醫(yī)療服務(wù)定價改革為何這么難第1頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月中國經(jīng)濟：結(jié)構(gòu)性減速不可避免本輪經(jīng)濟下滑和之前有所不同：不是短期的周期性下滑，而是長期的結(jié)構(gòu)性減速。

第2頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月黃金時代的紅利一去不返從人口紅利到人口老齡化

第3頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月黃金時代的紅利一去不返全球化紅利消退：全球去杠桿保護主義

第4頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月“改革紅利”在哪里？第5頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月中國能否走出“四高一低”困境高就業(yè)；高增長；高污染（高能耗、強征地）；高壓維穩(wěn)；低改革力度；放開包括醫(yī)療行業(yè)在內(nèi)的社會服務(wù)行業(yè)改革是走出“四高一低”困境的鑰匙之一；第6頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月中國醫(yī)療體制存在的主要問題醫(yī)療資源明顯不足；醫(yī)療資源配置嚴重失衡，優(yōu)秀醫(yī)生集中在（大城市）三甲醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)缺乏受居民信任的醫(yī)生；無法形成分級診療制度；以藥養(yǎng)醫(yī)；…………第7頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療資源不足：部分國家醫(yī)師和護士密度國家醫(yī)師密度護士密度藥劑師密度中國15153澳大利亞301098巴西17296墨西哥29408加拿大191008法國378112德國35806匈牙利28925印度6136日本219519馬來西亞7181韓國174411俄羅斯43851南非8413英國2161--美國27989中低收入國家10144中高收入國家24404全球平均14284第8頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月中國為何醫(yī)護比如此之低？第10頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月“以藥養(yǎng)醫(yī)”的直接成因:

價格管制導(dǎo)致醫(yī)藥價格扭曲政府壓低醫(yī)療服務(wù)價格使得醫(yī)療服務(wù)收費不足以維持醫(yī)院運營；《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號1997年1月15日）：

“改革和完善衛(wèi)生服務(wù)價格體系。調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)，降低藥品收入在醫(yī)療機構(gòu)收入中的比重……各級政府要把衛(wèi)生服務(wù)價格改革納入計劃，分步實施，爭取在二三年內(nèi)解決當前存在的衛(wèi)生服務(wù)價格不合理問題?！钡?1頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月需要深思的問題為何如此簡單明了、婦孺皆知的問題長達16年無法解決？中國共產(chǎn)黨用八年打敗了日本，再用三年打敗了國民黨。一個小小的醫(yī)藥價格竟然比“百萬日軍+八百萬國軍”難解決，為什么？第12頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療服務(wù)定價機制事實上是醫(yī)務(wù)人員人力資本的定價機制，或者說醫(yī)務(wù)人員收入分配制度。而醫(yī)務(wù)人員（乃至所有職業(yè)）收入分配制度的根本決定因素是什么？第13頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月以藥養(yǎng)醫(yī)體制的根本原因

公立主導(dǎo)體制和市場經(jīng)濟不相容市場經(jīng)濟體制下，公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)供給，不可能建立由財政全額供養(yǎng)公立醫(yī)療機構(gòu)的體制；公立醫(yī)療機構(gòu)不得不自謀收入，但是又不能建立規(guī)范透明的營收體制和收入分配制度。第14頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月國有機構(gòu)體制特征之一

沒有用人自主權(quán)和收入分配自主權(quán)國有事業(yè)單位體制:定崗、“一刀切”的定編、定工資標準的人事制度；政策明確規(guī)定公立醫(yī)療機構(gòu)的個人工資標準和單位工資總額，明確規(guī)定要“嚴格控制人員經(jīng)費（包括基本工資、績效工資、社會保障繳費、住房公積金等）”，“制定具體的工資總額和管理費用支出比率等控制指標”。公立機構(gòu)不能擁有用人自主權(quán)和收入分配自主權(quán)，且必須建立行政等級制，這是公有制緩解“公共地悲劇”的必然選擇。第15頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月2012年3月30日深圳市衛(wèi)人委

《市屬公立醫(yī)院績效工資實施意見》院領(lǐng)導(dǎo)正職收入原則上不高于本單位在崗人員平均收入的300%；院領(lǐng)導(dǎo)副職收入原則上不高于本單位在崗人員平均收入的200%；職能科室領(lǐng)導(dǎo)收入不高于本單位在崗人員平均收入的150%;

