抗凝療法

1PPT課件2

內(nèi)皮損傷是血栓形成的基礎(chǔ)內(nèi)皮損傷暴露出膠原與組織因子分別激活血小板和凝血系統(tǒng)

膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集2PPT課件凝血過程3PPT課件4常用抗凝藥物抗凝特性普通肝素：有相似的抗Xa與IIa活性低分子肝素：法安明克塞速碧林抗Xa大于IIa活性戊糖：磺達(dá)肝素鈉只有抗Xa活性水蛭素類：比伐盧丁只有抗IIa活性口服：華法林抑制IIVIIIXX因子生成4PPT課件肝素5PPT課件普通肝素低分子肝素6PPT課件普通肝素VS低分子肝素（一）UFHLMWH7PPT課件普通肝素VS低分子肝素（二）UFHLMWH分子量3000-300001000-10000安全性個(gè)體差異大、治療窗窄可預(yù)期，治療窗寬廣監(jiān)測(cè)需監(jiān)測(cè)APTT一般不需要監(jiān)測(cè)生物利用度30%90%半衰期0.5-1.0h4.0-6.0h8PPT課件藥代動(dòng)力學(xué)低分子肝素鈣（速碧林）皮下注射后，生物利用度近100%，3h達(dá)血藥濃度峰值經(jīng)腎臟清除，消除半衰期為2.2-3.6h腎功能損壞者血漿清除率較健康者明顯減少，半衰期約3.5h肝素鈉本藥口服不吸收，皮下、肌內(nèi)或靜脈注射吸收良好。靜脈滴注給予負(fù)荷劑量可立即發(fā)揮抗凝效應(yīng)，起效時(shí)間取決于滴速；皮下注射一般在20-60分鐘內(nèi)起效，有個(gè)體差異。主要通過與內(nèi)皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞結(jié)合被滅活，腎臟排泄；慢性肝腎功能不全及過度肥胖者，本藥的代謝排泄延遲靜注后半衰期為1-6h，與用量有相關(guān)性，如：靜脈注射100U/Kg、200U/KG或400U/KG,半衰期分別為56、96、152min。

9PPT課件用法用量—低分子肝素鈣（速碧林）規(guī)格

0.4ml：4100U0.6ml：6150U用法常規(guī)劑量：0.4ml/次q12h，預(yù)防和治療血栓性疾病。肌酐清除率<30ml/min時(shí)，調(diào)整劑量并測(cè)定血液循環(huán)中抗凝血因子Xa的活性老年人：清除率會(huì)稍有減慢，若腎功能正常，無需調(diào)整優(yōu)點(diǎn)心功能不全時(shí)須限鈉，鈣鹽有利慢性腎病長(zhǎng)期血透病人，往往有高鈉低鈣，因此低分子肝素鈣更有利鈣鹽注射部位不疼痛，鈉鹽疼痛較劇烈10PPT課件低分子肝素在腦血管疾病中應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)

1.臨床上對(duì)房顫、頻繁發(fā)作一過性腦缺血性發(fā)作(TIA)或椎-基底動(dòng)脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。

2.低分子肝素并非適用于所有急性缺血性卒中患者。

3.對(duì)于合并顱內(nèi)血管狹窄的急性卒中患者,低分子肝素治療有效。

4.如果患者因房顫、夾層動(dòng)脈瘤等,擬長(zhǎng)期應(yīng)用華法林,治療卒中時(shí)可以考慮應(yīng)用低分子肝素。

11PPT課件用法用量—肝素鈉規(guī)格2ml：1.25萬單位用法靜脈注射5000單位，其后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴500-1000U／h或者5000Uivq6h皮下注射5000-7500u，bid，注射部位以左下腹壁為宜使活化部分凝血活酶時(shí)間APTT維持在正常值1.5-2.0倍腎炎或嚴(yán)重腎功能不全者不需減量?jī)和?首次50u/kg,以后每4h給藥50-100u12PPT課件相互作用加重出血風(fēng)險(xiǎn)：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、尿激酶、t-PA等藥為酸性，遇堿性藥物則失去抗凝性能洋地黃、四環(huán)素、抗組胺藥使抗凝作用部分降低不良反應(yīng)出血:最常見，可發(fā)生在任何部位血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日骨質(zhì)疏松癥監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)魚精蛋白13PPT課件華法林14PPT課件華法林—抗凝機(jī)制華法林通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化達(dá)到抗凝的目的除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調(diào)制素C和S的羧化作用。

15PPT課件ACCP推薦的口服抗凝藥物

適應(yīng)癥及相應(yīng)的INR范圍INR2.0～3.0，目標(biāo)值2.5

預(yù)防靜脈血栓形成；治療靜脈血栓形成；治療肺栓塞；預(yù)防體循環(huán)栓塞；生物瓣換瓣；急性心肌梗死（預(yù)防體循環(huán)栓塞）；瓣膜病房顫

