無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)通氣（Noninvasiveventilation,NIV）指的是不需要建立有創(chuàng)人工氣道而進行的輔助機械通氣。無創(chuàng)通氣的方式可有多種，如體外負(fù)壓通氣、高頻胸壁振蕩通氣、膈肌起搏、經(jīng)口鼻面罩機械通氣等。本文主要簡述經(jīng)口鼻面罩正壓機械通氣（NIPPV）的進展。7/23/20232無創(chuàng)正壓通氣一、無創(chuàng)通氣技術(shù)的進展無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣相比有其優(yōu)勢但也有其不足，如表2所示：7/23/20233無創(chuàng)正壓通氣7/23/20234無創(chuàng)正壓通氣隨著無創(chuàng)呼吸機及其連接系統(tǒng)技術(shù)的改進，表2中的某些缺點有了不同程度的改善。新型呼吸機配備了濕化器及氧濃度調(diào)節(jié)裝置，基本上解決了氣道加溫加濕以及FiO2調(diào)節(jié)的問題。由于單向活瓣和氣流沖洗技術(shù)的應(yīng)用，重復(fù)呼吸和死腔的問題也得到較好處理。

7/23/20235無創(chuàng)正壓通氣圖13：新型雙流向面罩視圖（陳氏面罩）7/23/20236無創(chuàng)正壓通氣7/23/20237無創(chuàng)正壓通氣7/23/20238無創(chuàng)正壓通氣有關(guān)漏氣補償、呼吸機同步觸發(fā)等新技術(shù)（如auto-trak）的應(yīng)用使人機配合、保證有效潮氣通氣等問題得以基本解決。新型易固定的軟質(zhì)相容性好的口鼻面罩的開發(fā)（如鈕式面罩）也減少了漏氣，使壓力過高引起的面部損傷的發(fā)生有所減少。

7/23/20239無創(chuàng)正壓通氣圖14：改進的新型鼻、面罩視圖7/23/202310無創(chuàng)正壓通氣新型通氣模式以及智能計算機技術(shù)的應(yīng)用，能夠更好地協(xié)調(diào)人機關(guān)系，增加同步性能，減少呼吸功的消耗，并使呼吸形式更接近于生理。其中具有代表性的是：7/23/202311無創(chuàng)正壓通氣1、雙水平氣道正壓通氣：

（Bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP）BiPAP在一定程度上可以看成是PSV+PEEP，COPD、哮喘、OSAS、肺水腫的患者在接受無創(chuàng)通氣時大都需要應(yīng)用一定水平的PEEP，其目的是對抗PEEPi、擴張氣道、減輕肺水腫。而PSV是一種能較大程度發(fā)揮患者自主呼吸功能的模式，7/23/202312無創(chuàng)正壓通氣其呼吸頻率、吸氣時間的長短由患者自主決定，而潮氣量由患者努力程度與支持壓力水平共同決定。7/23/202313無創(chuàng)正壓通氣圖15：BiPAP：雙水平氣道內(nèi)正壓視圖7/23/202314無創(chuàng)正壓通氣2、成比例輔助通氣：

（Proportionalassistventilation,PAV）PAV與PSV有類似之處，即在每一次呼吸周期中既有患者自身也有呼吸機做功，共同完成潮氣呼吸，不同之處是PAV壓力支持水平不恒定，患者自主呼吸越強機械通氣的支持程度也越大，7/23/202315無創(chuàng)正壓通氣可按1：1（患者與呼吸機各作功1/2），2：1（1/3來自患者，2/3來自呼吸機），3：1等來實施。該模式能夠有效鼓勵患者更多發(fā)揮自主呼吸的功能，尤其適用于撤機患者。

