腫瘤化療病人的護(hù)理腫瘤綜合治療

超聲熱療手術(shù)治療局部治療三大治療手段

放射治療

化學(xué)治療

全身治療

生物治療療效有待研究

中醫(yī)藥治療輔助、調(diào)節(jié)治療

化療藥物在殺滅腫瘤的同時(shí)，對(duì)增生活躍的骨髓、胃腸道粘膜、生殖細(xì)胞、毛發(fā)和肝、腎等臟器均有不同程度的損傷。據(jù)美國(guó)的統(tǒng)計(jì)，因化療副反應(yīng)及并發(fā)癥引起的死亡率為3%～10%?；熕幬锏淖饔醚Ｒ?guī)白細(xì)胞>4.0，中性>2.0，血小板>8萬(wàn)尿常規(guī)肝功能腎功能血肌酐24小時(shí)肌酐清除率化療前檢查胸片肺功能（包括彌散）心電圖超聲心動(dòng)圖心肌酶（必要時(shí)）腫瘤標(biāo)記物化療前檢查骨髓造血功能受抑制，三系中以白細(xì)胞為明顯中性粒細(xì)胞減少與化療后發(fā)生感染的危險(xiǎn)性密切相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌，感染的部位主要為消化道和呼吸道。中性粒細(xì)胞減少是化療最常見(jiàn)的死亡原因，是腫瘤化療的主要?jiǎng)┝肯拗菩远拘?。骨髓抑制正常ⅠⅡⅢⅣ白?xì)胞>4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0<1.0粒細(xì)胞>2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.5<0.5血小板>10099-7574-5049-25<25血紅蛋白>11.010.9-9.59.4-8.07.9-6.5<6.5骨髓抑制的分度白細(xì)胞抑制白細(xì)胞下降多開(kāi)始于停藥后一周左右,至10日左右達(dá)到最低點(diǎn),在低水平維持2-3日,即開(kāi)始回升,7-10日后恢復(fù)正常一般I度和II度的白細(xì)胞抑制不需要處理,多可自然恢復(fù)骨髓抑制的處理1、保持環(huán)境清潔，建立嚴(yán)格的消毒隔離制度，保持病室空氣新鮮、定時(shí)通風(fēng)，病室每日消毒一次，減少人員流動(dòng)，限制親屬探視，避免到公共場(chǎng)合，防止交叉感染。2、化療期間注意觀察病人血象變化，對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1.O×10[9]／L以下者應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離。3、給予營(yíng)養(yǎng)支持，忌食生冷辛辣食物及煙酒，嚴(yán)禁食用質(zhì)硬的食物。增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，同時(shí)注意飲食衛(wèi)生、給予衛(wèi)生指導(dǎo)，做好皮膚、口腔護(hù)理。I-II白細(xì)胞減少的護(hù)理4、隨時(shí)觀察血常規(guī)變化，監(jiān)測(cè)生命體征，每日測(cè)體溫4次，如體溫超過(guò)38.5攝氏度，應(yīng)給予物理降溫或使用抗生素，避免感冒。5、護(hù)理人員要嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染。6、遵醫(yī)囑使用升白細(xì)胞的藥物。病房每日紫外線照射消毒2次，定期做空氣培養(yǎng)。I-II白細(xì)胞減少的護(hù)理III-IV度白細(xì)胞抑制需要積極處理粒細(xì)胞集落刺激因子（G-csf）少量多次輸新鮮血

III-IV白細(xì)胞減少的護(hù)理治療性用藥:

白細(xì)胞總數(shù)下降到2000以下或中性粒下降到1000以下時(shí)開(kāi)始應(yīng)用

劑量:5-7ug/kg

時(shí)間:一般應(yīng)用到白細(xì)胞總數(shù)回升到10000以上,或中性達(dá)到10000時(shí)方可停藥G-csf的用法

預(yù)防性用藥:如果患者上療程化療出現(xiàn)IV度骨髓抑制,為使下療程順利進(jìn)行,可以預(yù)防應(yīng)用劑量:3-5ug/kg時(shí)間:多于化療結(jié)束48小時(shí)開(kāi)始用藥,需用到患者安全度過(guò)白細(xì)胞的最低點(diǎn)而開(kāi)始回升后G-csf的用法III度時(shí),若無(wú)發(fā)熱,不需要應(yīng)用抗生素III度時(shí),若有發(fā)熱,應(yīng)該預(yù)防應(yīng)用抗生素IV度時(shí),無(wú)論是否有發(fā)熱,均應(yīng)該應(yīng)用抗生素