INR2.5～3.5，目標(biāo)值3.0

機(jī)械瓣換瓣（高危）；

急性心肌梗死（預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)）；某些血栓病人和抗磷脂抗體綜合癥INR2.0～3.0，目標(biāo)值2.5主動(dòng)脈雙葉機(jī)械性瓣膜16PPT課件藥效及藥動(dòng)學(xué)胃腸道吸收快，進(jìn)食對(duì)吸收無影響，生物利用度達(dá)100%口服后抗凝作用起始時(shí)間36-72h，半衰期為36-42h，只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。經(jīng)肝臟P450酶系代謝，大部分經(jīng)腎臟排泄，蛋白結(jié)合率98-99%17PPT課件用法用量華法林的劑量分為初始劑量和維持劑量，中國(guó)人初始劑量建議為3mg，維持INR2.0-3.0的平均維持劑量一般為3.45mg,每天一次口服.一些學(xué)者認(rèn)為老年患者（≥70歲）應(yīng)用華法林治療時(shí)宜采用較低的INR目標(biāo)值（1.6-2.5）對(duì)華法林敏感者,如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者,初始劑量應(yīng)低于3mg。不推薦使用初始沖擊量，否則可能使蛋白C活性下降，造成一過性高凝狀態(tài)，甚至導(dǎo)致血栓合并癥需要快速抗凝時(shí)，需低分子肝素合用5-7d18PPT課件劑量調(diào)整用藥第3天測(cè)定INR：若INR<1.5，應(yīng)增加0.5mg/d；若INR>1.5，可暫不增加劑量，7天后再測(cè)定INR

若INR與基礎(chǔ)水平比較變化不大，可增加1mg/d。

劑量調(diào)整應(yīng)依據(jù)INR值，每次增減的量為0.5-1mg/d。如果以往INR一直很穩(wěn)定，偶爾出現(xiàn)INR增高的情況，只要INR不超過3.5-4.0，可以暫時(shí)不調(diào)整劑量，3-7天再查INR。19PPT課件抗凝強(qiáng)度監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時(shí)間(PT)監(jiān)測(cè)頻率：第1周至少查3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標(biāo)范圍），每4周查一次INR。

20PPT課件藥物相互作用—增強(qiáng)華法林作用作用機(jī)制存在相互作用的藥物減少華法林的清除普羅帕酮、咪康唑與華法林競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合部位阿司匹林、吉非貝齊抑制血小板聚集頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替坦、拉氧頭孢、阿司匹林抑制肝臟CYP酶系活性胺碘酮、對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林、大環(huán)內(nèi)酯類、西咪替丁、奧美拉唑、辛伐他汀藥效疊加鈣離子拮抗劑、氯吡格雷、肝素、低分子肝素其他頭孢唑林、阿卡波糖、環(huán)丙沙星、非洛貝特、喹諾酮類、部分糖皮質(zhì)激素等21PPT課件藥物相互作用—減弱華法林作用作用機(jī)制存在相互作用的藥物肝藥酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平、長(zhǎng)期飲酒減少華法林吸收硫糖鋁含維生素K的衍生物輔酶Q10其他螺內(nèi)酯、維生素K、口服避孕藥、雌激素等22PPT課件不良反應(yīng)本藥治療窗很窄，在使用過程中常發(fā)生不良反應(yīng)常見的不良發(fā)應(yīng)是出血，最常見是鼻出血，此外有齒齦，胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)等對(duì)于出血，一般采用維生素K1對(duì)抗治療23PPT課件

INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理24PPT課件禁忌證下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：1）圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷；2）明顯肝腎功能損害；3）中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）；4）凝血功能障礙伴有出血傾向；5）活動(dòng)性消化性潰瘍；6）妊娠；7）其他出血性疾病。25PPT課件應(yīng)用口服抗凝藥物時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估26PPT課件HAS-BLED評(píng)分是基于歐洲心臟調(diào)查房顫研究3978例患者的資料，積分≥3，1年內(nèi)嚴(yán)重出血發(fā)生率為3.74%，積分=5，則高達(dá)12.5%。對(duì)SPORTIFIII和SPORTIFIV兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)共7329例房顫患者的資料分析顯示，HAS-BLED評(píng)分能很好地預(yù)測(cè)房顫患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，HAS-BLED≥3較HAS-BLED=0的患者出血風(fēng)險(xiǎn)比值比為8.56（3.86-18.98）。出血高危患者（尤其是積分高于3時(shí)）無論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎。HAS-BLED也反映了出血和血栓具有很多相同的危險(xiǎn)因素，比如年齡、高血壓，卒中等，對(duì)于這些患者在考慮抗凝治療的同時(shí)也要平衡其出血的風(fēng)險(xiǎn)，以加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。27PPT課件新型口服抗凝劑新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵性的環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。，其代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯以及直接Xa因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班。28PPT課件

達(dá)比加群酯直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯作用于凝血酶（即IIa因子）發(fā)揮抗凝療效。達(dá)比加群酯為前體藥物，其活性形式是達(dá)比加群。達(dá)比加群酯治療過程中無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，但對(duì)于高齡（≥75歲）、腎功能減退、體質(zhì)虛弱以及存在其他出血高危因素者需減小劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以免引起嚴(yán)重出血事件2010年9月20日FDA心血管與腎臟疾病藥物顧問委員會(huì)建議FDA批準(zhǔn)達(dá)比加群用于房顫患者卒中的預(yù)防。29PPT課件利伐沙班利伐沙班對(duì)游離型和結(jié)合型Xa因子以及凝血酶原酶復(fù)合物均有強(qiáng)效的抑制作用，因而具有顯著的抗凝療效?，F(xiàn)有證據(jù)表明利伐沙班在預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林，且具有更好的安全性。美國(guó)FDA在2011年11月份批準(zhǔn)其上市用于房顫卒中預(yù)防。30PPT課件阿哌沙班阿哌沙班是另一種直接Xa因子抑制劑。AVERROES研究）表明，對(duì)于不適于華法林治療的患者，應(yīng)用阿哌沙班能夠較阿司匹林更為有效的預(yù)防卒中與全身血栓栓塞事件，且不增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者。31PPT課件急性缺血性卒中的抗凝治療迄今關(guān)于缺血性卒中急性期抗栓治療的研究尚少。急性腦卒中常作為房顫患者的首發(fā)表現(xiàn)，且心源性卒