇性分流非限制性分流限制性分流選擇性分流66第66頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月非選擇性門體分流術(shù)將入肝的門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)，代表術(shù)式是門靜脈與下腔靜脈端側(cè)分流術(shù)：將門靜脈肝端結(jié)扎，防止發(fā)生離肝血流；門靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)：離肝血流一并轉(zhuǎn)流入下腔靜脈，減低肝竇壓力，有利于控制腹水形成。非選擇性門體分流術(shù)治療食管胃底曲張靜脈破裂出血效果好，但肝性腦病發(fā)生率高達(dá)30％～50％，易引起肝衰竭。由于破壞了第一肝門的結(jié)構(gòu)，為日后肝移植造成了困難。非選擇性門體分流術(shù)還包括腸系膜上靜脈與下腔靜脈“橋式”(H形)分流術(shù)和近端脾腎靜脈分流術(shù)。術(shù)后血栓形成發(fā)生率較高。67第67頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月68第68頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月69第69頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

選擇性門體分流術(shù)旨在保存門靜脈的入肝血流，同時降低食管胃底曲張靜脈的壓力。代表術(shù)式是遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)，即將脾靜脈遠(yuǎn)端與左腎靜脈進行端側(cè)吻合，同時離斷門奇靜脈側(cè)支，包括胃冠狀靜脈和胃網(wǎng)膜靜脈。該術(shù)式優(yōu)點是肝性腦病發(fā)生率低。但有大量腹水及脾靜脈口徑較小的病人，一般不選擇這一術(shù)式。70第70頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月71第71頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月72第72頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月73第73頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月限制性門體分流

目的是充分降低門靜脈壓力，制止食管胃底曲張靜脈出血，同時保證部分入肝血流。代表術(shù)式是限制性門腔靜脈分流(側(cè)側(cè)吻合口控制在10mm)和門腔靜脈“橋式”(H形)分流(橋式人造血管口徑為8～10mm)。前者隨著時間的推移，吻合口徑可擴大，如同非選擇性門體分流術(shù)；后者近期可能形成血栓，需要取出血栓或溶栓治療。

74第74頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月75第75頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月斷流手術(shù)脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)(splenectomywithperiesophagogastricdevascularization)：最為有效，不僅離斷了食管胃底的靜脈側(cè)支，還保存了門靜脈入肝血流。還適合于門靜脈循環(huán)中沒有可供與體靜脈吻合的通暢靜脈，肝功能ChildC級，既往分流手術(shù)和其他非手術(shù)療法失敗而又不適合分流手術(shù)的病人。76第76頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月77第77頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月78第78頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月賁門周圍血管可分成4組①冠狀靜脈：胃支、食管支及高位食管支。高位食管支源自冠狀靜脈食管支的凸起部，距賁門右側(cè)3～4cm處，沿食管下段右后側(cè)向上行走，于賁門上方3～4cm或更高處進入食管肌層。有時還出現(xiàn)“異位高位食管支”，它與高位食管支同時存在，起源于冠狀靜脈主干，也可直接起源于門靜脈左干，距賁門右側(cè)更遠(yuǎn)，在賁門以上5cm或更高處才進入食管肌層。②胃短靜脈：一般為3～4支，伴行著胃短動脈，分布于胃底的前后壁，注入脾靜脈。③胃后靜脈：起始于胃底后壁，伴著同名動脈下行，注入脾靜脈。④左膈下靜脈：可單支或分支進入胃底或食管下段左側(cè)肌層。

79第79頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月門靜脈高壓癥時，上述靜脈都顯著擴張，高位食管支的直徑常達(dá)0.6～1.0cm。徹底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同時存在的異位高位食管支，同時結(jié)扎、切斷與靜脈伴行的同名動脈，才能徹底阻斷門奇靜脈間的反常血流，這種斷流術(shù)稱為“賁門周圍血管離斷術(shù)”。

80第80頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月肝移植術(shù)是治療終末期肝病并發(fā)門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈出血病人的理想方法，既替換了病肝，又使門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)恢復(fù)到正常。供肝短缺，終生服用免疫抑制劑的危險，手術(shù)風(fēng)險，以及費用昂貴，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。

81第81頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月2． 脾腫大、脾功能亢進的治療

嚴(yán)重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進，最多見于晚期血吸蟲病，也見于脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門靜脈高壓癥。對于這類病人單純行脾切除術(shù)效果良好。82第82頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

3． 頑固性腹水的治療最有效的治療方法是肝移植。其他療法包括TIPS和腹腔-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。放置腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流管，有窗孔的一端插入腹腔，通過一個單向瓣膜，使腹腔內(nèi)的液體向靜脈循環(huán)單一方向流動，管的另一端插入上腔靜脈。盡管放置腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流管并不復(fù)雜，然而有報道手術(shù)后的病死率高達(dá)20％。放置腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流管后腹水再度出現(xiàn)說明分流閉塞。出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血、曲張靜脈破裂出血或肝衰竭，就應(yīng)停止轉(zhuǎn)流。

83第83頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月主要護理診斷及預(yù)期目標(biāo)（1）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲不振、惡心、嘔吐導(dǎo)致攝取量減少有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人獲得足夠的營養(yǎng)攝入，體重保持穩(wěn)定。體液過多：腹水：與白蛋白過少，抗利尿激素過多有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人腹水形成減少，腹圍縮小。有體液不足的危險：與腹腔放液術(shù)、出血有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人保持液體平衡，生命體征平穩(wěn)84第84頁，