抗生素的應(yīng)用原則血小板下降比白細(xì)胞晚,但回升非?？炷壳皼](méi)有非常好的藥物治療（白介素-11））I度和II度的血小板抑制不需處理III度和IV度需積極處理血小板抑制臥床,減少下床活動(dòng)進(jìn)食細(xì)軟食物,防止便秘避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物。不許摳鼻子,用石蠟油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。有出血傾向需要輸血小板III-IV度血小板抑制的護(hù)理穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強(qiáng)的肥皂洗澡；男性病人剃須最好使用電動(dòng)剃須刀，避免皮膚傷口；停止為患者洗頭停止刷牙,每天用漱口水漱口,刷牙時(shí)用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血；注意查看皮膚有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，出現(xiàn)的部位、時(shí)間，有無(wú)消化道及呼吸道出血的情況；能口服的藥物盡量不要注射，如必須進(jìn)行注射，常用棉球按壓針眼直至出血停止。特別是當(dāng)血小≤1.0×109/L時(shí)，輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫血管5~10min。惡心、嘔吐是最常見(jiàn)的化療反應(yīng)之一控制化療導(dǎo)致的惡心和嘔吐非常重要初次化療的惡心和嘔吐的控制非常重要,直接關(guān)系到以后化療反應(yīng)的輕重一般晚上的嘔吐較白天輕

惡心、嘔吐的護(hù)理急性嘔吐在化療或嘔吐之前予以預(yù)防性應(yīng)用傳統(tǒng)止吐藥物：胃復(fù)安，或昂丹司瓊與地塞米松配合使用；遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效的防治方法，多在發(fā)生后予以治療；預(yù)期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無(wú)效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥。胃復(fù)安/安定:胃復(fù)安10mg肌肉注射，可聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑常用藥物：格拉司瓊，昂丹司瓊，托烷司瓊等惡心、嘔吐的控制方法皮膚色素沉著口腔潰瘍、黏膜炎腹瀉脫發(fā)

皮膚、粘膜的損傷預(yù)防性應(yīng)用VitB610-100mg3/日，VitB1、VitB12、VitC，早晚熱水浸泡30’喜療妥外用可減輕色素沉著，避免紫外線直射，防曬護(hù)膚用品皮膚色素沉著標(biāo)志著其他部位的消化道也已經(jīng)發(fā)生潰瘍用藥5-6日后開(kāi)始出現(xiàn)，到停藥1周左右逐漸愈合常用化療藥物以甲氨蝶呤及更生霉素最多且重，5-FU、依托泊苷次之

口腔潰瘍口腔護(hù)理：高壓生理鹽水沖洗，去除表面分泌物和壞死組織，局部上藥多講話有利于潰瘍的痊愈進(jìn)食對(duì)口腔粘膜刺激性低、胃腸道易于消化吸收并富含維生素、高蛋白的流質(zhì)飲食，可以促進(jìn)粘膜組織增生，加速潰瘍愈合；口腔潰瘍出血嚴(yán)重者可用G-CSF（粒細(xì)胞集落刺激因子