7/23/202316無創(chuàng)正壓通氣3、自動持續(xù)正壓通氣（auto-CPAP）：auto-CPAP是20世紀(jì)90年代中期在常規(guī)CPAP的基礎(chǔ)上結(jié)合計算機技術(shù)開發(fā)出的診斷治療睡眠呼吸功能障礙的新型無創(chuàng)通氣設(shè)備，它通過隨時同步監(jiān)測患者睡眠時的窒息、低通氣、打鼾、呼出氣流受限等變化，及時改變CPAP的水平，7/23/202317無創(chuàng)正壓通氣從而更有效地改善SAS病人的通氣狀況，改善患者對無創(chuàng)通氣的依從性，降低無創(chuàng)通氣的副作用。7/23/202318無創(chuàng)正壓通氣圖16：Auto-CPAP壓力自動調(diào)節(jié)示意圖7/23/202319無創(chuàng)正壓通氣經(jīng)過近些年的臨床應(yīng)用，auto-CPAP的優(yōu)勢還是顯而易見的，尤其是針對壓力需求變化較大的患者。但一些使用中出現(xiàn)的問題如導(dǎo)致氣道峰壓的升高、智能化技術(shù)的改進等還需在以后的研制開發(fā)中予以注意。7/23/202320無創(chuàng)正壓通氣二、無創(chuàng)通氣的實施標(biāo)準(zhǔn)與適應(yīng)證無創(chuàng)通氣之所以在我國應(yīng)用不夠普遍，除技術(shù)本身的原因以外，可能還和以下因素有關(guān)：

7/23/202321無創(chuàng)正壓通氣

1、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識不夠普及，不相信無創(chuàng)通氣的療效，即使在發(fā)達國家也存在同樣的問題。最近的一項調(diào)查表明，在英國只有48%的醫(yī)院配備有無創(chuàng)通氣設(shè)備，而且由于醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識培訓(xùn)不夠，不相信其療效，因而也很少使用。

7/23/202322無創(chuàng)正壓通氣2.因應(yīng)用技術(shù)不當(dāng)，如沒有使用相應(yīng)鼻面罩、患者治療前沒有適應(yīng)階段、應(yīng)用參數(shù)不當(dāng)?shù)?，?dǎo)致患者非常痛苦拒絕應(yīng)用，使治療失敗。以上問題急需我們在今后的研究與實踐中加以解決。7/23/202323無創(chuàng)正壓通氣對于不同疾病的患者實施無創(chuàng)通氣的選擇標(biāo)準(zhǔn)，概括起來可如表3所示：

7/23/202324無創(chuàng)正壓通氣7/23/202325無創(chuàng)正壓通氣根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會臨床呼吸生理及ICU學(xué)組的建議，結(jié)合美國胸科協(xié)會(Americanthoracicsociety,ATS)有關(guān)NIPPV會議紀(jì)要和英國胸科協(xié)會（Britishthoracicsociety,BTS）公布的急性呼吸衰竭無創(chuàng)通氣指南建議實施NIPPV的適應(yīng)證如下：7/23/202326無創(chuàng)正壓通氣7/23/202327無創(chuàng)正壓通氣7/23/202328無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)通氣實施后如出現(xiàn)下述情況，應(yīng)考慮終止無創(chuàng)通氣，改用其他呼吸支持方式（見表6）7/23/202329無創(chuàng)正壓通氣7/23/202330無創(chuàng)正壓通氣行無創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配合治療，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意識障礙并不是絕對禁忌證。經(jīng)有效的通氣治療后隨著PaCO2下降多數(shù)患者的意識會明顯改善。7/23/202331無創(chuàng)正壓通氣以下簡述對無創(chuàng)通氣在各種情況下的應(yīng)用評價：7/23/202332無創(chuàng)正壓通氣1.COPD慢性呼衰急性加重：此時主要的病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι?、呼吸?qū)動增強、肺動態(tài)過度充氣形成PEEPi、呼吸肌疲勞等。有報告證明，在急性加重期，PEEPi平均為6.5±2.5cmH2O。因此，為克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加43±5%之多。7/23/202333無創(chuàng)正壓通氣早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣，選擇PEEP值為PEEPi的85%以下，可以有效減少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲勞，避免人工氣道的建立。歐洲的一項研究表明，接受無創(chuàng)通氣可使氣管插管率從74%降至24%，平均住院日從35±33天降至23±17天，但兩組病人的死亡率無顯著性差異（32%，27%）。

7/23/202334無創(chuàng)正壓通氣多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無創(chuàng)正壓通氣對重癥哮喘可起到藥物難以起到的治療作用，但目前無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用于哮喘的臨床經(jīng)驗遠(yuǎn)不如COPD多，尚有待于今后的進一步實踐。

