本次課內(nèi)容一病例1二思路重現(xiàn)三知識梳理病例1主訴：頭暈半小時。

接任務(wù)后應(yīng)考慮做哪幾方面的準備？WHATWHATWHAT思路判斷：頭暈或眩暈。判斷：誘因。除外：急危重可能（神經(jīng)系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)過敏性，低血壓。）可能性——首先會進行血壓、心電圖檢查。要進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查（包括神經(jīng)定位體征）?？赡軙M行降壓治療?？赡軙M行止暈、止吐治療?？赡軙M行降顱壓治療（輸液、甘露醇）。要準備污物袋，必要時準備手套、吸痰器以清理嘔吐物。到現(xiàn)場要如何做？問

發(fā)病情由。伴發(fā)癥狀。既往病史。

同時進行查神志、眼顫、瞳孔。四肢肌力。心律、率，血壓。

同時進行問題的要點：事發(fā)時情景——剛才怎么回事？時間——多長時間了？自覺癥狀——還有哪不舒服？配合查體詢問——頭疼嗎？看東西轉(zhuǎn)碼？耳朵響嗎？心慌嗎？胳膊和腿活動怎么樣？問來的信息剛才在掃地時突然頭暈。無頭痛，無耳鳴、耳聾。大約有30分鐘了。躺了一會兒，稍好了一點，不敢動，不敢睜眼。頭暈了以后感覺惡心，吐了一些早晨吃的東西。胳膊、腿都有勁兒，沒有活動不利的。檢查步驟及要點一般情況：老年女性，半靠體位，呼吸均勻，言清語暢，雙眼緊閉，表情較緊張。四肢均能自主活動（雙手持物正常，雙腿移動正常）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3：3mm，眼球能自主活動，可見水平眼顫。心律整齊，心率65次/分。雙肺呼吸音清。血壓：165/85mmHg。初步判斷病情——選擇措施病情：眩暈。無明顯心律失常。無明顯神經(jīng)定位體征。措施：病情允許進一步檢查，進一步明確病因及診斷?？捎棉D(zhuǎn)送方式：普通擔(dān)架。進一步問剛才發(fā)生了什么？——掃地時有人敲門，一回頭，突然就暈起來了。怎么暈法？是感覺天旋地轉(zhuǎn)嗎？——對，就好像房子要倒了。脖子難受嗎？——不覺得。當(dāng)時心慌憋氣，出冷汗嗎？——沒有。原來有過這種情況嗎？——有過，很少犯，沒有過這么重，歇一會就能好。原來有什么病嗎？——心肌缺血，高血壓，頸椎病，腰腿疼。最近身體情況怎么樣？——挺好的，沒有什么不舒服，每天都堅持服藥。原來有過敏的藥嗎？——沒有。檢查心電圖顯示：竇性心律，胸導(dǎo)中ＴＶ３－Ｖ６低平。進一步體格檢查進一步檢查頸部。心臟聽診。雙肺聽診（望、觸、扣、聽）。腹部檢查（望、觸、扣、聽）。神經(jīng)系統(tǒng)（肌力、腱反射、病理反射、淺表感覺）。進一步病情判斷發(fā)病有明顯旋轉(zhuǎn)感——眩暈。發(fā)病誘因有頭頸部突然活動——可能有頸椎病。發(fā)病無明顯心律、率異常表現(xiàn)，心電圖無明顯異常——心源性可能較小。未伴有神經(jīng)定位體征——顱內(nèi)定位病變可能較小。既往有。既往有高血壓病，近來病情平穩(wěn)，堅持服藥，目前血壓尚可——不考慮血壓波動引起發(fā)病。既往頸椎病史——提示頸椎病可能為誘因。查體未發(fā)現(xiàn)其他異常——暫不考慮其他診斷。

診斷眩暈：椎-基底動脈供血不足？可能的誘因：頸椎病。

嚴密觀察血壓、心率、神志變化。注意預(yù)防誤吸。

治療愛茂爾2ml，肌肉注射?？梢蚤_通靜脈通道：靜點能量合劑/醒腦凈等。醫(yī)院檢查處理意見檢查頭顱CT。檢查頸顱血管多普勒。檢查頸椎X像片（正位、側(cè)位、雙側(cè)斜位）?？紤]診斷：腦供血不足；頸椎病?！ㄗh吸氧，留觀輸液。此病例對我們的提示眩暈多數(shù)急性發(fā)病，緩慢緩解。多數(shù)有慢性原發(fā)病，多為反復(fù)發(fā)作?；颊叨酂o急性生命危險。治療多無法立刻見效。特別警惕：

首次發(fā)病的病人一定要除外急性腦血管病變的可能。診查思路了解發(fā)病最主要的癥狀特點——視物旋轉(zhuǎn)。了解最主要的伴發(fā)癥狀。鑒別最主要的疾病——神經(jīng)定位體征、嚴重的心律失常。鑒別其他疾病所致——過敏癥、低血壓等。作出診斷，制定治療原則。眩暈的治療原則嚴重的原發(fā)病——積極治療。無生命危險的原發(fā)病——可適當(dāng)治療或延后治療。對癥治療——止暈、止吐，維持水、電解質(zhì)平衡。預(yù)防并發(fā)癥——保護胃黏膜，預(yù)防誤吸。知識梳理知識梳理概念