）或GM-CSF（粒細(xì)胞集落刺激生物因子）口含錫類散等外敷治療。口腔潰瘍的護(hù)理可引起腹瀉的藥物5-FU伊立替康紫杉醇廣譜抗生素腹瀉急查大便涂片正常大便涂片以革蘭氏陰性桿菌為主異常時(shí)將發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性桿菌減少，陽(yáng)性桿菌增多，陽(yáng)性球菌也增多發(fā)生腹瀉的護(hù)理1、飲食調(diào)整：進(jìn)食高蛋白、高熱量、少渣食物，避免對(duì)胃腸道有刺激的飲食；避免進(jìn)食產(chǎn)氣性食物如糖類、豆類、碳酸飲料等；2、嚴(yán)重腹瀉時(shí)，應(yīng)先進(jìn)流質(zhì)，待腹瀉停止后逐漸改為半流質(zhì)直至普食。3、肛門護(hù)理：排便后用溫水及軟性肥皂清洗肛門，并保持肛門部干燥；表面涂氧化鋅軟膏，防止局部皮膚受損；嚴(yán)重者可用高錳酸鉀液坐浴。4、注意大便的次數(shù)和性質(zhì)，如有異常留標(biāo)本送檢，疑有感染需行培養(yǎng)。發(fā)生腹瀉的護(hù)理最容易發(fā)生脫發(fā)的藥物抗生素類化療藥，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博萊霉素、平陽(yáng)霉素抗代謝類藥物植物堿類，如依托泊苷、長(zhǎng)春新堿、泰素、紫素等脫發(fā)化療后會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的脫發(fā)，以頭部最為常見(jiàn)，是接受化療時(shí)常見(jiàn)的副作用，發(fā)生率僅次于惡心、嘔吐。脫發(fā)最早見(jiàn)于化療后1~2周，2個(gè)月后達(dá)到高峰，化療停止1~2個(gè)月開(kāi)始再生。預(yù)防措施：§應(yīng)用性質(zhì)和緩的以蛋白質(zhì)為主的洗發(fā)劑，避免刺激性強(qiáng)的洗發(fā)用品；§避免使用電吹風(fēng)、卷發(fā)器、發(fā)膠、染發(fā)及過(guò)分梳頭；§化療前應(yīng)用冰帽等物理手段防止脫發(fā)。脫發(fā)的護(hù)理告知病人化療藥物都有可能出現(xiàn)脫發(fā)及易致脫發(fā)的藥物，在停止化療后約一個(gè)半月會(huì)重新生長(zhǎng)，使病人消除顧慮；脫發(fā)后每日晨晚護(hù)理時(shí)應(yīng)將床上脫發(fā)掃干凈，減少對(duì)病人不良刺激；幫助病人選擇合適假發(fā)套，糾正形象紊亂所造成負(fù)性情緒。易引起末梢神經(jīng)炎的藥物：草酸鉑、長(zhǎng)春新堿、順鉑、紫杉醇、依托泊苷肢端感覺(jué)減退和/或感覺(jué)異常，由指尖開(kāi)始的向心性麻木感、蟻行感，伴或不伴痙攣，遇冷加重；在治療結(jié)束后數(shù)月之內(nèi)，3/4病人神經(jīng)毒性可減輕或消失

末梢神經(jīng)炎化療間歇時(shí)給予B族維生素有利于末梢神經(jīng)癥狀的減輕嚴(yán)重的末梢神經(jīng)炎是?；煹闹刚魍Ｖ够熀?，多數(shù)患者的癥狀會(huì)有不同程度的減輕，甚至消失注意保暖，用溫水洗手，可帶上手套末梢神經(jīng)炎蒽環(huán)類藥物阿霉素和表阿霉素對(duì)于心肌有影響，而且很久不會(huì)消失，是劑量限制性毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為心肌收縮力受影響，最常見(jiàn)的是左室射血分?jǐn)?shù)下降，嚴(yán)重時(shí)為充血性心力衰竭，有些患者甚至在?；熀笠欢螘r(shí)間內(nèi)發(fā)生心力衰竭心臟毒性心臟檢測(cè)方法：超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)不應(yīng)低于60%------------絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)和上次化療相比左室射血分?jǐn)?shù)下降不超過(guò)20%-----------相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)心臟毒性的預(yù)防腎損傷出血性膀胱炎泌尿系統(tǒng)毒性順鉑：腎損害最大，主要是損傷腎小管目前沒(méi)有一種檢查手段可以敏感地反映出腎小管的受損程度常用檢測(cè)手段按參考價(jià)值排列：腎血流圖、肌酐清除率、血肌酐腎功能損害目前應(yīng)用較多的措施是水化、利尿、堿化尿液每次化療前檢查血肌酐或肌酐清除率。腎小球?yàn)V過(guò)率或肌酐清除率<60%時(shí)化療要慎重記出入量腎功能損害的預(yù)防腎毒性：累積性及劑量相關(guān)性腎功不良是順鉑的主要限制性毒性，一般劑量每日超過(guò)90mg/m2即為腎毒性的危險(xiǎn)因素。主要為腎小管損傷。急性損害一般見(jiàn)于用藥后10～15天，血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）增高，肌酐清除率降低，多為可逆性，反復(fù)高劑量治療可致持久性輕至中度腎損害。目前除水化外尚無(wú)有效預(yù)防注射用順鉑所致的腎毒性的手段；異環(huán)磷酰胺：發(fā)生血尿是停止化療的指征患者用藥后膀胱容量受影響，甚至晚期膀胱癌發(fā)生機(jī)會(huì)增加化療期間必須每天檢查尿常規(guī)（有無(wú)血尿）出血性膀胱炎Mesna（美安）對(duì)于防止發(fā)生出血性膀胱炎非常有效Mesna用法：異環(huán)磷酰胺每日量的20%，IV，每4小時(shí)用一次，即在異環(huán)磷酰胺使用0、4、8小時(shí)各用一次。水化、利尿、堿化尿液記出入量出血性膀胱炎的預(yù)防急性肝損害（輕微）通常發(fā)生于化療結(jié)束后1-2周，一般不嚴(yán)重治療：?；熁蛲七t化療（一般1周多會(huì)恢復(fù)）保肝藥物（多希膽堿等）降酶藥物（聯(lián)苯雙酯）極化液（對(duì)黃疸有利）治療后1周復(fù)查肝酶，正常即可恢復(fù)化療肝損害1、了解患者以往用藥史、飲酒史以及有無(wú)肝功能不全情況，化療前、后定時(shí)檢查肝功能；2、化療時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)，多進(jìn)清淡并富含維生素、礦物質(zhì)及適量蛋白的飲食，避免高糖、高脂肪飲食以加重肝臟負(fù)擔(dān)；3、保肝藥物的應(yīng)用：聯(lián)苯雙酯、類固醇激素、維生素B、大劑量維生素C等。肝損害的處理過(guò)敏反應(yīng):嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，通常于開(kāi)始輸注的第一個(gè)小時(shí)中出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，最常見(jiàn)的有呼吸困難、低血壓和胸痛。過(guò)敏反應(yīng)的輕微表現(xiàn)包括潮紅、皮疹。應(yīng)用可用心電監(jiān)護(hù)過(guò)敏反應(yīng)

