醫(yī)院委托協(xié)議書前言本文檔為“醫(yī)院委托協(xié)議書”，是由醫(yī)院與外部服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議書，旨在明確雙方在協(xié)作中的責(zé)任、義務(wù)和權(quán)利，并規(guī)定協(xié)作的具體內(nèi)容和方式，以達(dá)到共同愿望的目的。委托方信息委托方名稱：XX醫(yī)院地址：XXX省XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號(hào)聯(lián)系方式：XXX-XXXXXXX受托方信息受托方名稱：XX服務(wù)機(jī)構(gòu)地址：XXX省XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號(hào)聯(lián)系方式：XXX-XXXXXXX委托事項(xiàng)根據(jù)委托方的要求，受托方將對(duì)委托方提供的患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，并提供相應(yīng)的康復(fù)方案。受托方將對(duì)委托方提供的患者進(jìn)行每周兩次的康復(fù)治療，同時(shí)提供必要的藥物和器械。受托方將及時(shí)記錄患者的病歷、康復(fù)資料等信息，并且保證該信息的安全性，不得泄露、篡改或者其他任何形式的損害。委托期限本次委托自協(xié)議書簽訂之日起，至患者的康復(fù)工作結(jié)束止。委托費(fèi)用委托方應(yīng)按時(shí)為受托方支付康復(fù)費(fèi)用，包括康復(fù)治療費(fèi)用、藥品費(fèi)用等，具體標(biāo)準(zhǔn)和支付方式見(jiàn)雙方協(xié)商確定的康復(fù)方案。如因委托方原因?qū)е驴祻?fù)無(wú)法繼續(xù)，由委托方承擔(dān)應(yīng)支付受托方的違約責(zé)任金。協(xié)議變更雙方在協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)與對(duì)方協(xié)商解決。如需變更本協(xié)議的任何條款，應(yīng)書面協(xié)商確定，并由協(xié)議簽訂雙方確認(rèn)后生效。協(xié)議解除雙方協(xié)商一致，可以提前終止協(xié)議。受托方未履行協(xié)議約定，經(jīng)多次要求仍不改正的，委托方有權(quán)單方面終止協(xié)議。委托方未按約定支付費(fèi)用，經(jīng)多次催告仍未履行的，受托方有權(quán)單方面終止協(xié)議。法律適用本協(xié)議應(yīng)適用并解釋依據(jù)XXX省/XX市XXX條例。若本協(xié)議產(chǎn)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，如協(xié)商無(wú)效，應(yīng)向XXX仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。附則本協(xié)議一式兩份，各方各執(zhí)一份。本協(xié)議于簽字蓋章后生效。委托方（蓋章）：XXX醫(yī)院法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽字）：日期：________年____月____日受托方（蓋章）：XXX