內科護理學課件-貧血護理內科護理學課件-貧血護理內科護理學課件-貧血護理一、概述貧血是指單位容積外周血液中紅細胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）和/或血細胞比容（HCT）低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀。臨床上常以血紅蛋白濃度為主。成人貧血的標準（海平面）：男Hb低于---------------------------120g/L女（非妊娠）Hb低于-------------110g/L孕婦Hb低于-------------------------100g/L一、概述貧血是指單位容積外周血液中紅細胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）和/或血細胞比容（HCT）低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀。臨床上常以血紅蛋白濃度為主。成人貧血的標準（海平面）：男Hb低于---------------------------120g/L女（非妊娠）Hb低于-------------110g/L孕婦Hb低于-------------------------100g/L注意：久居高原的居民Hb正常值高于海平面居民；妊娠、低蛋白血癥、心衰時血液被稀釋，易誤診為貧血；脫水時血液濃縮，即使紅細胞量低，但Hb濃度不降低，貧血容易漏診；貧血不是獨立的疾病，常常是許多疾病的臨床表現(xiàn)。（一）貧血的分類貧血有三種分類方法：按病因與發(fā)病機制分類；按血紅蛋白濃度分類；按紅細胞形態(tài)特點分類1、按病因與發(fā)病機制分類：RBC生成減少：造血干細胞異常：再障性貧血、骨髓增生異常綜合征、白血病造血微環(huán)境異常：骨髓纖維化、腎功能衰竭造血原料不足：失血性貧血、巨幼紅細胞貧血紅細胞破壞增多：紅細胞自身異常：遺傳性球形紅細胞增多癥紅細胞周圍環(huán)境異常：免疫學溶血性貧血、血漿滲透壓改變紅細胞丟失：各種急、慢性失血性貧血2、按血紅蛋白的濃度分類：輕度貧血--------------＞90g/L中度貧血--------------60～90g/L重度貧血--------------30～59g/L極重度貧血-----------＜30g/L3、按紅細胞的形態(tài)特點分類:根據(jù)平均紅細胞容積MCV、平均紅細胞血紅蛋白濃度MCHC、平均紅細胞血紅蛋白量MCH，將貧血分為四類：正常細胞性貧血：再障性貧血、失血性貧血、溶貧大細胞性貧血：巨幼細胞性貧血小細胞低色素性貧血：缺鐵性貧血單純小細胞性貧血：慢性感染、尿毒癥、惡性腫瘤（二）臨床表現(xiàn)貧血——組織缺氧——功能障礙（臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)與貧血的速度、嚴重程度以及組織器官對貧血的耐受能力有關。1、一般表現(xiàn)：最早最常見癥狀是疲乏、困倦、活動耐力下降；貧血最突出體征是皮膚黏膜蒼白。2、神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、記憶減退、注意力不集中，嚴重貧血出現(xiàn)暈厥。3、呼吸循環(huán)系統(tǒng)：中度以上貧血有心悸、氣促，甚至發(fā)生端坐呼吸。長期貧血可導致貧血性心臟病（心絞痛、心律失常、心功能不全）4、消化系統(tǒng)：消化功能降低、消化不良。5、泌尿生殖、內分泌系統(tǒng)：多尿、輕度蛋白尿，溶貧可導致急性腎衰。長期貧血造成性功能下降。（三）輔助檢查1、血常規(guī)：確定有無貧血及貧血的程度。2、骨髓檢查：包括骨髓涂片和骨髓活檢，對白血病、骨髓纖維化等具有診斷價值。3、貧血發(fā)病機制檢查：造血原料缺乏原發(fā)病檢查，如葉酸、鐵代謝水平測定；失血性貧血原發(fā)病檢查：造血細胞質異常有關的染色體、抗體、酶，腫瘤病檢查。（四）治療要點1、對癥治療目的：糾正貧血，改善組織器官缺氧，恢復功能。方法：輸血。重度貧血或心肺功能不全，輸紅細胞；急性大出血者，輸全血；貧血合并出血，采取針對性措施；合并感染者，抗感染治療。2、對因治療積極尋找和去除病因，針對發(fā)病機制治療是根治貧血的關鍵。慢性失血，根治出血；巨幼細胞貧血，補葉酸和維生素B12；溶血性貧血，用糖皮質激素治療；造血干細胞質異常性貧血，采用干細胞移植。小結按貧血的病因與發(fā)病機制分類，可將貧血分為紅細胞生成減少性貧血、紅細胞破壞過多性貧血、失血性貧血三大類；按血紅蛋白的濃度分類，可將貧血的嚴重程度劃分為輕度貧血、中度貧血、重度貧血、極重度貧血四個等級；按紅細胞形態(tài)特點分類，可將貧血分為正常細胞性貧血、大細胞性貧血、小細胞低色素性貧血、單純小細胞性貧血。貧血的主要治療是對癥治療和病因治療。二、缺鐵性貧血病人的護理定義：缺鐵性貧血是體內貯存鐵缺乏，使血紅蛋白合成減少，導致紅細胞生成障礙所引起的一種小細胞、低色素性貧血。它是各類貧血中最常見的一種，以生長發(fā)育期的兒童和育齡期婦女的發(fā)病率較高。【疾病概要】（一）鐵的代謝1、鐵的分布：人體內鐵分兩部分功能形態(tài)鐵：血紅蛋白鐵（占67％）肌紅蛋白鐵（占15％）細胞內酶類中儲存鐵（占29％，男1000mg，女300～400mg）包括鐵蛋白和含鐵血黃素。2、鐵的來源和吸收正常人體每天需要鐵是20—25mg，衰老破壞的紅細胞為主要來源。人每天從食物中攝取1～1.5mg的鐵即可維持體內鐵的平衡（孕婦和哺乳期的婦女鐵的需要量為2～4mg）。動物食品鐵吸收率高，植物食品鐵吸收率低。鐵吸收主要部位在十二指腸和空腸上段。Fe3+轉化為Fe2+才能吸收。促進鐵吸收的因素：①維生素C及一些還原物質使高價鐵還原成無機亞鐵。②胃酸能使鐵游離化并促使其與鐵絡合物結合，均可幫助鐵被腸粘膜吸收。腸粘膜吸收鐵的量與體內貯存鐵量處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。3、鐵的運輸和利用進入血液的Fe2+經(jīng)銅藍蛋白氧化Fe3+與轉鐵蛋白結合或通過幼紅細胞膜，與轉鐵蛋白受體結合胞飲入細胞內，再與轉鐵蛋白分離，在線粒體上還原成Fe2+，參與合成Hb。4、鐵的貯存和排泄人體每天約有0.8%的紅細胞老化而破壞，破壞后的鐵幾乎全部被利用合成Hb。如此周而復始維持體內鐵的平衡。①鐵的貯存：體內多余的鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存于肝脾骨髓腸粘膜中。②排泄：排泄量<1mg/d，主要是通過膽汁或糞便排出。少數(shù)由尿中排泄、汗腺排出的極少。育齡婦女可通過月經(jīng)、哺乳排出。缺鐵性貧血常見原因