7/23/202336無創(chuàng)正壓通氣3.心源性肺水腫：應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣可以因增加胸內(nèi)壓、減少靜脈回流而降低心臟的前負(fù)荷，并通過增加左心室和周圍大動脈壓力梯度而降低心臟的后負(fù)荷。一定水平的氣道正壓（如CPAP或PEEP）會減緩心律、促進收縮壓下降、心臟射血分?jǐn)?shù)改善。7/23/202337無創(chuàng)正壓通氣多數(shù)研究認(rèn)為低水平的PEEP（≤5cmH2O）能夠改善基礎(chǔ)心功能較差患者的心輸出量，PEEP過高反而會增加肺血管阻力，增加心臟負(fù)荷。低水平的PEEP正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓，有對抗肺水腫的作用，心源性肺水腫是無創(chuàng)正壓通氣很好的適應(yīng)證之一，對OSAS合并有充血性心力衰竭患者可能效果更好。7/23/202338無創(chuàng)正壓通氣4.手術(shù)后呼吸功能障礙：胸部、上腹部手術(shù)后患者FVC、FRC以及PaO2降低，無創(chuàng)正壓通氣可增加FRC，改善氣體交換，預(yù)防、治療術(shù)后肺不張，幫助患者平穩(wěn)渡過術(shù)后最初階段具有積極的意義。7/23/202339無創(chuàng)正壓通氣有資料表明，在自主呼吸時間斷應(yīng)用CPAP也可預(yù)防和治療術(shù)后肺不張，7.5cmH2O的CPAP可加快術(shù)后功能殘氣量的恢復(fù)，減少肺不張的發(fā)生率。對已發(fā)生肺不張者，10cmH2O的CPAP能很快改善患者的氣體交換功能，消除肺部影象學(xué)異常，減少插管率。7/23/202340無創(chuàng)正壓通氣5.有創(chuàng)通氣撤機過程中：有創(chuàng)通氣在去除人工氣道后，用無創(chuàng)“序貫”通氣治療可幫助患者順利脫離呼吸機。國外及國內(nèi)朝陽醫(yī)院的研究都證明，當(dāng)COPD患者肺部感染得到控制后，及時將有創(chuàng)通氣改為無創(chuàng)通氣可以減少有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，縮短有創(chuàng)通氣時間，降低醫(yī)療費用。7/23/202341無創(chuàng)正壓通氣當(dāng)然何時從有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣，除肺部感染外，還受到許多其他條件的制約，如營養(yǎng)狀況、呼吸中樞驅(qū)動能力、呼吸肌疲勞等，尚有待于進一步研究?？傊瑹o創(chuàng)正壓通氣手段有助于早期撤機。7/23/202342無創(chuàng)正壓通氣特別是在COPD患者中的作用已達成共識，對縮短有創(chuàng)通氣時間、減少并發(fā)癥、提高生存率、降低醫(yī)療費用等都有顯著作用，避免再次插管的成功率可達70%左右。但在其他原因所致的缺氧性呼吸衰竭撤機中的意義有待于進一步驗證。

7/23/202343無創(chuàng)正壓通氣6.阻塞性睡眠功能障礙（OSAS）：

輕癥OSAS患者單獨應(yīng)用CPAP即可，對于伴有呼吸肌疲勞的患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP對于OSAS的治療作用已得到大量的臨床驗證，其療效十分肯定。7/23/202344無創(chuàng)正壓通氣7.限制性胸腔疾?。?/p>

主要包括胸廓異常（如胸壁畸形、脊柱側(cè)后彎、脊髓損傷及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、胸廓成形術(shù)后等）、急性和慢性進展性神經(jīng)肌肉疾患（如肌萎縮側(cè)索硬化癥和其他神經(jīng)肌肉疾患等）、肺疾?。ㄈ绶派湫苑卫w維化、職業(yè)性肺病等）。7/23/202345無創(chuàng)正壓通氣這類患者的共同病理生理特征是低肺泡通氣和CO2潴留。NIPPV對這類疾病具有明顯的優(yōu)勢。一般來說，進展十分緩慢的神經(jīng)肌肉疾病患者不需要緊急實施NIPPV，但對病情進展相對較快的患者應(yīng)不斷評價患者的通氣功能，及早發(fā)現(xiàn)是否存在通氣功能障礙，如肺功能有惡化傾向，則應(yīng)及早訓(xùn)練病人使用NIPPV，7/23/202346無創(chuàng)正壓通氣使患者有更多的時間適應(yīng)NIPPV治療，這樣可避免患者病情迅速惡化時不得已而采取氣管切開。而對進展緩慢的肌肉萎縮患者預(yù)防性應(yīng)用NI