紫杉醇（多西他賽、泰素）所有患者在接受紫杉醇治療之前均須預(yù)防性用藥，以防止嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。每一治療周期前須預(yù)防性用藥如下:

地塞米松20mg

紫杉醇開(kāi)始輸注前12小時(shí)和6小時(shí)，口服或靜脈（10mg)滴注異丙嗪25-50mg

紫杉醇開(kāi)始輸注前30鐘，肌肉注射

局部刺激性主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學(xué)性靜脈炎，抗腫瘤藥物滲漏后可局部應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，避免潰瘍形成，促進(jìn)損傷的恢復(fù)?；瘜W(xué)性靜脈炎的治療，目前尚無(wú)有效的方法，主要依靠預(yù)防。藥物外滲的表現(xiàn)紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀皮膚有色素沉著；血流不暢伴疼痛；壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死甚至深達(dá)肌層。根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類：盡量選擇粗、直、彈性好的血管，首選前臂血管盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)部位盡量避開(kāi)組織少的部位用藥前首先檢查血管的通暢性，是否回血及疼痛用完該化療藥時(shí)也應(yīng)該進(jìn)行沖管盡量應(yīng)用picc管藥物外滲的預(yù)防注射過(guò)程中，注意觀察注射部位有無(wú)腫脹，當(dāng)病人訴說(shuō)注射部位疼痛時(shí)應(yīng)停止注射，檢查藥液是否發(fā)生血管外滲。若懷疑藥物外滲，應(yīng)立即停止輸注。保留針頭，接注射器抽出滲出液。再及時(shí)給予局部皮膚常規(guī)消毒2—3遍，根據(jù)外滲部位大小，應(yīng)用解抗藥物局部多點(diǎn)封閉，封閉范圍應(yīng)超過(guò)滲漏部位3cm，抬高患肢，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好滲漏情況記錄。每天由責(zé)任護(hù)士觀察局部反應(yīng)情況。

化療藥物外滲的護(hù)理（一）化療藥物外滲或疼痛劇烈者，選擇0.9%生理鹽水10ml+地塞米松5mg+利多卡因5ml對(duì)滲漏皮膚周圍進(jìn)行封閉可鎮(zhèn)痛減少化療藥物刺激引起的靜脈反應(yīng)，病變范圍在2cm內(nèi)者只在一處注射，每日1次；病變范圍＞2cm者可根據(jù)具體情況采用十字交叉注射，或病變周圍多點(diǎn)注射，每天1～2次?；熕幬锿鉂B的護(hù)理（二）可用冰敷局部，冷敷可使血管收縮，減少化療藥物的吸收，使?jié)B漏藥物局部破壞作用被滅活，并可降低痛覺(jué)神經(jīng)敏感性，緩解疼痛。硫酸鎂濕敷可起到消除腫脹的作用。藥物滲出24小時(shí)內(nèi)，切忌熱敷，藥物滲漏24小時(shí)后使用金黃膏外敷。但植物堿類化療藥除外，例如長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿等化療藥不宜冰敷