鐵丟失過多

鐵吸收障礙鐵的需要量增加而攝入相對不足（二）病因及發(fā)病機制任何原因使體內鐵乏，均可引起缺鐵性貧血1、需要量增加而鐵攝入不足：如嬰幼兒、青少年，生長越快，需鐵量愈多，尤其人工喂養(yǎng)的嬰兒以含鐵較少的牛乳為主要食物，應較早增加蛋黃、肝、瘦肉等輔食，以供給足夠的鐵。月經(jīng)期或妊娠、哺乳期婦女需鐵量都增加，若飲食中供給鐵不足易發(fā)生缺鐵性貧血。胃切除術后或因胃空腸吻合術后，由于胃酸不足及食物在腸內蠕動過快，使鐵的吸收受到影響。2、鐵吸收障礙：胃大部切除術后、腸道功能紊亂、小腸粘膜病變、胃酸缺乏等原因均可引起鐵的吸收不良。3、鐵丟失過多：慢性失血是成人缺鐵性貧血的主要原因，如消化道出血、鉤蟲病、痔出血、月經(jīng)過多等。（三）臨床表現(xiàn)1、癥狀：⑴貧血的共同表現(xiàn)：頭暈、乏力、耳鳴、心悸、活動后氣急等。⑵組織缺鐵的表現(xiàn)：兒童、青少年發(fā)育遲緩、體力下降、智商低。神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，如易激動、頭痛、煩躁、注意力不集中等。少數(shù)病人有異食癖，喜吃泥土、石子、生米等，與腦組織中單氨氧化酶活性降低有關。⑶原發(fā)病的癥狀：腸道出血導致的黑便、血便，寄生蟲導致的大便性狀的改變，月經(jīng)過多，溶貧導致的Hb蛋白尿。2、體征：主要有面色蒼白、口腔炎、舌炎，皮膚干燥、毛發(fā)干枯脫落、指甲扁平、薄脆易裂和反甲，嚴重者甚至出現(xiàn)吞咽困難等。由于缺鐵時細胞內含鐵酶或含鐵蛋白減少，使上皮組織的結構和功能改變所致。

缺鐵性貧血病人反甲表現(xiàn)(四)治療原則

改變不合理的飲食結構與方式，預防性增加含鐵豐富的食物或鐵強化食物；積極治療原發(fā)病。1、病因治療口服鐵劑：硫酸亞鐵，首選，主要方法。0.3tid注射鐵劑：對口服鐵劑后胃腸反應嚴重而無法耐受、消化道疾病導致鐵吸收障礙及病情要求迅速糾正貧血的病人可注射鐵劑。常用右旋糖酐鐵50mmgQd或100mgQod肌肉注射。計算公式：鐵總量（mg）=（需達到的Hb濃度-病人Hb濃度）×0.33×病人體重(kg)2、補鐵治療【護理】（一）護理評估1、健康史詢問病人有無慢性失血病史、慢性胃腸道疾病和胃腸手術史；有無需鐵增加而攝入不足的情況，兒童患者有無偏食挑食等不良飲食習慣。2、身體狀況評估（1）癥狀：力乏、頭暈、耳鳴、活動后心悸、氣短。（2）體征：判斷病人的活動耐力，貧血對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，有無原發(fā)病的相應體征，如消化道癥狀、神經(jīng)精神系統(tǒng)異常等。3、實驗室及其他檢查（1）血常規(guī)：呈小細胞低色素性貧血。血片中可見成熟紅細胞體積較正常為小，紅細胞染色淺淡，中心蒼白區(qū)擴大。平均紅細胞體積小，平均紅細胞血紅蛋白量少，平均紅細胞血紅蛋白濃度低。網(wǎng)織紅細胞大多正常或有輕度增多。白細胞和血小板多無改變。