眩暈(dizziness，vertigo)是患者感到自身或周圍環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖動的一種主觀感覺障礙。常伴有客觀的平衡障礙，一般無意識障礙。主要由迷路、前庭神經(jīng)、腦干及小腦病變引起。亦可由其他系統(tǒng)或全身性疾病而引起。

病因周圍性眩暈(耳性眩暈)——是指內(nèi)耳前庭至前庭神經(jīng)顱外段之間的病變所引起的眩暈。中樞性眩暈(腦性眩暈)——指前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核及其纖維聯(lián)系、小腦、大腦等的病變所引起的眩暈。其他原因的眩暈——心血管疾病、血液病、中毒性、眼源性、頭部或頸椎損傷后、神經(jīng)癥。周圍性眩暈(耳性眩暈)梅尼埃(Meniere)病

迷路炎

藥物中毒性暈動病椎一基底動脈供血不足發(fā)生機制梅尼埃(Meniere)病

可能是由于內(nèi)耳的淋巴代謝失調(diào)、淋巴分泌過多或吸收障礙，引起內(nèi)耳膜迷路積水所致，亦有人認為是變態(tài)反應(yīng)，維生素B族缺乏等因素所致。迷路炎

常由于中耳病變(膽脂瘤、炎癥性肉芽組織等)直接破壞迷路的骨壁引起，少數(shù)是炎癥經(jīng)血行或淋巴擴散所致。藥物中毒性

由于對藥物敏感、內(nèi)耳前庭或耳蝸受損所致。暈動病

是由于乘坐車、船或飛機時，內(nèi)耳迷路受到機械性刺激，引起前庭功能紊亂所致。椎一基底動脈供血不足

可由動脈管腔變窄、內(nèi)膜炎癥、椎動脈受壓或動脈舒縮功能障礙等因素所致。臨床表現(xiàn)梅尼埃?。阂园l(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點，嚴重時可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白和出汗，發(fā)作多短暫，很少超過2周。具有復(fù)發(fā)性特點。迷路炎：多由于中耳炎并發(fā)，癥狀同上，檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔，有助于診斷。內(nèi)耳藥物中毒：常由鏈霉素、慶大霉素及其同類藥物中毒性損害所致。多為漸進性眩暈伴耳鳴、聽力減退，常先有口周及四肢發(fā)麻等。水楊酸制劑、奎寧、某些鎮(zhèn)靜安眠藥(氯丙嗪、哌替啶等)亦可引起眩暈。臨床表現(xiàn)前庭神經(jīng)元炎：多在發(fā)熱或上呼吸道感染后突然出現(xiàn)眩暈，伴惡心、嘔吐，一般無耳鳴及聽力減退。持續(xù)時間較長，可達6周，痊愈后很少復(fù)發(fā)。位置性眩暈：病人頭部處在一定位置時出現(xiàn)眩暈和眼球震顫，多數(shù)不伴耳嗚及聽力減退。可見于迷路和中樞病變。暈動病：見于暈船、暈車等，常伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等。中樞性眩暈(腦性眩暈)顱內(nèi)血管性疾病。顱內(nèi)占位性病變。顱內(nèi)感染性疾病。顱內(nèi)脫髓鞘疾病及變性疾病。癲癇。中樞性眩暈發(fā)生機制顱內(nèi)血管性疾?。鹤狄换讋用}供血不足、鎖骨下動脈偷漏綜合征、延髓外側(cè)綜合征、腦動脈粥樣硬化、高血壓腦病和小腦出血等。顱內(nèi)占位性病變：聽神經(jīng)纖維瘤、小腦腫瘤、第四腦室腫瘤和其他部位腫瘤等。顱內(nèi)感染性疾病：顱后凹蛛網(wǎng)膜炎、小腦膿腫。顱內(nèi)脫髓鞘疾病及變性疾?。憾喟l(fā)性硬化、延髓空洞癥。癲癇。以上疾病可有不同程度眩暈和原發(fā)病的其他表現(xiàn)。其他原因的眩暈心血管疾病：低血壓、高血壓、陣發(fā)性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等。血液?。焊鞣N原因所致貧血、出血等。中毒性：急性發(fā)熱性疾病、尿毒癥、嚴重肝病、糖尿病等。眼源性：眼肌麻痹，屈光不正。頭部或頸椎損傷后。神經(jīng)癥。注意：其他原因的眩暈可有不同程度眩暈，但常無真正旋轉(zhuǎn)感。一般不伴聽力減退、眼球震顫。少有耳鳴，有原發(fā)病的其他表現(xiàn)。伴隨癥狀伴耳鳴、聽力下降可見于前庭器官疾病、第八腦神經(jīng)病及腫瘤。伴惡心、嘔吐可見于梅尼埃病、暈動病。伴共濟失調(diào)可見于小腦、顱后凹或腦干病變。伴眼球震顫