公有制主導(dǎo)下的收入分配方式：論資排輩的平均主義大鍋飯；第16頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)生市場價值大從而收入高醫(yī)生服務(wù)是標準的私人產(chǎn)品：無論政府如何管控，都擋不住有人愿意支付市場化價格購買醫(yī)生服務(wù)。醫(yī)生收入高于其他專業(yè)人士且內(nèi)部收入差距大，這是根本原因。若政府不承認醫(yī)生是提供私人產(chǎn)品的市場主體，市場會以灰色方式支付醫(yī)生市場化報酬，如紅包回扣等，政府管制并不能消除有關(guān)醫(yī)生服務(wù)的市場交易和醫(yī)生獲得市場化收入，但管制卻增加交易成本，造成扭曲，在加重患者經(jīng)濟負擔的同時降低了醫(yī)生獲得的收入。第17頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月不兼容體制下紅包和回扣的必然性和合理性公立醫(yī)院自負盈虧和自謀收入需要醫(yī)生要有工作積極性，這就要求建立“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”制度，人力資源市場的形成進一步強化了這一點；公立醫(yī)院不能有用人和分配自主權(quán)使其不能建立規(guī)范透明的“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的收入分配制度；暗箱操作的紅包和回扣成為相當精準的績效工資制度：好醫(yī)生接診病人多紅包回扣多即優(yōu)績優(yōu)酬；加班加點醫(yī)生紅包回扣多即多勞多得;作為一種有效的“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”制度，激勵醫(yī)生努力工作的同時，規(guī)避了公立醫(yī)院不能建立規(guī)范透明績效工資制度的困境。第18頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)Q言之，紅包、回扣以及黃牛價是一種市場定價機制，它是市場經(jīng)濟體制下自發(fā)的定價機制。所以，醫(yī)藥定價機制變革絕對不僅僅是定價機制變革，而是醫(yī)療體制的根本變革。第19頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月美國老兵醫(yī)院(VHA)改革成功的根本原因VHA只為占人口比例很小的特殊人群提供相對簡單有限的醫(yī)療服務(wù)，在VHA就診的退伍軍人占美國總?cè)丝诘?.8%左右。大多數(shù)退伍軍人有其他形式的醫(yī)療保險，可以自由選擇醫(yī)療機構(gòu)接受治療。在VA注冊的退伍軍人僅占退伍軍人總數(shù)的37%，既還有63%的退伍軍人是通過其他系統(tǒng)獲得醫(yī)療服務(wù)的。顯然，VHA處身于一個完全開放、充分競爭的市場環(huán)境中，面臨著激烈的競爭。第20頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月充分的市場競爭為VHA的運營和管理

提供了清晰的標桿（benchmark）2009年，美國私立非營利性醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的50.4%，私立營利性醫(yī)院占17.2%，地方政府所屬公立醫(yī)院占18.8%，聯(lián)邦政府所屬醫(yī)院占3.6%，其它類型占9.9%。根據(jù)2006年的數(shù)據(jù)，78%的美國醫(yī)生自辦診所，22%的醫(yī)生受雇于醫(yī)院；大致算來，90%以上的醫(yī)生在私立醫(yī)療機構(gòu)工作。第21頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月美國形成了一個高度市場化的醫(yī)生人力資源市場。當然，醫(yī)院管理人員也是如此。這樣一個市場能夠形成的前提是：（1）醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè)人（類似于國內(nèi)的律師）；（2）數(shù)目眾多的、發(fā)達的民營醫(yī)院市場。高度發(fā)達的人力資源市場派生了如下機制：（1）通過自由流動實現(xiàn)人力資源優(yōu)化配置的機制；（2）價格發(fā)現(xiàn)機制，不同層級的人力資本有了一個明晰的市場價格；（3）完善的個人職業(yè)聲譽機制，自由職業(yè)人制度使得榮辱得失全部集中在個人身上，從而會培養(yǎng)出高度的職業(yè)榮譽感和自我約束力，他們對自己在業(yè)內(nèi)的聲譽看得非常重，因為他們的社會地位、收入水平取決于他們的職業(yè)聲譽。第22頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月一個競爭充分的醫(yī)療服務(wù)市場和一個與之配套的醫(yī)生人力資源市場，所形成的薪酬水平和績效水平，為政府管理公立醫(yī)院，包括制定公立醫(yī)院雇員的工資標準和晉升標準，以及確定公立醫(yī)院的績效考核標準以及與之配套的財政補償標準，樹立了一個容易獲得且非常清晰的基準（benchmark）。這極大地緩解了政府管理公立醫(yī)院（包括確定公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬）所面臨的信息不對稱問題。第23頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月如何才能形成合理的醫(yī)療服務(wù)定價機制？第24頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療體制不能獨立于大的社會經(jīng)濟體制之外，而只能與之兼容、互補和匹配。醫(yī)改的核心不是應(yīng)該怎么做，而是能夠怎么做。只能順勢而為。第25頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月改革國營醫(yī)院中國沒有真正意義上的公立醫(yī)院，中國所謂的公立醫(yī)院實際上是國營醫(yī)院，本質(zhì)上是官辦醫(yī)院：官營、官控，官享。《決議》用語“行政化”第26頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)者放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，建立真正意義上的醫(yī)生人力資源市場，形成市場給醫(yī)生、給醫(yī)療服務(wù)定價的機制。廢除事業(yè)編制制度(老人老辦法、新人新辦法）：醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)者，自主選擇執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)機構(gòu)。放開國營醫(yī)院改制：管理層及員工自主選擇改制為真正的公立醫(yī)院（法人化）、改制為民營非營利性醫(yī)院、改制為民營營利性醫(yī)院。改制過程公開透明，保證各利益相關(guān)方充分表達利益訴求，保障各方合法利益不受損害。第27頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月一個競爭充分的醫(yī)療服務(wù)市場和一個與之配套的醫(yī)生人力資源市場，所形成的薪酬水平和