人體正常紅細胞與低色素小紅細胞（2）骨髓象：骨髓增生活躍或明顯活躍。主要為紅系增生活躍，中晚幼紅細胞比例增多。骨髓鐵染色檢查，常表現(xiàn)骨髓細胞外含鐵血黃素消失，幼紅細胞內含鐵顆粒減少或消失。粒細胞系統(tǒng)和巨核細胞系統(tǒng)多正常。（3）鐵代謝：血清鐵常低于8.95μmol/L；血清總鐵結合力可大于64.44μmol/L。血清鐵蛋白測定為直接準確反映體內貯存鐵多少較敏感的指標,可準確反映體內貯存鐵情況，低于12μg/L，可作為缺鐵的重要依據(jù)。（4）其他檢查：大便常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、內鏡檢查等，有利于尋找病因。低于機體需要量與體內鐵不足有關

營養(yǎng)失調與貧血致組織缺氧有關活動無耐力【護理診斷】鐵劑治療的不良反應

潛在并發(fā)癥護理措施除按貧血一般護理外，還應做好以下護理：1、休息與環(huán)境休息可減少氧的消耗。根據(jù)貧血程度、發(fā)生速度及既往身體狀況。中重度貧血的病人應臥床休息，以減輕心臟負荷。2、飲食護理：均衡飲食,定時定量,細嚼慢咽,少量多餐;多吃含鐵豐富且吸收率高的食物,搭配富含維生素C的蔬菜和水果,避免同服牛奶、濃茶、咖啡和刺激性食物。3、病情觀察：觀察原發(fā)病及貧血癥狀和體征、生命體征變化；監(jiān)測心臟功能,了解紅細胞計數(shù)和血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細胞；鐵代謝的指標變化。4、用藥護理（1）口服鐵劑護理:口服鐵劑易引起胃腸道反應，如惡心、嘔吐等，故應從小劑量開始并在飯后服用，以減輕對胃腸道的刺激。避免與谷類、牛奶、咖啡等同服，以免影響鐵劑的吸收。應避免同時服用抗酸藥及H2受體拮抗劑等，這些藥物均可抑制鐵的吸收。魚、肉類、維C

可增加鐵的吸收?？诜后w鐵劑時用吸管,將藥液吸至舌根部咽下，再喝溫開水并漱口，避免損傷牙釉質。服鐵劑期間,糞便顏色會變黑,這是由于鐵與硫化氫作用生成黑色的硫化鐵所致，應做好解釋工作。治療有效于用藥一周左右網(wǎng)織紅細胞（有效指標）上升;兩周血紅蛋白升高，8至10周恢復正常.為補足體內貯存鐵,在血紅蛋白恢復正常后仍需服鐵劑4～6個月，待鐵蛋白正常后停藥。

（2）注射鐵劑護理：注射鐵劑會產(chǎn)生注射局部腫痛、硬結、皮膚發(fā)黑、過敏等不良反應。采取以下措施可減少不良反應：采取深部肌內注射法，不在皮膚暴露部位注射,常更換注射部位，以促進吸收，避免形成硬結。抽取藥液后更換針頭，避免附著在針頭的鐵劑使組織著色。采用“Z”形注射法或留空氣注射法，以免藥液溢出使皮膚著色。注射鐵劑會產(chǎn)生面部潮紅、蕁麻疹、頭痛、肌肉關節(jié)痛、低血壓及過敏性休克等反應。

注射時應準備腎上腺素，注射后10分鐘至6小時之內注意觀察局部和全身反應。

（3）鐵中毒的預防及護理：急性鐵中毒的主要表現(xiàn)：頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化道出血等，嚴重時可致休克、昏迷、驚厥甚至死亡。慢性鐵中毒以中老年男性較多，體內鐵量超過正常10～20倍就可能出現(xiàn)慢性中毒癥狀。可表現(xiàn)為肝硬化、骨質疏松、皮膚呈綜黑色等。①告誡病人嚴格按醫(yī)囑服藥，避免長時間或大劑量服用，防止兒童誤服。②應用過程中監(jiān)測鐵總量，防食物中攝鐵過多。5、對癥護理通過輸血等措施緩解病人頭暈、心慌癥狀；臥床休息、防止感染。健康教育1.預防缺鐵性貧血：在易患人群中開展預防缺鐵性貧血的衛(wèi)生知識教育，合理搭配膳食，妊娠期、哺乳期婦女除多食用含